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INFECTIONS GÉNITALES
BASSES LA
Mythes et malentendus PHYSIO
Le mythe du vagin

LES PERTES NORMALES LE LACTOBACILLE

• 1-4 mL/24h Cellules vaginales
• ↗ en milieu de cycle • Sous l'action de l'estradiol

• ± malodorantes
• ± symptomes irritatifs (prurit...) Glycogène
• Pathogènes ± trouvés chez des patientes asymptomatiques...
• Gardnerella peut faire partie de la flore vaginale normale
Lactobacilles

H2O2
+
Acide lactique

1
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VAGIN ET GROSSESSE LE VAGIN N’EST PAS STATIQUE

• Variations de la flore fonction du cycle menstruel, de la composition
bactérienne initiale et de l’activité sexuelle.
• Sur une journée donnée 25% à 30 % des patientes ont une vaginose
bactérienne [1].
Acidification
Favorable
Baisse de du vagin
aux
l'immunité • Augmentation
de l'estradiol
mycoses

[1] Aguin TJ. Curr Infect Dis Rep 2015.

[1] Gajer P et col. Sci Transl Med 2012

LA FRÉQUENCE
• Difficile à évaluer car : FRÉQUENCE EN % [1]

EVALUATION D’UNE PLAINTE

60

asymptomatiques +++,
autodiagnostics, autoprescriptions
VAGINALE
50

inadéquates...
• 5-15 % des symptomatologies 40

gynécologiques “générales”
• Jusqu’à 65 % des symptomatologies 30

d’IST
• ++ Chez les afro-américains [2]
20

• ++ Chez la femme jeune en âge de 10

procréer
0
Va gin os e Mycos e Tri cho mo nas Aé ro bie ?

1. Anderson MR. JAMA 2004. – 2. NP2. Koumans EH. Sex Transm Dis 2007.

2

MORBIDITÉ
• ++ si récurrent : irritations chroniques, excoriations, cicatrices
• ± altération de la fonction sexuelle
• Peut favoriser la transmission d’IST dont HIV
• Peut générer un retentissement émotionnel ou psychosocial [1].
[1] Aballéa S. Health Qual Life Outcomes 2013.
L’ENTRETIEN
Leucorrhée, et alors...
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MORBIDITÉ
• Vaginose bactérienne (VB) peut se compliquer
• d’une endométrite (risque x 2 en post-op),
• d’une infection génitale haute,
• d’infection de cicatrices après chirurgie pelvienne.
• Mais pas d’infection génitale haute spontanée [1]
• VB et Trichomonas augmentent le risque pendant la grossesse de
• Rupture précoce des membranes (RPM)
• Menaces d’accouchement prématuré (MAP)
• Accouchements prématurés
1. NP2 - Ness RB. Obstet Gynecol 2004.
LE MYTHE : IL SERT À QUELQUE
CHOSE
• La description des leucorrhée n’apporte rien de spécial (Matthew 2004) sauf
• Un aspect caillé plus en faveur d’une mycose
• Un aspect liquidien plus en faveur des autres causes...
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POUR S’ORIENTER… OU PAS DES PREUVES !

Mycose Vaginose Trichomonas Vaginite aérobie Symptôme Signification OR

Quantité Faible à Faible Abondant Normale Pas de prurit Mycose peu probable 0,18 à 0,79
abondant
Pas d’odeur ressentie par la Vaginose peu probable 0,07
patiente
Couleur Blanc Blanc ou gris Blanc, gris, jaune Blanc, gris, jaune,
vert, rouge vert
Signes inflammatoires à l’examen Mycose probable 2,1 à 8,4
Consistance Epais (caillé) Adhérent Normale Normale
Odeur de poisson à l’examen Vaginose probable 3,2
Odeur Normale Poisson, fromage Normal ou pourri Pourri
Pas d’odeur à l’examen Mycose probable 2,9

