CEKLIST PERSYARATAN BANGUNAN

UPTD PUSKESMAS LESUNG BATU

BULAN JANUARI TAHUN 2023

PUSKESMAS
NO PERSYARAATAN BANGUNAN PUSKESMAS LESUNG
BATU
YA TIDAK
A 1. Tata Ruang Bangunan
a. Apakah rancangan tata ruang/ bangunan √
memperhatikan fungsi sebagai fasilitas
pelayanan kesehatan
b. Apakah bangunan diselenggarakan sesuai dengan
√
peruntukan lokasi yang diatur dalam RTRW
Kabupaten dan tata bangunan dan lingkungan
yang bersangkutan
c. Apakah tata ruang Puskesmas mengikuti √
Peraturan Tata Ruang Daerah
2. Desain
a. Apakah tata letak ruang pelayanan pada bangunan √
Puskesmas harus diatur dengan memperhatikan
zona puskesmas sebagai fasilitas pelayanan
kesehatan √
b. Apakah Tata letak ruangan diatur dan
dikelompokan dengan memperhatikan zona √
infeksius dan non infeksius √
c. Apakah zona berdasar privasi kegiatan
d. Apakah zona berdasrkan pelayanan √
e. Apakah pencahayaan dan penghawaan yang nyaman √
dan aman untuk semua bagian bangunan
f. Apakah disediakan fasilitas pendingin untuk
penyimpanan obat- obatan khusus dan vaksin
dengan suplai listrik yang tidak boleh terputus √
g. Apakah lebar koridor 2, 40 m dengan tinggi
langit- langit minimal 2, 80 m, koridor lurus
3. Ruang √
a. Puskesmas Non Rawat Inap √
1) Apakah ada ruang administrasi kantor √
2) Apakah ada ruang Kepala Puskesmas √
3) Apakah ada ruang rapat/ Aula √
4) Apakah ada ruang pendaftaran dan rekam medik √
5) Apakah ada ruang tunggu √
6) Apakah ada ruang pemeriksaan umum √
7) Apakah ada ruang tindakan dan UGD √
8) Apakah ada ruang KIA,KB, dan Imunisasi √
9) Apakah ada ruang kesehatan gigi dan mulut √
10) Apakah ada ruangan ASI √
11) Apakah ada ruang promosi kesehatan √
12) Apakah ada ruang farmasi √
13) Apakah ada ruang persalinan √
14) Apakah ada ruang rawat pasca persalinan √
15) Apakah ada laboratorium √
16) Apakah ada ruang sterilisasi √
17) Apakah ada ruang penyelenggaraan makanan √
18) Apakah ada kamar mandi/WC pasien (laki- √
laki dan perempuan terpisah) √
19) Apakah ada kamar mandi /WC untuk persalinan √
20) Apakah ada kamar mandi /WC petugas
 21) Apakah ada gudang umum √
22) Apakah ada rumah dinas tenaga kesehatan √
23) Apakah ada parkir kendaraan roda 2 dan 4 √
serta untuk garasi untuk ambulans √
b. Puskesmas Pembantu
1) Apakah ada ruang pendaftaran dan administrasi √
2) Apakah ada ruang tunggu √
3) Apakah ada ruang pemeriksaan umum √
4) Apakah ada ruang KIA dan KB -
5) Apakah ada kamar mandi/ WC petugas & pasien √
6) Apakah ada rumah dinas tenaga kesehatan √
7) Apakah ada tempat parkir √
4. Persyaratan Komponen Bangunan dan material
a. Atap
1) Apakah atap kuat terhadap kemungkinan √
bencana(angin puting beliung, gempa, dan
lain- lain),tidak bocor, tahan lama dan tidak
menjadi tempat perindukan vektor.
2) Apakah Material atap tidak korosif, tidak
mudah terbakar √
b. Langit- langit
1) Apakah langit- langit kuat,berwarna terang, dan √
mudah dibersihkan, tanpa profil dan terlihat
tanpa sambungan
2) Apakah langit- langit dari lantai ada 2,8 m √
c. Dinding
1) Apakah material dinding keras, rata, tidak √
berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air,
mudah dibersihkan, dam tiadk ada sambungan
agar mudah dibersihkan
2) Apakah dinding kamar mandi/ WC kedap √
air, dilapisi keramik setinggi 150 cm
3) Apakah dinding laboratorium tahan bahan
√
kimia, mudah dibersihkan, tidak berpori
d. Lantai
Apakah material lantai kuat, kedap air, permukaan √
rata, tidak licin, warna terang, mudah dibersihkan,
dan dengan sambungan seminimal mungkin
e. Pintu dan Jendela
1) Apakah bukan pintu utama dan ruang gawat √
darurat120 cm atau dapat dilalui brankar,dan
pintu- pintu yang buka akses brankar
memiliki lebar 90 cm
2) Apakah pintu KM/WC memiliki pintu √
khusus,terbuka keluar dan lebar daun pintu 90
cm
√
3) Apakah material pintu KM/WC kedap air
f. Kamar Mandi/ WC
1) Apakah memiliki ruang gerak yang cukup √
untuk masuk dan keluar oleh pengguna
2) Apakah lantai terbuat dari bahan yang tidak √
licin dan air buangan tidak tergenang
3) Apakah pintu harus mudah dibuka dan √
mudah ditutup
4) Apakah kunci- kunci dipilih sedemikian
sehingga bisa dibuka dari luar jika terjadi √
kondisi darurat
5) Apakah pemilihan tipe kloset disesuaikan
 dengan kebutuhan √
6) Apakah menyediakan kamar mandi/ WC
umum untuk penyandang disabilitas √
g. Aksesibilitas Penyandang Disabilitas dan Lansia
1) Umum
Apakah bangunan menyediakan fasilitas dan
aksesabilitas untuk menjamin terwujudnya √
kemudahan, keamanan, dan kenyamanan.
2) Persyaratan teknis
a) Apakah fasilitas dan aksesibilitas meliputi √
KM/WC, tempat parkir, telepon umum
jalur pemandu, rambu dan marka, tangga,
pintu, ram
b) Apakah penyediaan fasilitas aksesibilitas
disesuaikan dengan fungsi, luas, dan √
ketinggian bangunan Puskesmas
B Struktur Bangunan
1. Apakah Struktur bangunan Puskesmas direncanakan
kuat/ kokoh dan stabil dalam menahan beban muatan √
tetap maupun beban muatan sementara yang timbul,
antara lain beban gempa dan beban angin, dan
memenuhi aspek pelayanan selama umur layanan
yang direncanakan dengan mempertimbangkan fungsi
bangunan
2. Apakah ketentuan mengenai pembebanan, ketahanan
terhadap gempa dan atau angin dan perhitungan √
strukturnya mengikuti pedoman dan standar teknis
yang berlaku

