PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WONOGIRI I
JL. P. DIPONEGORO NO. 97 WONOGIRI 57615
Telp. ( 0273 ) 322178

CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

RUANG :.................................................................UPT PUSKESMAS WONOGIRI 1
Bulan : .............................. Tahun 2016

Hari / tanggal Waktu Tata Tata Lantai Dinding Ventilasi pencahyaa Sarana Peralatan Instalasi Instalas Instalsi Tempat Nama Tanda Keterangan
Ruang Letak n Air i Air Listrik Sampah Inspektu Tangan
Limbah r

Senin

Selasa

Rabu

Kamis

Jum’at

Sabtu

Keterangan :
Baik dan Berfungsi :B Rusak dan Tak Berfungsi :R
Wonogiri, ............................2016

Mengetahui Kepala Mengetahui Ketua UKP Pelaksana KESLING

UPT Puskesmas Wonogiri I UPT Puskesmas Wonogiri I UPT Puskesmas Wonogiri I

dr.Pitut Kristiyanta Nugraha, MM dr. Rita Yuliandari Bambang Hariyono,AMKL

Nip.19710329 200112 1 003 Nip. 19790706 200904 2 003 Nip. 19701029 199403 1 005