Anderson MR. JAMA 2004;291

SIGNES ASSOCIÉS A RECHERCHER PAR AILLEURS

• Trichomonas : 20-50 % asymptomatique... 20 % de dysurie, 25% de prurit, ± • Episodes similaires anciens et traitements
hémorragie post-coïtale (cervicite)
• ATCD d’IST et changement de partenaire
• VB : rares (douleurs vaginales, irritations vulvaires) • Moyen de contraception (préservatif, DIU), date des dernières règles
• Candida : • Toilette vulvaire, douche vaginale ?
• Prurit (70-90 %), dyspareunies • Antibiotiques de prise récente ?
• Association ++ avec vulvite (érythème, brûlures, brûlures mictionnelles, • ATCD médicaux, signes généraux...
dyspareunies)

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LE SEUL À SAUVER ? LE PH
• N’est pas valable si
• Rapport récent

L’EXAMEN CLINIQUE
• Douche vaginale
• Glaire cervicale
• Sang
Gros mytho ! • Eau ou gel sur le speculum...
• Trichomonas > 5,4
• Se = 92 % ; Sp = 51 %
• Vaginose > 5
• Se = 77 % ; Sp = 35 %
• Candidose : < 4,9
• Se = 71 %, Sp = 90 %
1. Hainer BL. Am Fam Physician 2011.

Noyau
Flagelles

LES AGENTS
RESPONSABLES Membrane
Les 3 types décrits représentent 90 % des infections... ondulante Axostyle

TRICHOMONAS, C'EST NAZE.

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TRICHOMONAS VAGINALIS TRICHOMONAS

3D
• Pathologie de la quarantenaire :
• > 11 % des plus de 40 ans [1]
• Pathologie peu symptomatique dans 70-85 % des cas.
• L’infection peut durer des années [2]
• Rapport penis-vagin [3]
• Augmente x 2-3 le risque de transmission du HIV [4]

[1] Meites E. Sex Transm Dis 2013. - [2] Gatski M. Clin Infect Dis 2010. - [3] Sena AC. Clin Infect Dis 2007
[4] McClelland RS. J Infect Dis 2007

PROTECTION PRIMAIRE PROTECTION PRIMAIRE PAR CIRCONCISION

PAR PRÉSERVATIF
• Diminution du risque de contamination [1] • Diminution du risque de contamination [1]

[1] Crosby RA. Sex Transm Infect 2012. [1] Gray RH. Am J Obstet Gynecol 2009.

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QUI DÉPISTER ? LE DIAGNOSTIC

• Les patientes HIV +
• Les patientes à risque d’IST consultant pour leucorrhée pathologique.
• Par Test d’Amplification des Acides Nucléiques (TAAN) [1] comme la PCR
• Vaginal : Se = 95,3-100 % et Sp = 95,2-100%
• Dépiste 3 à 5 fois plus que l’examen direct qui a une sensibilité très faible de
51 à 65 % [2]
• Culture : Se = 75-96 % et Sp = 100 %
• Auto-dépistage par test possible avec une sensibilité de 82-95 % et une
spécificité de 97-100 % [3]

[1] Schwebke JR. J Clin Microbiol 2011 - [2] Roth AM. Sex Transm Dis 2011. - [3] Huppert JS. Sex Transm Infect 2010.

EXAMEN DIRECT SUR LAME TRICHOMONAS VIVANT !

• Protozoaire fusiforme de 15 µm de long (comme un PNN)
• Mobilité labile, ondulatoire.

• Se = 50 – 70 % ; Sp = 100 % [1]

• Nombreuses cellules épithéliales et nombreux leucocytes.

• Leucocytes plus nombreux que les cellules épithéliales (Se = 13 %, Sp = 75 %)

1. Hainer BL. Am Fam Physician 2011.

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A L’EXAMEN LEUCORRHÉES
SPUMEUSES
• Vulve ± érythémateuse, oedémaciée, excoriations
• Leucorrhées homogènes de couleur variable
• Colpite ponctuée (2-5 %) ± hémorragies vaginales

COLPITE COLPITE PONCTUÉE

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CERVICITE PONCTUÉE
ULCÉRATIONS

DÉPISTER APRÈS
LE TRAITEMENT CDC 2015
TRAITEMENT
• Métronidazole 2 g en prise unique (pas recommandé en vaginal) • Dépistage à distance par TAAN [1].
• 84-98 % de guérison [1] • Taux de réinfection de 17 % dans les 3 mois [2]
• Ou Tinidazole 2 g en une prise unique
• 92-100 % de guérison [2] : équivalent ou supérieur [3]
• Meilleure biodisponibilité
• Plus grande ½ vie
• Moins d’effets gastro-intestinaux [4]
• /!\ A l’alcool (effet disulfirame) jusqu’à 24 h après métronidazole et 72 h
après le tinidazole.

