PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010615 JLDIPANJAITAN TANJUNGBALA!KOTA I EMAIL puskesmaskampungbaru@yahoo com LEMBAI RSETUJUAN TINDAKAN MEDIS. ang bertanda tangan di bawah ini Si Sach ‘Umur/Jenis Kelamin : 98 ‘Tahun Leakt—taki; Perempuan Alamat Goctaay TTelah mendapathan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfoat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju /Menolak- Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri List / suarni_ ‘anak /ayee/ dba saya dengan bwddean ponetam Ub HN Nama 5 GR Sache Umur /Jenis Kelamin: 26 Tahun /4:aki—toki, Perempuan Alamat 2 Pasar Coens Rawat di + Recess Koenguss Ben Nomor rekam medis. = Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, of. ‘Membuat Pernyataan Tanjungbalai,.. a Mengetahui, Kepala Puskesmas Tanda Tangan hans @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI , Coa DINAS KESEHATAN aa UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010816 JLDIPANIATAN TANJUNGBALAI KOTAI- EMAIL pusesmaskanpangbaryfyahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang beta tangan i baa in ‘Nama Mii nur /Senis Klin 3% Tahun bekitki>Permpun > Ma DL G ‘lah mendapatkan keterangan di dan resihonya maka saya met Alamat enya tndakan meds dan saya tel yemahami segala akan Setuju / Menolak- Tindskan meds besertasegenp ndakan penyertaannya trap dir saya seni 4b een (em / ea saya dengan Ratan gerwrkan Lbe N Nama + Alva ‘Umur/ Jenis Kelamin: 4 Tahun / Exki—teki, Perempuan, Alama Baan 0.1 Gan Rawat di Resnes omgagy Ra Nomorrekam medis.: Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai, 04 29% 202%... Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Tanda Tan fe Louw GE ) @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010815 “JL PANJAITAN TANJUNGBALAIKOTA I. EMAIL: puskesmaskampungbaruf@yahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MI aya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama reagan’ Umut /Jenis Kelamin ; 99 Tahun /takt—iakiy Perempuan Alamat > Max Darna Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakar Setuju / Menolak- Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri Lists / swam J apek / aye / doesaya dengan brddion gagersaan lab HW Nama 7 Ia Umur /Jenis Kelamin: $9) Tahun /-Leki—laki.Perempuan Alamat = Adan One Rawat di 2 Arceccrase Howqarny, Bent Nomor rekam medis: Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbalai,...%2E, 2272. Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI ‘aig DINAS KESEHATAN FA UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU x DE PUSKESINS os JLDIPANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il EMAL: puskesmaskampungbaru@yatoo.cem LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Sapte’ Umur/Jenis Kelanin: 43 Tahun /aki—toki, Perempuon Alamat + Hen Gab ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindskan medis dan saya telah memaharui sevala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menolak. ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri /#ste¥/ sami / anak /ayab/ sou saya dengan Yrddlon Pemeecan tle HIV. Nama z Sula Umur/Jenis Kelamin: 48 Tahun / Lakin, Perempu ‘Alamat 2 dw Selat Rawat di 2 Rcbesmar Keactgurey Raeet Nomor rekam medis. : Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbalai,... AO, 268, ‘Mengetahui, Membuat Pemnyataan Kepala Puskesmas ‘Tanda Tangan @ Dipindai dengan CamScannerERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN we» UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE used tant 1oHUEN A DIVARUAIIAY TARIUNGHALATKOTA I EMAIL juskostusinpungbanutoyahen am LEMMAI FERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS Saya