YAYASAN PENDIDIKAN AL-FAUZIAH

MADRASAH ALIYAH TALIPPUKI

Alamat : pepana, Kelurahan Talippuki, Kecamatan Mambi 91371 email: ma.talippuki@yahoo.com

a. Nama lengkap (sesuai ijazah) :

b. Nomor Kartu Keluarga :
c. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
d. Tempat/Tanggal lahir :
e. Nomor Peserta Ujian :
f. Alamat tempat tinggal :
g. Nomo KIP :
h. Jumlah bersaudara ` :
i. Anak ke berapa :
1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama sekolah (tempat tamat) :
b. NPSN :
c. Tahun tamat :
d. Alamat :
2. IDENTITAS KELUARGA
A. AYAH
a. Nama ayah :
b. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
c. Tahun lahir :
d. Pekerjaan :
e. Alamat Tinggal (nama desa) :
B. IBU
a. Nama ibu :
b. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
c. Tahun lahir :
d. Pekerjaan :
e. Nomor KPS :
f. Alamat Tinggal (nama desa) :

C. WALI
g. Nama wali :
h. Nomor induk Kependudukan (NIK) :
i. Tahun lahir :
j. Pekerjaan :
k. Nomor KPS :
l. Alamat Tinggal (nama desa) :

, , , 2017

MENGETAHUI

CALON SISWA BARU ORANGTUA/WALI

SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertandatangan di bawah ini
Nama :
Tempat/tgl lahir :
NIS :
Nama orang tua :
a.Ayah :
b. Ibu :
Alamat :
Dengan ini meyatakan bahwa saya bersedia mengikuti semua aturan yang ada di sekolah