[1] Spence MR. Obstet Gynecol 1997 - [2] Praserstawat PO. Sex Transm Dis 1992 - [3] Forna F. Cochrane Database Syst Rev 2003 - [4] Wood BA. Br J
Vener Dis 1975
[1] Van Der Pol B. J Infect Dis 2005 - [2] Peterman TA. Ann Intern Med 2006.

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TRICHOMONAS AU FROTTIS
• Peut être confondu avec des koïlocytes d’HPV...
• Peut mimer une dysplasie légère !

VAGINOSE BACTÉRIENNE

VAGINOSE BACTÉRIENNE
LE MICROBIOTE
• En cause : Gardnerella Vaginalis (coccobacille gram variable), Mobilincus • Patiente ayant une vaginose
sp., Mycoplasma Hominis, Peptostreptococcus sp, Atopobium vaginae, bactérienne symptomatique
Leptotrichia amnionii, BVAB1, 2 et 3 [1]. • Variations quotidiennes

[1] Fredericks DN. N Engl J Med 2005;353:1899-1911 1. Ravel J,. Microbiome 2013.

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LE BIOFILM PLUS QUE LA BACTÉRIE

A CHACUNE SON ?
MICROBIOTE • Si biopsies vaginales [1]
• Patientes A et B sont
asymptomatiques. • Un vagin sain ne présente pas de biofilm sur 54 des 56 patientes contrôle
• Patientes C à H ont des épisodes • On retrouve un biofilm sur 66 des 68 femmes symptomatiques (Amsel)
symptomatiques de vaginose
bactérienne. • Le biofilm est fabriqué par le Gardnerella
• Ce ne serait pas le Gardnerella isolé, mais le biofilm polymicrobien structuré
proliférant (StPM-GB) [1]

1. Ravel J,. Microbiome 2013. 1. Swidsinski A). Histol Histopathol 2014.

FACTEURS DE RISQUE FACTEURS PROTECTEURS

• Grossesse • Contraception oestroprogestative[1], port de préservatif [2] (↗ pH ?)
• Tabagisme [1] • Taux élevés d’estrogènes [3]
• Nombre de partenaires sexuels [1] • L’utilisation de coupe menstruelle [4]
• Mais ce n’est pas une IST [2]
• Hygiène : Douche vaginale uniquement [1]
• Pas la fréquence, le type de savon ou de sous-vêtement [3]...

1. NP2. Koumans EH. Sex Transm Dis 2007 - 2. Chavoustie SE. Int J Gynaecol Obstet 2017. – 3. Klebanoff MA,. [1] NP2. Koumans EH. Sex Transm Dis 2007 - [2] Bradshaw CS. Clin Infect Dis. 2013 - [3] Wilson JD. Int J STD AIDS
Sex Transm Dis 2010;37(2):94-9 2007 – [4] NP2. Phillips-Howard PA. BMJ Open 2016;6(11):e013229.

