SURAT BUKTI PELAYANAN SURAT

Yang Bertandatangan dibawah ini, saya sebagai diri sendiri/keluarga dari:

Yang Bertandatangan dibawa
Nama :
Nama :
No Kartu :
No Kartu :
No telpon :
No telpon :
Dengan sadar telah memanfaatkan pelayanan Kesehatan JKN-KIS, berupa
Dengan sadar telah memanfa
pelayanan kesehatan :
pelayanan kesehatan :

PERSALINAN RAWAT INAP

ANC PERIKSA GDP/GD 2PP
PNC PEMERIKSAAN GDP
KB SUNTIK TINDAKAN PRA RUJUKAN
KB IUD/IMPLANT PELAYANAN AMBULANCE

Pelayanan Tersebut diberikan pada :

Pelayanan Tersebut diberikan
Tanggal Pelayanan :
Tanggal Pelayanan
FKTP Pemberi pelayanan :
FKTP Pemberi pelayanan

Mengetahui,
Mengetahui,
Petugas Kesehatan Yang Membuat Pernyataan
Petugas Kesehatan

(________________) (______________________)
(________________)