PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNG MAS

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS TAMPANG TUMBANG ANJIR
Jl.Damang Sawang No.116 Kel.Tampang Tumbang Anjir Kec.Kurun Kode Pos 74511
Email : puskesmastta@gmail.com

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nomor : 800/ /PKM-TTA/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : NEVIE ERVINA, S.Tr. Keb

b. NIP : 19770113 200604 2 020
c. Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Muda Tk..I, III/b
d. Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Tampang Tumbang Anjir

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Nama : TEGUH EFENDI FERNANDO OSSA PUTRA, A.Md. Kep

b. Tempat/ Tgl.Lahir : Petak Bahandang, 18 Juni 1996
c. Jabatan : Perawat PTT
d. Unit Kerja : Pustu Petak Bahandang

Adalah benar merupakan Pegawai (Non ASN) di Pustu Petak Bahandang, Kecamatan Kurun, Kabupaten
Gunung Mas dan masih aktif bekerja secara terus menurus terhitung mulai tanggal 20 Februari 2023
sampai dengan saat ini.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Dikeluarkan di : Tampang Tumbang Anjir

Pada Tanggal : 23 September 2023

Kepala UPT. Puskesmas Tampang Tumbang Anjir

NEVIE ERVINA, S.Tr. Keb

Penata Muda Tk.I
NIP. 19770113 200604 2 020

TEMBUSAN disampaikan Kepada Yth :

1. Bupati Gunung Mas (sebagai laporan);
2. Inspektur Kabupaten Gunung Mas;
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gunung Mas;
4. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan Pelatihan Daerah Kabupaten Gunung Mas;
5. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Gunung Mas;
6. Kepala Pustu Teluk Nyatu;
7. Yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan;
8. Arsip