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CRITÈRES D’AMSEL
LEUCORRHÉES
• 3 éléments sur 4 suivants :
ÉPAISSES
• Leucorrhées homogènes, blanches adhérentes
• pH vaginal > 4,5
• Sniff test positif
• Clue cells à l’examen sur lame
• Sensibilité = 69 %, spécificité = 93 % [1]

1. Hainer BL. Am Fam Physician 2011.

EN COLORATION (FROTTIS)
CLUE CELLS

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EXAMEN DIRECT SUR LAME

EN DIRECT
• 60 % de sensibilité, 98 % de spécificité
• Clue cells : cellules épithéliales recouvertes de bactéries
• Flore vaginale pauvre : Se = 90 %, Sp = 68 %.
• Bacilles avec une mobilité en “tire-bouchon” : Se = 65 %, Sp = 100 %
• Pas de leucocytes

TOUT SEUL

LE SNIFF-
TEST
Se = 67 %
Sp = 93 % (vaginose) et 65
% (Trichomonas)

1. Hainer BL, Gibson MV.. Am Fam Physician 2011.

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SCORE DE NUGENT :
POURQUOI L’ODEUR LE « GOLD « STANDARD » [1]
• Relargage d’amines aux doux noms de : Gardnerella &
Score Lactobaciles Mobilincus
• Putrescine Bacteroïdes
• Cadaverine 0 ++++ 0 0
• Histamine 1 +++ + +/++
• Trimethylamine 2 ++ ++ +++/++++
3 + +++
4 0 ++++

Groupe 1 0-3 Flore normale

Groupe 2 4-6 Flore intermédiaire
Groupe 3 7-10 Vaginose
Tam MT. Infect Dis Obstet Gynecol 1998

NUGENT ET SYMPTÔMES…
LES BACTÉRIES
• 29 % des patientes peuvent avoir un Nugent +
VISIBLES
• b : Bacteroïdes
• Mais seulement 15,7 % des femmes prélevées avaient des symptômes [1]
• c : mobilincus
• Il n’existe pas de critère parfait mais [2] • g : Gardnerella
• Le diagnostic doit se faire en consultation, pas par téléphone, • p : Peptostreptoco.
• Le diagnostic se fait sur un faisceau d’argument (clinique, pH, Nugent…)
• Les femmes doivent reconnaître les symptômes.

1. Koumans EH. Sex Transm Dis 2007. – 2. Chavoustie SE. Int J Gynaecol Obstet 2017.

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CRITÈRES D’HAY/ISON
GRADE I
• Equivalent du Nugent (coloration Gram) + mesure du pH.
• Grade I : flore normale
• Grade II : flore intermédiaire (↘ lactobacilles, présence d’autres morphotypes)
• Grade III : flore anormale (lactobacilles absents ou rares, nombre accru d’autres
morphotypes)
• VB si Grade III ou Grade II + pH > 4,5

GRADE III – CLUE

GRADE II CELLS

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MESURES POUVANT ÊTRE

LE TRAITEMENT
EFFICACES
• Tinidazole-Fasigyne° de préférence [1] : • Produits d'hygiène intime à base de polysaccharides ?
• 2 g par jour pendant 3 jours [2] • Produits d'hygiène intime à base d'acide lactique (↘ pH du vagin) ?
• Métronidazole-Flagyl° • Application intravaginale de yaourt ?
• Protocole CDC : 500 mg x 2 pendant 7 jours [2]
• /!\ Alcool (effet disulfirame)

• Clindamycine-Dalacine°
• 300 mg x 2/jour pendant 7 jours [2]

• Traitement du partenaire inutile [3]

• Pas de changement des récidives.
[1] Thulkar J. 2012 - [2] Workowski KA. MMWR 2010. – 3. Workowski K. MMWR Recomm Rep 2015.

MESURES NON EFFICACES ET APRÈS...

• Application intravaginale d'huile essentielle d'arbre à thé • 60 - 70 % de succès seulement à 4 semaines quelque soit le protocole.
• Les antiseptiques (Verstraelen H. BMC Infect Dis. 2012). • 70 % de récidive à long terme... (Larson 2005)
• Les probiotiques (Bradshaw CS. PLoS One 2012).
• Probiotiques (Senok AC. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD006289.)

