Họ và tên sinh viên: ....................................................................MSSV............................
Nhóm : ...................................Lớp: ............................Ngành: ........................................... Niên khóa:............................................................................................................................ Đơn vị thực tập khoa: ........................................................................................................ Thời gian thực tập: ............................................................................................................. Ngày tháng Họ và tên Ghi STT Chẩn đoán Điều trị Chữ ký bác sĩ năm bệnh nhân chú