PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESWAS 1010816 “LD! PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il. EMAIL: pustesmaskampungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama » Mega Umur/Jenis Kelamin : 22 Tahun / Leki—teki, Perempuan Alamat + Bordag ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju /-Menolak ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendir / istrt/ suai J apak/ ayah / ibe saya dengan Yirdoben panaibsaan (elo HW: names Mey Umur/Jenis Kelamin: 22 Tahun / Lakt—taki, Perempuan Alamat : oan Rawat di + Rulesnar Kp. Bewu | Nomor rekam medis ‘Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan Tanjungbalai,.. Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas ‘Tanda Tangan ana (BGR ron) © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAT DINAS KESEHATAN Ya\ — UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 {JLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il EMAIL; puskesmaskampungharu@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama 2 Rosmeaoal Umur /Jenis Kelamin : 24 ‘Tahun /taki—tokiy Perempuan Alamat + Ap Aten! ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menotak: ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri / iatrt/ sear ‘anak | ayair! You saya dengan Atvdaben. pemeribrasn lab Hiv ‘Nama Rosmaoat Umur/Jenis Kelamin: 24 Tahun / Laki=takr; Perempuan Alamat 2 felon Acker Rawat di © Aihetmar Ke Baru Nomor rekam medis = - Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai,...027,0f~ 2228 Mengetahui, Membuat Pemnyataan Kepala Puskesmas Tanda Tangan alr. t AU Achari &, bt © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN Ya UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il, EMAIL: puskesmaskempungbaru@yahoo.com LEMBAR PERS! Saya yang bertanda tangan di bawab ini: Nama Bay Umur/Jenis Kelamin : gq. Tahun/ kekt—faki; Perempuan Alamat > Alan Madun’ Telah mendapatkan Keterangan dari tentang pentingnyatindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menotak Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri / istet/ stam J anak / ayah / #bu saya dengan Avdakar pamettsaan Wo WIV Nema 2 Rags Umur/Jenis Kelamin: 22. Tahun / Leki—takd, Perempuan Alamat flan Nada Rawat di ® Paawwe Up. Bae Nomor rekam medis : — iilah pemnyatsan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai,... 23-21 - 2028, Mengetahui, Membuat Pemnyataan Kepala Puskesmas ‘Tanda Tangan ale. AU Aehent © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il, EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo.com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama 2 AR Avant Umur/ Jenis Kelamin : 2b Tahun / Laki—tok+Perempuan Alamat + Ban Madhuri ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfoat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menetak . Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri /istei/ swam / apale/ ayair/ ibersaya dengan Aedbkan panera ib WV Nama 2 Re Andes Umur/Jenis Kelamin: 26 Tahun / Loki—taki; Perempuan Alamat + Adan Macs Rawat di + Rabesmas Marge ant Nomor rekam medis : = Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. ‘Tanjungbalai,... Mengetahui, Membuat Pemyataan Kepala Puskesmas ‘Tanda Tangan seal tie © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816, JLDIPAQJAITAN TANJUNGBALAIKOTA Il. EMAIL: puskesmastanpungbar@yanoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS. ‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama rir Umur/Jenis Kelamin ; 92 Tahun / Leki—takir Perempuan Alamat + A Serkoea ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju /-Menelak ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri / ¢stei / seer J anak /ayah / bu saya dengan tirdckan parectsaat (le IV Nama : Odanar Umur/ Jenis Kelamin: #2 Tahun /Leki—teki, Perempuan Alamat = MN Settess Rawat di © Qlemae Komgury Ps Nomor rekam medi: Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, ‘Tanjungbala,..047 04 = 2028 Mengetahui, ‘Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas ‘Tanda Tangan ae , © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESHAS 1010616, LILDIPANJAITAN TAXUNGBALA!KOTA IL EMAIL puskesmaskampungbaru®@yahoo com LEMAR EI ETUJUAN TINDAKAN MEDIS. Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Quartun Nica Umur/Jenis Kelamin > 28 Tahun/Laki—oki, Perempuan Atamat + bslen 86 bee ‘Telah mendapatkan Keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala smanfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menolak. Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendir iste! suomi anak / aya / Hoe saya dengan : ‘Nama + Qheekon Nisa Umur/Jenis Kelamin: 28 Tahun / Laki—taki, Perempuan Alamat : Aden Sep Rawat di 2 Ruane kp. faa Nomor rekam medis.: Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbali,..22.04" 2078. Mengetahui, Membuat Pemyataan KepalaPuskesmas ‘Tanda Tangan @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN haYa\ UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESHAS 1010816 {ILD PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA IL EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Yui Racrda ‘Umur/Jenis Kelamin : 4 Tahun/ Laki—taki, Perempuan Alamat 3s ADI Abdi ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfsat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menolak ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap dri saya sendiri/ ite suet / anak / ayah /iba saya dengan fitdakor pomasaar be YW Nama 2 Yoni Ramata Unmur/Jenis Kelamin: 26 Tahun Leki—eki; Perempuan Alamat ALDI Abdel, Rawat di utente Kongaey Ba Nomor rekam medis - Demikianlah pemnyataan ini dibuat dengan penul kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbalai, Mengetahui, Membuat Pemnyataan Kepala Puskesmas Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDIPANJATTAN TANJUNGBALA KOTA I EMAIL: puskesmaskempungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawab ini: Nama Aras Agiva: Umur /Jenis Kelamin : 22 Tahun /Leki—teki, Perempuan A. Gah ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Alamat Setuju / Menolak- ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri (anak / ayah / ibu saya dengan -Aindsken pemteiessen ‘eo UN Nama haggle Hp Umur / Jenis Kelamin 2D Tahun / Laki—taki, Perempuan, Alamat : Abte Rawat di 1 Ribermas Up. Baw Nomorrekam medis : - Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai,,.O@- 1" 2028 Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Tanda Tangan (onl Ai. © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 LJLDIPANJAITAN TANJUNGBALAT KOTA I. EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo cm LEMBAR |AN TINDAKAN MEDIS| Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama la Sang Umur /Jenis Kelamin 1 Tahun/keki—takiy Perempuan Alamat + AL Alek Raburn Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju /Mtenotaic Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri /4ste#/ suami— 1 anale | ayah-/#beesaya dengan : Nama # 2hka Spy ‘Umur/Jenis Kelamin: 2 Tahun / Laki—aki,, Perempuan Alamat A Aalul Raloran Rawat di + Ruclewnas p. Buy Nomor rekammedis : = Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Mengetahui, ‘Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas ‘Tanda Tangan doth Adee! © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816, JLDLPANJAITAN TANJUNGBALAIKOTAII EMAL : puskesmastampungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawal ini: Nama Nut Tala Umur/Jnis Kelamin 26 Tahun Leki, Prempuan Alamat + Api, Atta ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan = Setuju / Menolak Tindakan medis besera segenap tindakan penyeraannya terhadap dit saya seni se / sami 1 anak yet /bersaya dengan “Ateeon. Yerevan Le WV Nama + Nite Fed, Umur/ Jenis Kelamin: 28 Tahun / kaki—inky; Perempuan ‘Alamat + AL DIM, Abella. Rawat di 2 Aushestoae Ky. Bar Nomor rekam medis : = Demikianlah peryataan ni dbuat dengan penuh kesadaran tnpa paksan, Tanjungbali,..2.01 202%. Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDIPANUAITAN TANJUNGBALAKOTA I. EMAL :pustesmaskampungharu@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawal ini Nama : Magno! Umur /JenisKelamin : 28 Tahun H-aki—toki, Perempuan ‘lamat Kory Migr Telah mendapatkan keterangan dar tentang pentingnya tindakan medi dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju /Menotak Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diti saya sendii sri / stem ane aya ba saya dengan lsu razon. le WW vet Map Uimur/JonisKelamin: 28 Tahun / Laki—tsk,Perempuan Alamat «Keg Ve Ravat di © Ba Mang, Ba ‘Nomor rekam medis Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesada Tanjungbat,. [6 (2k 2628 Mengetahui, Membuat Merny Kepala Rusngan Tanda Tangan | 4 © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN ’\ UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESWAS 1010816 ILI PANIATAN TANJUNGBALAI KOTA IL EMAL: puskesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR JUAN TINDAKAN M jang bertanda tangan di bawah ini Nama tka. Umur/Jenis Kelamin : “BS Tahun/ Laki—teki, Perempuan Alamat oy Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menelak ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri /4stri/ seen Janek /ayah Abu saya dengan Nama Rea Umur /Jenis Kelamin: 2% Tahun / Eaki—toki, Perempuan Alamat aC Rawat di Ricker He Bay Nomor rekam medis : Demi janlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbali ‘Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN a) UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 {JLLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTEA I EMAIL :puskesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ‘Saya yang bertanda tangan di bawal in: Nama : Ela Sachi Umur/JenisKelamin. ; 26 Tahun / Laki—takiy Perempuan Alamat 2 ALOT. Abdilld, ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju /Menelak ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri /- ite / sami / aeak / ayah / ibu saya dengan : Nama : Cha Sok Umur/ Jenis Kelamin: 26 Tahun / taki—taki, Perempuan ‘Alamat = ALDI peu, Rawat di © feamae Kp. Bens Nomor rekam medis : — Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbata,...“8: 01 2028 Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Ruangan Tanda Tangan ) G © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 XJLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il, EMAIL : puskesmaskampungharu@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama » Myaoh Umur /Jenis Kelamin : Sf Tahun /Laki—ski, Perempuan Alamat + A Aner! Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menotsk ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri /#te4/ stem /ramak /-eyah /Hbu saya dengan Svcalan pemetbsean hb HIV Nama + Noxjcarol Umur / Jenis Kelamin: | Tahun / Lekt—eki, Perempuan Alamat 2d Ade: Rawat di © Ruleanae 44. Bon ‘Nomorrekam medis : = Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbata,...!9. 2! 2028. Mengetahui, Membuat Pemyataan Kepala Ruangan Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 .JLDIPANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA I, EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo,com BAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertandatangan di bawah ii Nama Nak Si W Umur/Jenis Kelamin ; &% Tahun / Laki—toki, Perempuan Alamat s Smeg ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfeat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menolak. Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap Janek ‘aya /bu saya dengan Nama + Newke So WL Umur/Jenis Kelamin: 2, Tahun / Laki—taki, Perempuan. Alamat 7 Sggen Rawat di + Rukeame ¥p Poare Nomorrekam medis : = saya sendiri /4t/ sami Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tenjunghala,.. 