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MESURE PRÉVENTIVES LES RÉCURRENCES

• Eviter les douches vaginales. • > 3 / an
• Utiliser un préservatif (pH sperme) [1] • Probablement lié à une combinaison de facteurs [1]
• La contraception oestroprogestative [2] • Défaut d’adhésion au traitement
• Influence hormonale
• Arrêter de fumer [3]
• Formation du biofilm
• Le lactobacillus rhamnosus BMX 54 [4] • Capacité du lactobacille à recoloniser le vagin
• Facteurs comportementaux (sexualité, douche vaginale)

[1] Bradshaw CS. Clin Infect Dis. 2013 [2] Vodstrcil LA. PLoS One 2013. [3] Brotman RM. BMC Infect Dis 2014. – [4] NP3 - Recine
N,. Arch Gynecol Obstet 2016. 1. Chavoustie SE. Int J Gynaecol Obstet 2017.

ET LA
TRAITEMENT DES RÉCURRENCES
GROSSESSE ?
• Traitements proposés • 7,1 % des patientes [1].
• Ovule de Flagyl 2/sem pendant 4 à 6 mois [1] • FdR : âge jeune, tabac, faible niveau scolaire.
• Imidazolé oral 5 à 7 jours : 400 mg deux fois par jour • Traitement inefficace en population générale
• Métronidazole pendant 7 jours [2]. [1].
• Acide borique intravaginal possible. • Sur les patientes aux ATCD de prématurité
• Mais c’est le comportement (sexuel) qui est le facteur de risque [2] : • Pas de preuve suffisante pour recommander
• Le port de préservatif diminue donc le risque (pH ?) [2] un dépistage et un traitement [2].
• Peut-être un intérêt au traitement par
clindamycine mais nécessite des preuves
complémentaires [3].

[1] Desseauve D. Eur J Obstet Gynecol 2012 – [2] Brocklehurst P. Cochrane Database Syst Rev 2013. –
[1] Workowski KA. MMWR 2010. [2] Bradshaw CS. Clin Infect Dis. 2013 [3] 1. Haahr T. Acta Obstet Gynecol Scand 2016.

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VAGINOSE BACTÉRIENNE AU
FROTTIS
• Peut créer inflammation et ASCUS...
• Pourrait être lié avec des CIN

LA MYCOSE

CANDIDOSES FACTEURS DE RISQUE [1]

• C. albicans : l’essentiel en aigu, 85-95 % si récidivant [1] • Liés à la patiente :
• Commensal chez 50 % des patientes • HIV, immunodéficience, antibiothérapie chronique, stéroïdes, traitement
hormonal de la ménopause, diabète non contrôlé.
• Cause de vaginite fréquente
• Génétiques :
• C. glabrata : 2e en fréquence
• Non sécréteurs, noirs, familiaux.
• Patientes plus âgées, diabétiques [2]

• Ne donne des symptômes que chez moins de 30 % des femmes colonisées [3]

• Autres : C. parapsilosis, C. krusei, C. Lusitaniae...

[1] Ikit M. Crit Rev Microbiiol 2011 - [2] Sobel JD. Lancet 2007. - [3] Kennedy MA. Curr Infect Dis Rep 2010 [1] Sobel JD. Am J Obstet Gynecol 2015

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FACTEURS DE RISQUE [1] LE CHAMPIGNON

• Comportementaux :
EN 3D...
• Contraception orale, éponges vaginales, fréquence des rapports, rapport oro-
génitaux.

• Collants, Protèges-slips (si mycose à répétition seulement) [2]

• Autres :
• Dermatose vulvaire, antécédent de vaginose bactérienne, colonisation par
candida non albicans

[1] Sobel JD. Am J Obstet Gynecol 2015 - [2] Pontes AC. Int J Gynaecol Obstet 2014.

CLINIQUE LEUCORRHÉES
• Erythème et oedème des lèvres avec des lésions satellites (papulo-pustules)
TYPIQUES
• Erythème vaginal
• Leucorrhées épaisses, adhérentes, caillebottées.
• Col d’aspect normal

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ERYTHÈME,
VERNISSÉ ET
LEUCORRHÉES FISSURES

DIRECT SUR LAME FILAMENTS AU

• Sensibilité faible insuffisante en pratique clinique [1]
DIRECT
• Filaments mycéliens
• En milieu salin (Se = 65 %, Sp = 75 %)
• Avec du bleu de méthylène (Se = 64 %, Sp = 83 %)

• Avec une coloration de Gram (Se = 65 %, Sp = 100 %)

• Avec de la potasse à 5 % (Se = 38-61 %, Sp = 77-94 %)

[1] Sobel JD. Am J Obstet Gynecol 2015.