C Persyaratan Prasarana Puskesmas

1. Sistem Penghawaan
a. Apakah jumlah ventilasi sesuai dengan kebutuhan √
b. Apakah ventilasi alami melebihi 15% dari luas √
lantai ruangan
c. Apakah besarnya pertukaran udara yang √
disarankan untuk berbagai fungsi ruangan di
bangunan Puskesmas 12x pertukaran udara per
jam dan untuk kamar mandi/ WC 10x pertukaran
udara per jam
 d. Apakah penghawaan dalam ruang sudah
memperhatikan 3 elemen dasar yaitu: 1. Jumlah √
udara luar berkualitas baik yang masuk dalam
ruang pada waktu tertentu, 2. Arah umum aliran
udara dalam gedung yang seharusnya dari area
bersih ke area terkontaminasi serta distribusi udara
luar ke setiap bagian ruangan ,3. Setiap ruang
diupayakan proses udara didalam ruangan bergerak
dan terjadi pertukaran antara udara di dalam
ruangan bergerak dan terjadi pertukaran antara
uadara di dalam ruang dengan udara dari luar.
e. Apakah pemilihan ventilasi alami, mekanik, atau
campuran memperhatikan kondisi lokal, seperti √
struktur bangunan, cuaca, biaya dan kualitas
udara luar
2. Sistem Pencahayaan
a. Apakah bangunan Puskesmas harus mempunyai √
pencahayaan alami dan atau pencahayaan buatan
b. Apakah pencahayaan terdistribusikan rata dalam √
ruangan
c. Apakah Lampu- lampu yang digunakan hemat energi √
3. Sistem Sanitasi
a. Sistem Air Bersih
1) Apakah Sistem air bersih direncanakandan √
dipasang dengan mempertimbangkan sumber air
bersih dan sistem pengaliranya
2) Apakah sumber air bersih diperoleh langsung dari √
sumber air berlangganan,dan atausumber air
dengan baku mutu yang memenuhi standar yang
berlaku
b. Sistem penyaluran air kotor dan atau limbah
1) Apakah tersedia pengolahan air limbah yang √
memenuhi persyaratan kesehatan
2) Apakah saluran air limbah kedap air ,bersih dari -
ampah dan dilengkapi penutup dengan bak
kontrol
c. Sistem pembuangan limbah infeksius dan non
infeksius √
1) Apakah sistem pembuangan limbah infeksius dan
non infeksius direncanakan dan di pasang dengan
mempertimbangan fasilitas pewadahan, TPS dan
pengolahanya
2) Apakah pertimbangan fasilitas tempat √
pembuangan sampah( TPS) yang terpisah
infeksius dan non infeksius
4. Sistem Kelistrikan
a. Umum
1) Apakah sistem kelistrikan dan penempatanya
mudah dioperasikan, diamati, dipelihara, tidak √
membahayakan, tidak mengganggu lingkungan,
bagian bangunan dan instalasi lain
 2) Apakah perancangan dan pelaksanaanya √
memenuhi SNI 0225-2011, TENTANG
Persyaratan Umum Instalasi Listrik( PUIL 2011)
atau edisi terbaru
b. Sumber Daya Listrik
1) Apakah Sumber daya listrik yang dibutuhkan
terdiri dari :
a) Apakah sumber daya listrik normal dengan √
daya paling rendah 2200 VA
b) Apakah sumber daya listrik darurat 75% dari
√
sumber daya listrik normal
2) Apakah sumber daya listrik normal diperoleh dari :
a) Apakah berlangganan (PLN) √
b) Apakah sumber daya listrik darurat diperoleh √
dari genset
5. Sistem Distribusi
Apakah sistem distribusi menggunakan panel- panel √
listrik, instalasi pengkabelan, instalasi kontak- kontak
dan sakelar
D Sistem Komunikasi
Apakah alat komunikasi yang digunakan dalam upaya -
mendukung pelayanan di puskesmas berupa telepon
kabel, seluler, ITM
E Sistem Gas Medik √
Apakah sistem penggunaan Gas Medik Oksigen dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
F Sistem Proteksi Petir √
Apakah bangunan puskesmas sudah menggunakan sistem
proteksi petir
G Sistem Proteksi Kebakaran √
Apakah puskesmas menyiapkan alat pemadam kebakaran
untuk memproteksi kemungkinan terjadinya kebakaran

H Sistem Kebisingan √
Apakah bangunan Puskesmas menggunakan pengendalian
kebisingan
I Sistem Transportaasi Vertikal dalam Puskesmas √
Apakah dalam puskesmas terdapat tangga
Apakah dalam puskesmas terdapat ram