222k 2008 ‘Mengetahui, ‘Membuat Pernyataan KepalaPuskesmas Tanda Tangan lr ff Alé Athen’ © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDIPANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA I. EMAL: pustesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAR PERSETUSUAN TINDAKAN MEDIS. Saya yang beta tanga di awa in Nama Spmatin Umur/Jenis Kelamin :3\ Tahun / Laki—fakiy Perempuan Alamat > M Serteca Telah mendapatkan keterangan dar tentang pentingnya tndakan medis dan saya telah memaha smanfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Menolak ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri/ iste / suami anak / ayah /ibu saya dengan bindsvan Yonetsoan bly WN Nama = Apulia ‘Umur /Jenis Kelamin: (Tahun /eakt—takt; Perempuan Alamat 2 A Gatoea Rawat di Padeawas Kp. Bens ‘Nomor rekam medis Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadarantanpa paksaan Tanjungbalai,...23 Mengetahui, Membuat Pemyataan Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScanner[LEMBAR PERSETWJUAN TINDAKAN NEDIK INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! SoS eaPAT Pe sh 9 ER Lompun gy Band 1 7 ee ; ooo vewraemtonwens CTT} ‘PERSETOIUAN REN FPS Beef E i] al sala] sea eales| Dipindai dengan CamScanner[LEMDAR PERSETULUAN TINDAKAN NEDIK (INFORMED CONSENT) ‘PELAYANAN KONTRASEPSI recwnen tones TO OO (Veerman Juco Tmo CJwow Juor FBalat.y 8.2\=203.| susmaen en *) Dipindai dengan CamScannerLLENDAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYAWAN KONTRASEPSI Noor Koss estan [J] Seyret pectin cn MENGEAT SEPENURAYA PERIMAL KONTRAGEPSI YANG SAYA PL as i EN Sects SUNARELA MEUBERICAN PERSETUJUAN UNTUR DUARLIOAN TOMO PERSETUIUAN SUAMUSTER KEN Dipindai dengan CamScanner[LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (NFORMED CONSENT) | Lemar untuk KabupaenKota PELAYANAN KONTRASEPSI None kot tian [T7] None Kode Tnastan [7] TDENTITASTEMPAT PELAYANAN uraranestansmrne 9: Publ. Kp Ban. Dates Bn Monat mer Kode Fstes Ce A wore IMAL KONTRASEPSL YANG SAYA PLM. maa saya sls IRDILARLKAN TINOAKAN MED DAN ATAU FELAYANA Clsiamen CJu0 Camu Cuow Tor =) PERSETWUAN SUAMISTER KUEN ‘Set SUAMUASTERI len tah endapt peresan, meta dan hut mej oats esr med don ats borne arson neh Pets eg KESADARAN FEN ATASSEOAA RESHOTHOAK MEDI ag tan onan Leaegrtepeomeetonsin en Suaraten Ken *) Sa oh aye) de. eemtans CE @ Dipindai dengan CamScanner[LEMBAR PERSETWJUAN TNDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) NanaFeshesKARSPrick *) ‘team Baen ane (sousconn ode Ketarg nse) Saya yang potas trea abana 'PELAYANAN KONTF NonerKode stan ([] TGENTTASTEMPAT PELAYANAN Pick. Fampune, Bary: (12 (74) (ow a} {ol ER PERSETIGUAN KI Teh... Hate. AMAL KONTRASEPSI YANG SAVAPILH, ah ya sla IRDILAKLAN TINDAKAN MEDI DAN ATAU PELAYANAD san ]now hor ‘PERSETUSUAN SUAMINSTERI KLEN Say yang bears gan tana cnn Be RG Ts TT, eho eB Gite @ Dipindai dengan CamScannerLEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN NEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! NomerKese Tedakan [[] Pak Fy Bo 0 A ere coco ode Ketunganconesia xk) > [7] I T11 TTT PERSETUWJANKLIEN ‘Soya yang banda tanga Bawah i umue ‘Settn mensapa pnlasan dan MENGERTI SEPENUHNYA PERAL KONTRASERS! | mata saya ely RUEN SEGARA SUCARELA MEMSERIKAN PERSETULUAN UNTUK DIUKUKAN TINDAKAN MEDI DAN ATAU RECAYARN ONTRASEPS! SESUAI STANOAR PROFES! boro, (Uhre Ju Coun CJuow aor = PERSETUJUAN SUAMUASTERIKLIEN ‘Saya yang bertanda tangan Nama Alans shop Lembar untuk KabupatenKota omer Kose Tnaatan [T—] Kode Kelas Indonesia KI) TTT TTT TTT : sea) |seacale | otek agar aim stn bulan ‘bersama dengan FI ents! yang mengella rogram KB pada tingkat Kant @ Dipindai dengan CamScannerLEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN NEDIK (INFORMED CONSENT) 4] taste wend nanipesnants PELAYANAN KONTRASEPSI Naar de Trahan [7] : Nome Kede Teton [[-] TDENTITAS TEMPAT PELAYANAN [2Senrnan CJwo (jmeran []aow [Jor ‘PERSETUJUAN SUAMUISTERI KLIEN ‘Saya yo bertandstangan baw program KS pasa tnghal Kaba Severe @ Dipindai dengan CamScannerLEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT), PELAYANANWONTRASERSI TDENTITAS TEWPAT PLAYA Puck. Kampng, Bay: (a (74) oT} tenaraan nenercenrae = (TTT) C1) rede Kegs oe) ‘year botandatangan baa (Eon Cue Capua CJwow Cwoe ?PERSETUWUAN SUAMINSTERI KLIN rogram KS paca tngtat Kabat @ Dipindai dengan CamScanner