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CANDIDA LES NON ALBICANS

• Ovules d’azolé multiples en prise unique le soir ou en journée (Barnhart 2005)
• Traitement 7 jours si grossesse (Cochrane)
• Traitement de la vulvite par de la crème pendant 7 à 14 jours
• ± Acide borique si résistant : 600 mg dans une capsule taille 0 intravaginal
pendant 10 à 14 jours (sauf grossesse).
• De plus en plus fréquents
• automédication ?
• Classique (long évite les résistances)
• Fluconazole (Orofluco, Triflucan) 150 mg / sem 4 sem
• Traitement possible par ovules d’amphotericine B (Phillips 2005)
• 50 mg d’ampho B dans 2 g de polyethylene glycol

PATHOGENÈSE DES MYCOSES À

RÉCURRENCES : ≥ 4 / AN [1]
RÉPÉTITION
• 6-9 % des femmes [2]
• Dure 1 à 2 ans en moyenne (jusqu’à plusieurs dizaines d’années).
• /!\ au diagnostic
• Porteuses ou infectées ?
• Symptomatologie ou documentée ?
• Pathologie dermatologique prurigineuse autre (lichenification…)
• /!\ à l’hygiène excessive, au diabète, à l’immunodépression (HIV)

[1] Sobel JD. Lancet 2007. - [2] Foxman B. J Low Genit Tract Dis 2013. [1] Sobel JD. Am J Obstet Gynecol 2016.

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RECHUTES LES NON ALBICANS RÉCIDIVANTS

• Traitement par Candida Traitement
• 150 mg Fluconazole/72h 3 fois puis 150 mg sem 6 mois [1] C. Tropicalis Fluconazole, Itraconazole
C. Parapsilosis Fluconazole, Itraconazole
1 5e p OR épiso des 95e p
C. Glabrata Nystatine
1 C. Krusei Itraconazole
Molécule Posologie
0
Fluconazole 150 mg/72 h 3 fois puis
150 mg/sem pdt 6 mois
0 Itraconazole 200 mgx2/j pdt 3 j puis
100-200 mg/j pdt 6 mois
0 Nystatine (Polygynax) 100 000 UI pdt 14 j.
Immédia t 3 mois après 6 mois après
± Cure d’entretien
[1] Sobel JD. Am J Obstet Gynecol 2015.

LES CONSEILS DE GRAND-MÈRE CAUSES SPÉCIFIQUES

• Preuves faibles : diminuer l’apport sucré et arrêter les oestroprogestatifs pour • Lactobacilles inefficaces dans le traitement des mycoses post ATB (Pirotta
un autre type de contraception [1] 2004)
• Pas de preuve :
• Le port de vêtement serrés ou en synthétique n’est pas démontré [2].
• Les sous-vêtements «respirants» ne changent rien à la flore vaginale [3].
• Si facteur de risque
• Dépister HIV et diabète

[1] Sobel JD. Am J Obstet Gynecol 2015 - [2] Foxman B Am J Public Health 1990 - [3] Giraldo PC Int J Gynecol
Obstet 2011

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MYCOSE AU FROTTIS
• Si asymptomatique : pas de traitement (commensal)

LA VAGINITE
AÉROBIE
Le petit dernier des infections génitales basses

C’EST QUOI ? MOTIF DE CONSULTATION [1]

• Une prolifération de bactéries aérobies au détriment du lactobacille • Principales plaintes :
produisant la peroxydase [1] • Leucorrhées augmentées
• Streptocoque B, S. Aureus, E. Coli, Entérocoques • Dyspareunies
• 3 à 5 fois plus nombreux que dans une flore normale • Prurit vulvaire ou vaginal intermittent
• Inflammation de la muqueuse vaginale • Sensations de brûlures
• Peut être lié à un défaut de modulation immunitaire de la muqueuse [2], un
manque d’œstrogène, le lichen plan ou un déficit en vitamine D [1]

1. Han C. Arch Gynecol Obstet 2015. - 2. Donders GGG. BJOG 2002. 1. Donders GGG. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007.

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A L’EXAMEN [1] CRITÈRES DE TEMPERA [1]

• Leucorrhées typiques : homogènes, purulentes, jaunes ou jaunes-vertes, non 1. Leucorrhées anormales jaunâtres
spumeuses, avec une mauvaise odeur évoquant le pourri (pas le poisson)
2. pH élevé (> 5)
• Test à la potasse négatif
3. Mauvaise odeur (mais test à la potasse négatif)
• Muqueuses rouges, inflammatoires, quelques points de saignements dans les 4. Leucocytes très nombreux, et flore vaginale de grade 2 ou 3.
formes sévères, cervicite ± ulcérée

1. Donders GGG. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007. 1. Tempera G. Gynecol Obstet Invest 2010.

CRITÈRES DE DONDERS [1] ET LE TRAITEMENT ?

Nb Leuco/ch EpithélioÇ • Pas de traitement univoque [1]
Score Type Flore Leuco altérés Flore
(x400) parabasaux • Ex : polygynax 1 ovule par jour pendant 10 jours.
I ou IIa Normale ou
0 (lactobac. ++)
≤ 10 Rares
cytolyse
<1%
> 10 mais ≤ 10 / Petits bacilles
1 IIb
ç épit.
≤ 50 %
coliformes
≤ 10 %
Cocci ou
2 III > 10 / cell épit. > 50 %
chainette
> 10 %

0-2 Pas de vaginite

3-4 Vaginite légère
5-6 Vaginite modérée
≥7 Vaginite aérobie sévère (désquamative inflammatoire)
1. Donders GGG. BJOG 2002. 1. Han C. Arch Gynecol Obstet 2015.

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LES FAUX AMIS... PRÉLÈVEMENT VAGINAL ?

• Gonocoques et Chlamydia • Trichomonas : OUI si doute IST (Cf. IST)
• Donnent des infections génitales hautes (QS)
• Mais idéal NAAT (PCR)
• Ne donnent probablement pas plus de leucorrhées...
• Vaginose : NON
• 40 % de Gardnerella chez les femmes asymptomatiques
• Micro-organismes récents ne peuvent être mis en culture (Crowley T. Sex Transm
Infect 1998;74(3):228.).

• Candida : Peut-être (/!\ commensal) : type de candida

• Vaginite aérobie : type germe, leucocytes.

EXEMPLE DE CAT LE CAS DU

MYCOPLASME
GENITALIUM

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PATHOGÈNE OU COFACTEUR ? ON TRAITE ?

• Plus souvent retrouvé dans les col/endomètre des patientes ayant une • Si retrouvé dans une cervicite ou une infection génitale haute et résistance
infection génitale haute que chez les patiente n’en ayant pas [1]. clinique au traitement.
• Il y a plus de sérologies positive chez les patientes ayant une infertilité tubaire. • Azithromycine 1 g en première intention.
• Rôle probable mais moins important que C. Trachomatis [2]

[1] Taylor-Robinson D. Int J STD and AIDS 2012. - [2] Oakeshott P. BMJ 2010. CDC 2015

LEUR RÔLE MAIS

Pathologie U. spp M. Hom M. Gen • Les antibiotiques n’ont pas d’efficacité sur l’accouchement prématuré en
cas de découverte d’U. Urealyticum [1,2]
Vaginose ± ± -
Cervicite - - + • Le traitement n’est pas démontré sur les conséquences foetales
(pneumonies, bactériémies et méningites) Waites 2005
Mal. Inflam. Pelvienne - + +
Infertilité ± - ±
Chorioamniotite + ± -
Fausse couche + ± -
Prématurité + - -
RCIU ± - -
Endométrite du post-partum + + -
Extragénital (arthrites...) + + +
Waites, K. B., Katz, B., & Schelonka, R. L. (2005). Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal pathogens. Clin Microbiol Rev, 18(4), 757-789. [1] Klein LL Am J Obstet Gynecol 2004, [2] Raynes Greenow CH Cochrane

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D’ORIGINE INFECTIEUSE

LES DIAGNOSTICS • Cervicites à C. Trachomatis, Neisseria Gonorrhoeae, Trichomonas Vaginalis,

HSV, HPV...

