Lumajang, 8 September 2022

Kepada
Yth.Kepala Dinas Sosial, Pemberdayaan
Perempuan dan Perlindungan Anak
Kabupaten Lumajang
Di
LUMAJANG
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama KIKI INDRIANI NIK 3508156107940002
Jabatan Staff Masa Kerja 5 Tahun 7 bulan
Satuan Kerja Dinas Sosial P3A

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Dikarenakan melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 (minggu) Mulai tanggal 9/9/2022 s/d 22/9/2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-1 - 4. CUTI MELAHIRKAN √
N-2 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N - 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp. 0819-3865-8209
Dsn. Biting I RT. 001 RW. 009 Ds. Kutorenon Kec. Sukodono Hormat saya,
Lumajang

KIKI INDRIANI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
Kepala Bidang
Perlindungan Anak dan Pelayanan
Rehabilitasi Sosial

SUHARIYANTO, SH. MM.

NIP. 19650319 199003 007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YENG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
KEPALA DINAS SOSIAL P3A

Dra. DEWI SUSIYANTI

NIP. 19640617 199603 2 002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun berjalan
N - 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N - 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya