Perihal : Permohonan Bantuan Kepada

Beasiswa Gerbang Cerdas Mahulu Yth, Bupati Kabupaten Mahakam Ulu

Program Beasiswa Umum (Stimulan) Cq. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayan
Di -
Fot
Ujoh Bilang
o
2x3

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kategori Beasiswa : O Tugas Akhir

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
No. KTP/NIK : ………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………
No Kartu Keluarga : ………………………………………………………………………………
Alamat Sesuai KTP : ………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………
Desa/kampung : ………………………………………………………………………………
No. Handphone/WA : ………………………………………………………………………………
Asal Perguruan Tinggi : ………………………………………………………………………………
E-mail Mahasiswa : ………………………………………………………………………………

Program/Jurusan : ………………………………………………………………………………
Jenjang Pendidikan
: O D3 O D4 O S1 O S2 O S3
(Conteng salah Satu)

Semester : ………………………………………………………………………………
NIM : ………………………………………………………………………………
IPK (Traskip Nilai) : ………………………………………………………………………………
Nama Pemilik Rekening : ………………………………………………………………………………
Nama Bank : BPD Kaltim No Rekening : ……………………........
Nama Bapak : ……………………… Nama Ibu : ………………………….
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………………………………
No HP orang Tua : ………………………………………………………………………………

Dengan ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Gerbang Cerdas Mahulu Mahasiswa/i
Kabupaten Mahakam Ulu Tahun Anggaran 2023 dengan melampirkan beberapa persyaratan yaitu:
1) Photo terbaru 2x3 tempel pada formulir (1 lembar )
2) Foto KTP dengan alamat wilayah Kabupaten Mahakam Ulu (1 lembar )
3) Foto KK dengan alamat wilayah Kabupaten Mahakam Ulu (1 lembar )
4) Surat Keterangan Domisili dari Kantor Petinggi (Asli)
5) Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) (1 lembar )
6) Surat Keterangan Aktif Kuliah ( 1 Lembar)
7) Surat Keterangan Terakreditasi Universitas bagi Perguruan Tinggi dari Badan Kreditasi
Nasional dan bagi perguruan tinggi luar negeri yang diakui oleh badan atau lembaga setempat
atau sertifikat ter akreditasi ( 1 Lembar )
8) Surat Hasil Studi yang tertera IPK (Index Prestasi Kumulatif) yang terbit di mulai dari
tertanggal 1 Januari 2023 s/d sekarang. berupa surat fisik yang dikeluarkan dari Perguruan
Tinggi dan atau Berkas dapat berupa scan/screenshot dari portal website perguruan tinggi ( 1
Lember )
9) Foto Copy Buku Rekening atas nama pemohon (Bank Kaltim/BPD) sebanyak 1 lembar
10) Mengisi Surat Pernyataan tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan dari
sumber lain (contoh terlampir).
11) Surat Pernyataan Kebenaran/Keabsahan Data (contoh terlampir)

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

Mempertimbangkannya
…………………………….2023

materai

Nama dan Tanda Tangan