DIFFÉRENTIELS • Primo-infection ou récurrence à Herpes Simplex Virus 1 ou 2

• Cystites, Zona...

D’ORIGINE DERMATOLOGIQUE
ZONA
• Maladie de Paget
• Eczéma de contact
• Lichen scléro-atrophique, lichénification
• Psoriasis
• Basocellulaire
• Pemphigus...

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BOWEN ECZEMA

LICHEN SCLÉRO-
LICHENIFICATION ATROPHIQUE

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PEMPHIGUS
CHRONIQUE DE
PEMPHIGUS HAILEY HAILEY

PATHOLOGIE VAGINALE ADÉNOSE

• Adénose vaginale
VAGINALE
• Cancer du vagin
• Néoplasie Intraépithéliale Vaginale (VAIN)
• Ulcère vaginal

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ULCÈRE VAGINAL VAIN

AUTRES PATHOLOGIES
• Corps étranger
• Allergies au latex, au sperme, à des produits irritants
LA
• Vaginite atrophique CERVICIT
• Leucorrhées physiologiques abondantes
• Ectropion cervical étendu
E
Ni tout à fait basse, ni
tout à fait haute...
Classée comme basse
mais
les germes sont
partagés...

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INTRODUCTION
• Causes infectieuses ++ par IST
• Chlamydia trachomatis

INTRODUCTION • Neisseria Gonorrhoeae (Gonocoque)

• Trichomonas Vaginalis
• Herpes Simplex Virus (HSV 1-2)
• Human Papilloma Virus (HPV)
• Causes non infectieuses : traumatique, radique, malignes

FRÉQUENCE MORBIDITÉ
• Très difficile à apprécier • Maladie inflammatoire pelvienne

• 22 % de séroconversion à HSV 2... • Infertilité :

• 1 % de condylomes ano-génitaux • Même si infraclinique [1].

• OMS : Trichomonas > Chlamydia > HPV, HSV et gonocoque • GEU

• FCS

• Cancer du col (HPV)

• RPM, MAP, Accouchements prématurés

• Infection périnatale et ses complications : retard mental, aveugle, RCIU, Méningite, MFIU...

[1] Wiesenfeld HC. Obstet Gynecol 2012

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FACTEURS DE RISQUE
• Partenaires multiples
• Adolescentes
• Vie urbaine A L’ENTRETIEN
• Classe socio-économique défavorisée
• Alcool, drogue
• Antécédents d’IST
• Grossesse

ENTRETIEN IST GONOCOQUES, CHLAMYDIA,

TRICHOMONAS
• Dernier frottis • Asymptomatiques +++
• Nombre de partenaires sur les 3 derniers mois • Signes non spécifiques sinon :
• Utilisation de préservatif, accidents • Leucorrhées...

• Antécédents d’IST et traitement • Dysurie

• Pollakiurie
• Métrorragies post-coïtales ou spontanée...

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HPV DROIT DE PRESCRIPTION DE LA SF

• Asymptomatique ++
• Sauf si condylomes accuminés visibles sur d’autres sites
• Arrêté du 4 février 2013 publié au Journal officiel du 13 février 2013 :
• Antibiotiques par voie orale dans le traitement curatif de première ligne des
cystites et bactériuries asymptomatiques chez la femme enceinte selon les
recommandations officielles en vigueur. Prescription non renouvelable pour une
infection donnée.
• Antibiotiques par voie orale ou parentérale en prévention d'infections materno-
fœtales chez la femme enceinte, selon les recommandations officielles en
vigueur.
• Anti-infectieux locaux utilisés dans le traitement des vulvo-vaginites :
antifongiques, trichomonacides, antibactériens et antiherpétiques.

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