ANEXO A1

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa/CEBA/CEBE

DRE UGEL

Nombre

Código Modular Tipo de Gestión

Modalidad Teléfono

Dirección

Región Provincia

Distrito

Datos de la directora o del director

Tipo de documento Número de documento

Nombre (s) Apellido Paterno

Apellido Materno Celular

Correo Electrónico

Datos del concurso

Título de la obra

Categoría Disciplina

Castellano o Lengua originaria

Seudónimo
o LSP

Variantes del quechua

Url (Enlace web del trabajo)

Datos de la/del estudiante

Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre (s) Sexo

Edad Nivel/Ciclo

Grado/Año Sección

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Tiene una discapacidad (SI/NO)

Tipo de discapacidad

Necesita intérprete (Lengua originaria y/o LSP) SI ( ) NO ( )

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Datos del/de la docente asesor/a

Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Especialidad

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

Dirección

Datos del padre, madre o tutor/a o apoderado/a

Tipo de documento Número de documento

Apellido Paterno Apellido Materno

Nombre Parentesco

Teléfono fijo Celular

Correo electrónico

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