RUJUKAN

No. Dokumen :

009/SOP-UKP/II/2022
S
O No. Revisi :
P
Tanggal Terbit : 06/02/2022

Halaman : 1/2

Hj. Nurhayati, SKM.MM

PUSKESMAS
BINUANG NIP.
196904261992032008

Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas

1. Pengertian suatu masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan
kesehatan lain yang lebih mampu dengan memperhatiakan
ketentuan yang berlaku yaitu dengan menstabilkan pasien
terlebih dahulu.

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan

2. Tujuan
rujukan gawat darurat.

Surat Keputusan Nomor : 050/SK/PKM-BIN/I/2022 tentang

3. Kebijakan Pelayanan rujukan di Puskesmas Binuang
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang
4. Referensi Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
1. Petugas ugd melakukan Stabilisasi sesuai standar tertulis
dalam paket.
5. Prosedur/ 2. Petugas ugd melakukan konseling sesuai komplikasi yang
Langkah- tertulis dalam paket.
langkah
3. Petugas ugd mempersiapkan inform consen (informasi dan
persetujuan) rujukan/penolakan di tanda tangani keluarga
pasien dan pasien.
4. Petugas ugd melakukan pembiayaan dan kelengkapan
jaminan :
a. KTP
b. KK
c. BUKU KIA
d. Kartu Jaminan BPJS/Jam Kesmas/Asuransi lain.
5. Petugas ugd melakukan komunikasi kejejaring tujuan rujukan
dengan director rujukan / sms gateway.
6. Petugas ugd melakukan komunikasi ke tujuan rujukan
tentang jaminan Kesehatan dan kelengkapan administrasi.
7. Petugas ugd melakukan persiapan alat yang dibawasesuai
daftar paket.
8. Petugas ugd melakukan persiapan obat sesuai daftar paket.
9. Petugas ugd melakukan kontak kendaraan dan sopir yang
berjaga di jadwal jaga.
10. Petugas ugd menghubungi tenaga pengantar yang tepat di
jadwal jaga.
11. Petugas ugd membaca cara pelayanan di perjalanan dalam
paket.
12. Petugas ugd mengkomunikasikan kebutuhan darah ke PMI
kepala desa untuk calon donor dengan memanfaatkan
direktori/Alamat kontak.
 melakukan mempersiapkan inform
Melakukan
konseling consen (informasi dan
stabilisasi sesuai persetujuan)
pasien komplikasi rujukan/penolakan di
tanda tangani keluarga
yang tertulis
pasien dan pasien
dalam paket

komunikasi ke
tujuan rujukan komunikasi
tentang jaminan kejejaring tujuan melakukan
Kesehatan dan pembiayaan dan
rujukan dengan
kelengkapan kelengkapan jaminan
administrasi director rujukan
/ sms gateway a. KTP
b. KK
c. BUKU KIA
d. Kartu
Jaminan
13. Bagan BPJS/Jam
Kesmas/Asur
Alir ansi lain

melakukan melakukan
melakukan
persiapan alat persiapan obat kontak
yang dibawasesuai sesuai daftar kendaraan dan
sopir yang
daftar paket. paket
berjaga di jadwal
jaga

membaca cara menghubungi

pelayanan di perjalanan tenaga pengantar
dalam paket yang tepat di
jadwal jaga

mengkomunikasikan kebutuhan
darah ke PMI kepala desa untuk
calon donor dengan memanfaatkan
direktori/Alamat kontak.

7. Unit terkait 1. Gawat Darurat dan Tindakan, Persalinan.

 RUJUKAN

No.Dokum
en
DAFTAR
TILIK
No. Revisi :

Tanggal Terbit :

Halaman :

Puskesmas Hj. Nurhayati, SKM.MM

Binuang NIP.

196904261992032008

Ruang : ……………………………………………………….........……….
Nama Petugas : ………………………………………….........……………………
Tanggal Pelaksanaan ……………………………………….........………………………

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Apakah Petugas ugd melakukan Stabilisasi sesuai
standar tertulis dalam paket?
2. Apakah Petugas ugd melakukan konseling sesuai
komplikasi yang tertulis dalam paket?
3. Apakah Petugas ugd mempersiapkan inform
consen (informasi dan persetujuan)
rujukan/penolakan di tanda tangani keluarga
pasien dan pasien?
4. Apakah Petugas ugd melakukan pembiayaan dan
kelengkapan jaminan seperti :

a. KTP
b. KK
c. BUKU KIA
d. Kartu Jaminan BPJS/Jam Kesmas/Asuransi
lain

5. Apakah Petugas ugd melakukan komunikasi

kejejaring tujuan rujukan dengan director rujukan /
sms gateway?
6. Apakah Petugas ugd melakukan komunikasi ke
tujuan rujukan tentang jaminan Kesehatan dan
kelengkapan administrasi?
7. Apakah Petugas ugd melakukan persiapan alat
yang dibawasesuai daftar paket?
8. Apakah Petugas ugd melakukan persiapan obat
sesuai daftar paket?
9. Apakah Petugas ugd melakukan kontak kendaraan
dan sopir yang berjaga di jadwal jaga?
10. Apakah Petugas ugd menghubungi tenaga
pengantar yang tepat di jadwal jaga?
11. Apakah Petugas ugd membaca cara pelayanan di
perjalanan dalam paket?
12. Apakah Petugas ugd mengkomunikasikan
kebutuhan darah ke PMI kepala desa untuk calon
donor dengan memanfaatkan direktori/Alamat
kontak?

PETUGAS PEMERIKSA
NIP: ………………….................