yay: bertanda tanpan dé basal in Nama Iw advan Umur/Jenis Kelamin : 92 Tal » Abe Ln heteranga Lenki—Inki, Perempunan dari te pentingnya tindakan cds dan saya telah memahami sepa ata vonya ahaha saya menyats Setuju/ Menolak- Findakan medis beserta segenap tindakan py nya terhackap disk /amak fayah /4hu saya dengan {wld yannkcaaa lab tv Nama hai Padang a Unur /Jenis Kelamin; 32 ‘Tahun / Lakimtaki, Pere Alamat + Aden fie Rawat di + Qutlawme Ky Gare Nomor rekam medis :~ Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tampa paksaan, Mengetahui, Kepala Puskesmas Tanda Tangan hou KR (nn At Fag @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMA‘ srt KODE JLOIPRUNTAN TAUUNGOAIAO ‘S KAMPUNG BARU BAS 1010816 MBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS, Saya yang bertanda tangan di baa ini ‘Nama, A Rays 4 Unur/Jenis Kelamin 34 Tahun /Laki— taki, Perempuan + AL Mite lapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ddan resihonya maka saya menyatakan : Setuju / Menolake ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya senditi /stei-4 sae (awa yah bw saya dengan bban.tonacam le WY. Nama Th oa ‘Umur/Jenis Kelamin: 34 Tahun / Laki—laki, Perempuan Alamat > AL dnlen Rawat di 2 Questar Kent Pan, Nomorrekam medis.: Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan. Tanjungbal Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Tanda Tangan @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESWAS 1010616 {JLDIPANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA I. EMAIL: puskesmaskampungharug2yaheo com JUAN TINDAKAN MEDIS Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama = Nu Modes ‘Umur/Jenis Kelamin : 3\ Tahun / keki—laki, Perempuan ‘Aamat + Nie Sins! ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala, ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menotak— ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya send / st suai- / ema Fayah /4be saya dengan kindakan eres tsa HY Nama 2 Nucd Huta ‘Umur/Jenis Kelamin: 24 Tahun /Lak—aki, Perempuan ‘Alamat 2 fen Ona’ Rawat di © Rkeanas Fp. Ban Nomorrekam meds: ~ Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, -of- Tanjungbaa,..(3 0-0: 2038 Mengetahu, Membuat Pemyataan Kepaa Puskesmas Tanda Tangan © Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESIAS 1010816 JLDI PANJAITAN TANJUNGBALA) KOTA I EMAIL: puskesmaskampungbaru@yaheo cam LEMBAR PER ‘UJUAN TINDAKAN MEDIS ng beriandatangan di baw ini Nama 2 Rabuneien Umur/Jenis Kelamin > 25° Tahun / kaki=taki, Perempuan Alama Son Mats ‘Tela mendapatkan keterangan dari tentang pentingnyatindakan medis dan saya telah memaami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menolak— Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri / istriy swemi J anak-! aye / fm saya dengan Krdabas pamaibaan bb HIV Nama 2 Kuiannica Umur /Jenis Kelamin: 24-Tahun / Laki=tkirPerempuan Alamat » balara ler Rawat di © Padeeumes Hy eee ‘Nomor rekam medis: Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai. 0h. 22S Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Tanda Tangan Al sooo HAL Mba @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESMAS 1010616 JILDIPANJAITAN TANJUNGBALA] KOTA I. EMAIL: puskesmaskampungbaruGlyahoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS 1 bertanda tangan di bawah ini: Nama Pir Umur/Jenis Kelamin : {Tahun / takt—tak’Perempuan Alamat * Sean Walt ‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan Setuju / Merotak ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap diri saya sendiri / iste-+suerni- J anakct aval /Hoersaya dengan Aweckbeen pemanbeaan lab HY Nama 2 Pina Umut /Jenis Kelamin: 27 Tahun / Exkt—teki, Perempuan alan * Jalon Walagiat Rawat di Ruskerwar ep Bow Nomor rekam medis : = janlah pemnyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai,....76.. OF; 202%. Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas ‘Tanda Tangan A @ Dipindai dengan CamScannerPEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI DINAS KESEHATAN UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU KODE PUSKESWAS 1010616, JLDIPANJAITAN TANJUNGBALAIKOTA IL EMAL: puskesmaskampungbaru@yanoo com LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS san di bawah ini Mirna Umur/Jenis Kelamin ; 96 Tahun / Eaki—takir-Perempuan Alamat + Adon Racar Rem Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala ‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan : Setuju / Menotak- ‘saya sendiri/ isi / suami ‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya terhadap / anak / ayah / Hoa saya dengan tyakan pmeribesan tab Ve Nama : Mirensah Umur/ Jenis Kelamin: 2 Tahun / kaki=taki, Perempuan Alamat 2 Balen Gear Pant Rawat di 2 Pushecmae Kanpur, Beant Nomor rekam medis Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan, Tanjungbalai, ‘Mengetahui, Membuat Pernyataan Kepala Puskesmas Tanda Tangan Ae Std Aber Mo ) @ Dipindai dengan CamScannerLLEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! Nonor Kade Tan TDENTITAS TEMPAT PELAYANAN Nama Fastes KaRsrraix *) ehterPrettk Ban Man Senarowrmaen—- E) TH ETE immer OOOO co ‘eotammrenmwem © TTT TTT) FERSETORUANRIEN ‘Soy yora brands ana bain Nama pe At et amatongap Setlsh mondeoat penglasan dan MENGERT SEPENUMNYA PERMAL KONTRASEPSI YANG SAVA PLM. maka saya setts KLIEN SEcava SOCARELA MEMBERKAN PERGETUIUAN UNTUK OLARMAN TNDAKAN MOR DAN ATAU SEL ANaSee [RONTRASEPSI SEGUA! STANDAR PROFESI bens [Howry uo CJweun [Juow aoe + PERSETUJUAN SUAMUNGTER KUEN ‘Saya yang benanda angan baa ‘Aamaterahar RT oe RW Kahres Koders ‘Sabha SUAMISTER ” ken telohmedapat pees, remahant dan A mene tehadap dahon eh dan ts ‘woyanan sores tse Perystann in kam bat dengan KESADARAN PENUM ATAS SEGALA RESIKO INDAK MEDIyang akan doar, “Yang marten plaanan Knseing a0 “EOF eronaen "cot rasa Lombar uns Kabupatentota Oto LITT tTTT) a) Des: Olen Petugas a Oversea aba) o ete ster (oe na fess | E = aes | cma ees | ten adh ala ap och tnan as once hae rang regs @ Dipindai dengan CamScannerLEMBAR PERSETU:UAN TMOAKAY MEDI (NFORMED CONSENT) a Ec Nara Faxtes KR Detter Ban Manat Nemo Kae Fakes KB Noma es Naor Son Kats {Sonat dengan nv) ote Kel indore (oR) ‘Soya yong veranda angn baa PELAYANAN KONTRASEPS Nonar¥ogeTedskan [—[7] TDENTITAS TENPAT PELAYANAN Comoon O70 “Su + PA tan sien tasabewenpaan ») = ghana alee ecansian Prov en MENT SEPENUNYA PERIL NONTRASEPSIVANG SAYA PL, nat ya ‘Aaratonkap ‘Seta mono pene len renga Since Me RONTRASEPSY SCSUNI STAN (DAR PROFES Dens [Gran Chuo CJacan [Jaw [wor PERSETUAUAN SUAMUSTER REN ‘Soya yang btn tanga Sona ah x Amat rahe Sat Sure en “ites teow ean manda peta mena an Au enya rad dsan md ana SE EN fae ia ai tenement epee cs Lamba nt Kabuptenota omar toae twasean (T) coco So iam anspor vee es a One Prsvn 2 npn ey Femasaraon |r éang & Tas | ats | ioe [eras ran re 2 Iino t rmcsin [pitas 2 | WWDianien a inmates = Pantcn on fev 228553 3 Pema oc ® Seamaden Fino te hesre arp mepce Dipindai dengan CamScannerogee Gt | rouemednae arn seaury beeve- 28778" ney Corban rma Roberts: weno coe a com gape SeaemH PARP a cf sn ts “usw ee ued 3 HVC nee ue you uevepu Cepuyrtuour yi wep aueyeu‘vsealiad ede EUR TSLSUMITIS IRS outs mann euuuaigree CE EE a RS Oe nme aro SIGUA HYNES Ge con[] mon[] serum] oni] seonnns—] edn saaculd UVONYIS SBS S9SVEINOM neva avy Nya >OBE NOON R9IEDATIO run NYNeRLASHE NOMeaRMAN YauNDINS Ve NN see yeu Ha ¥AWS ONVA SABSVEANOM WHSG VANES UNION UP Urted eoepuea WPS {000 eseiopi ear 270 (owns wes. ences) ri ON EN Ce) OF a ai soye8 4 9009 JEN veg Gnd —sony~ 4 ESSE SMT NENVAVTaa LVN SVHLINGOI ! TE errno ISd3SVULNOM NYNVAYTR (4nasnoo oaMuON)) WGN NYOYONLL NvArrUasad wEWST 7000 Yee Oa S40 9171 + aN @ Dipindai dengan CamScannerLEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (FORMED CONSENT) Leombar untuk Kabupaterkota PELAYANAN KONTRASEPSI Nomer Kode Trastan [O14] Nome Tren Teen TeMPATPELATANAN turataaesransonae «): MUST. P-BAN, Deiter Sian Mn torrtowrewers 3 CO COCO coojo0 Sey SUAMUTSTER kan aa mencapt perelazan, mata an hut manele daar ma an ta ‘ropa HS pada ngat Rate lope hotnep tren Te PALA capi Bl cL Z2O2F + senioyname™ « COO a sacra nioeeeees : (TTT TT TTT TTT) [beleleteleletale le tslsl ta] sony tro tnt : a oe fase De... MOONE. i omen [ret & en eee sue cee ant es sain hae sal OARS cack fie & ut pen enn ECT EPENUA ptA KnTTAsranGawAPLNGmeasanetan te | sceteeearancenrseetsuereretuangemssoamauenaatenstseeseaesces,E ri $ sohraens Statesmen : eee $ Courmian ivo meu mow [aor = t encautan Mase re 3 tar ne a | a CTT 09 (Sesua dengan VR) ede Keurga tnenosia KK) Umar + ZI tahun, Seis Kamin: akiakibaeensT™ 1) ‘Alama enakap om ss cael jasan ‘etn mandapstprsatan dan MENGERT! SEPENUNYA PERIAAL KONTRASEPS! YANG SAYA PLM, maa sue sak Ken SEAR GUIARELA MENIBERICAN PERSETUIUAN UNTUR Ot AKAN TRAON MEDI BRN ATAU PELAYANA ONTRASEPS SEGUAI STANDAR PROFESI bone Csunriant uo (fuera [now aor =) ‘PERSETONUAN SUAMUSTERIKLIEN sayayegberunca rom citawnins Name AGYE on AN. fee Ga ee aay een Alamatengkon ilar SEA UKTI er an ona Scot URCATA ‘Sly SUAMASTER! “ken alan mendaptprjeasan,mamham dan but meni thse akan medi na paanen| eon Ketrshanees_ “Able ASA inept “tise Baia Pemyataan am bat deogan KESADARAN PENUH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIK ang akan cern. 25-7- CH eteunon <3 coe nate pe No. Hp. opzeeo22sd ~ Lemar untuk Kabpteniots ee tae Twas ([] CO in eas ana bs) a Pa a) & lino 2beara a eed a pena |W tos cia. foe ee 6 npn 2 eng n encanzan [npn Stata 2 frm Fea Perettan dn [MRR 2 Fenaamgin [rps finan la ae ke tary ak pda pk tara at «Umar alan arabe gar hry seta an Sara ee Feira yin merse Poy KB pase ingua a @ Dipindai dengan CamScannerTOENTITAS TEMPAT PELAYANAN ama rastesemspraite °): Tusk. Kanpuig Baw. Seomvecereumes = (112) (ZTE ‘Seleah mendapatprjlaan dan MENGERTI SEPENUHIYA PERIMAL KONTRASEPSI YANG SAYA PILK, maka saya sinc LIEN SEGARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETULUAN UNTUK OLAKLIAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYAUGS, KONTRASEPS! SESUAI STANDAR PROFESI arpa Coven uo (ues wow Jor =) PERSETUJUAN SUAMUSTERI LIEN ‘Saya yang berandatangan sana Name whines) ueee BE ton whet: aroma 4 : . ‘Alama engkap ater DAUM. in, RT oe RW _tanranoes Lic Slo Besiact Somme eeey Saeko Feegt. MANS Bald ‘Sela SUAMUNSTERI *) en telah mendapatpenelasen, memahami dant menyenlehadep akan mek an atu pelyanankervaseps trebut emyataan ini kr ust dengan KESADARAN PENU ATAS SEGALA RESIKO TINGAK MEDIK yang akan cbesan ‘Yang member papyanan konclng MILAM ey é acyl. atarengan +) ort yng ok pr “} bentanaa LS} 0 eoneecenccencennannnn hump teqoe==== A! elon todo he clam hia pasa poe Kana at Sesultasharjary sean ene Lamar in ete aravet pw Sty aap ba, ‘ersema degen FAAS be hatars yay RENO ogra KB pa gaat Kab @ Dipindai dengan CamScannerPELAYANAN KONTRASEPS! _ Nore Kece Tashan (OTA) Mont tate toon (OA) Sra smatammams 7 fisteenar—Kanpg Paw ner omer Kede Fashes KB 0 7) EES GEE) nenectienromesoiae ? TTT OO (Sevua dengan NN) satrmbtomteo © CITT CETTE TTT) Jas etsin: toaPeerpuan *) sma © eA MO A an Prove! ‘Sesh mendapatpenjoson dan MENGERT SEPENUHNYA PERHAL KONTRASEPS! YANG SAYA PILI, mat sys aa ‘len sects ete Eira enoerunu UT DLAC! THEN MEDK D8 ATAU PLAYA RONTRASEPS!SESUN STANDAR PROFES! erp: Cowrnan wo mews [wow [wor ~ PERSETWUAN SUAMATER KLIEN ‘aya yg bean tangan baa Name GoM. Dhaene mur 26m ssn atone 2 tate se Menai WAS a = ew sear lian ronal SLIUOERTES CANS ese Pes seats a nnn rn area smn in wth etan in ar us dengan KESADARAN PENUM ATAS SEGALARES KO TINOAK MEDIKyarg san ean Talal ...24.« > sno) Yargmartr goa orseeg f ge ST MILA MAWARML 0) (AQ CecA Rimes ratwrge + coma po oSeretess ST @ Dipindai dengan CamScannerNomor Kode satan [|] paras Tar na oem 7 i edema eet 9 Plsebp.- rors sar an verfowroners = CT) 7] cococco aa ee « L 11 ‘Kode Keluarga Indonesia (KI) L oO ttt vege SRSA my ‘Seya yng bertanda targan el tawah i Tae ae ueanne Tubs) La Nama [va vasa oo lnpan Ears 0] umur 4 jmpian 2 bots o Pemasangan [mpian bstang os amet engin 8 loecu | L___lwoiain | or _| [Fikes eras Tre] Fl 4 Satan wandaptpnlatan den MENGERT SEPENUHNYAPERIMALKONTRASEPSI YANG SAYA PL, masa ela Fenn fae te | KLIEN SECARA SUKARELA MEMBERIKAN PERSETUJUAN UNTUK DILAKUKAN TINDAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN 8 lei oo | RONTRASEPS! SEOUM STANDAR PROFESI Benga 1 pion eat " Clsunmicas uo [feu [ow C]uor «) Pencsotan |inpln 6 batong 2 he 3 PERSETODUAN SUAMUSTERIEN Teas | — ia as — DS] ay yong beta tngan bah eno = cnuan tn [roe = aime nad... ase. Petndan nn Gar e umur 2B Tarun, sentannn: Latyairvenpin 9 Lub tain i in ‘Mamatlerakap aon kept... Pane PKA ew. nourarano “Islan Kode ke dala kta pe pk karan st Proms Noten {ember stl abel agar din tap an ‘era dengan PRS te Insta Yang merges ‘els SUAMINSTER! *) en ah mendaptpenjelsan mamanani an menjtitradaptnskan ma da a rogram KS paca ght Mab puayanankoneavepl eet emyataa i ka bua dengan KESADARAN PENUM ATAS SEGALA RESIKO TNOAK MEDIK yang akan Geran, : Tarjunglelin poPrnrhn *B ‘Sfompten kien *) ‘ang meng pean toneig : Sas . i ‘ nN! ‘ ey rateogen conta ih pts ; Bree ; @ Dipindai dengan CamScannerLEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! —_———— ee IENTITAS TEMPAT PELAYANAN Nara Faesranspaic *) ‘Seterst Bann wane ‘Sethu SUAMUISTER “shen Wh mendaptperieaean, remahars can ha mary ena ndakan mech dn ts eapran norueps oe Pemytaan kam bunt engan KESADARAN PENG ATAS SEGALA RESIO TNDAK| ee M. pera coon hve we sawre wg eae Peper te ra pee ne @& Dipindai dengan CamScannerLEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT) PELAYANAN KONTRASEPS! Lembar untuk Kabupaten Nero Kode Th Nore Ke Tahan [T] TDENTITAS TEMPAT PELAYANAN ama Faas KOREPitK *) Dake Gn ann reweorana > TED Nora Kien None sents > (TTT CO (este argan VS) seotamanarawvon © (OCDE rrr) (ele) (ie) (ele) ‘yaya etd agin bannin re ss * Name Overaive pris (Vasa) oz Tin ese = Umer insane & Penman [ena % aatoap Ween Fs cs ‘tt spate en MENGERT SEFENUMNYA PERI KONTRASEPSLYANG SAYAPLMratasreity eS eat e ieee siden velensonipenseTUnun eT ORMOENTENOTEOROMNATAUPEATON aa % ovtvastoa sroun stakont PRoresiseups : fin oman % a In 2ean u (Zowerwan Cue Crran (vow (uoe = t recon lata 8 PERSETUTUnN SUAMSTERIRLICN ! es Sora yratennstnom bean fron ase = pevenan an en at e Name cnt on es ‘ar lwp cu 6 Umer [iS trten 3 Ast st oad be de at pa ch on aa ‘ses ton yong akan Sbettan - Ltn stan arebek apa er Seba an ‘soma dengan ke tan yon gee ‘ram KB pace eng Kota ‘eau SUAMIASTER *) kan eh mendapat paren, memahanl dan aut meyetijltehadap tndakan mach dan atau eyanan naan reed ‘etna gn EAA PRET EGHLARESHD THD WEEN rt cn Be ‘Sueno town *) @ Dipindai dengan CamScanner