FORM SURVEY KEPUASAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS MARONGGELA

Pengunjung yang kami hormati,

Terimakasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survey dan secara
sukarela mengisi kuisioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi
kuisioner ini. Kami menjamin kerahasiaan anda yang terkait dengan kuisioner. Hasil
survey ini semata-mata untuk meningkatkan kualitas pelayanan di UPTD Puskesmas
Maronggela. Agar semakin baik, makan kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi
kuisioner dan memberikan jawaban atas pernyataan di bawah ini dengan tujuan untuk
menilai tingkat kepuasan bapak/ibu terhadap pelayanan yang telah kami berikan.

Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Petunjuk pengisian!

Berikan tanda (√) pada kolom jawaban yang tersedia sebagai penilaian bapak/ibu
dengan secore sebagai berikut:

Score 1 : Tidak Memuaskan

Score 2 : Kurang Memuaskan

Score 3 : Memuaskan

Score 4 : Sangat Memuaskan

NO. URAIAN PERNYATAAN TINGKAT

 KEPUASAN
1 2 3 4
1. Waktu pelayanan dan kenyamanan ruang tunggu
2. Kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
3. Penampilan petugas dalam menggunakan seragam
yang selalu tampil dalam keadaan rapi, bersih, dan
sopan.
4. Petugas bersedia menolong ketika mengalami
kesulitan
5. Kejelasan petugas dalam memberikan informasi
kesehatan
6. Ketelitian petugas dalam memberikan pelayanan
7. Kemudahan prosedur pelayanan
8. Kebersihan, keamanan, dan kenyaman puskesmas
9. Kemudahan dalam menyampaikan keluhan pasien
10. Petugas tidak memandang status social dan
memperlakukan pasien dengan hormat dan sopan
11. Ketersediaan sarana dan prasarana penunjang
pelayanan
SCORE
Ide, saran, dan keluhan yang ingin bapak/ibu sampaikan: