Professional Documents
Culture Documents
Instrumen TPCB
Instrumen TPCB
2. Nomor Registrasi
--
3. Tanggal Pendirian
--
4. Alamat ………………………………………………………………………………
5. Kecamatan
6. Kabupaten/Kota
7. Provinsi
8. Nomor Telepon Puskesmas
dan Nomor Telepon
Whatsapp
11. Alamat e-mail dan website
1.
Koefisien Dasar Bangunan (KDB) Puskesmas
maksimal 60%
1. Ya 2. Tidak
2.
Koefisien Lantai bangunan (KLB) Puskesmas
maksimal 1,8
1. Ya 2. Tidak
3.
Koefisien Daerah Hijau (KDH) Puskesmas
minimal 15%
1. Ya 2. Tidak
Tata letak ruang pelayanan pada bangunan
4. Puskesmas diatur berdasarkan zona privasi
kegiatan dan zona infeksius atau zona non
1. Ya 2. Tidak
infeksius serta zona pelayanan
5.
Pencahayaan dan penghawaan Puskesmas
nyaman dan aman di semua bagian
1. Ya 2. Tidak
6.
Lebar koridor Puskesmas minimal 2,4 meter, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
7.
Tinggi langit-langit Puskesmas minimal 2,8
meter, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Bila antar bangunan/ruangan di dalam
8. Puskesmas menggunakan RAM, kemiringan
tidak melebihi 7o
1. Ya 2. Tidak
9.
Bangunan Puskesmas permanen, rapi, bersih,
tidak pengap dan tidak berbau
1. Ya 2. Tidak
10.
Lambang Puskesmas sesuai dengan PMK 43
tahun 2019 dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
11.
Lambang Puskesmas diletakkan di depan
bangunan yang mudah terlihat dari jarak jauh
1. Ya 2. Tidak
12.
Papan nama Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
13. Posisi bangunan terpisah dari bangunan lain 1. Ya 2. Tidak
14.
Atap Puskesmas kuat, tidak bocor, tahan lama,
dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
15.
Langit-langit Puskesmas kuat, berwarna terang,
dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Material dinding Puskesmas keras, rata, tidak
16. berpori, tidak menyebabkan silau, kedap air, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
Dinding KM/WC Puskesmas kedap air, dilapisi
17. keramik minimal setinggi 150 cm dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Dinding laboratorium Puskesmas tahan bahan
18. kimia, tidak berpori, dan dalam kondisi baik,
rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Material lantai Puskesmas kuat, kedap air,
19. permukaan rata, tidak licin, bewarna terang, dan
dalam kondisi baik, rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
Lantai KM/WC Puskesmas dari bahan yang tidak
20. licin, air buangan tidak menggenang, dan dalam
kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
21.
Lebar bukaan pintu utama Puskesmas minimal
120 cm dan dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Lebar bukaan pintu ruang gawat darurat
22. Puskesmas minimal 120 cm dan dalam kondisi
baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
Pintu KM/WC pasien terbuka keluar dan lebar
daun pintu minimal 90 cm serta mudah untuk di
23.
buka dan ditutup serta dalam kondisi baik, rapi,
1. Ya 2. Tidak
bersih
26.
Halaman Puskesmas tidak banjir/tergenang air
saat hujan, dalam kondisi baik, rapi dan bersih
1. Ya 2. Tidak
27.
Tersedia drainase yang baik sehingga tidak
membuat banjir saat hujan turun.
1. Ya 2. Tidak
Kursi ruang tunggu cukup/memadai untuk
28.
jumlah pasien yang datang, tidak sempit dan
tidak menganggu alur pelayanan/koridor serta
1. Ya 2. Tidak
rapi dan bersih
III.C BANGUNAN PUSKESMAS
29.
Meubelair Puskesmas dalam kondisi baik, rapi
dan bersih
1. Ya 2. Tidak
30.
Terdapat tempat poster penyuluhan yang tertata
rapi dan bersih di bangunan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
Terdapat tempat khusus pemasangan spanduk
31. edukasi kesehatan yang rapi dan di halaman
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
32.
Terdapat taman obat yang tertata rapi di area
Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
33. Puskesmas bebas dari asap rokok 1. Ya 2. Tidak
34.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan kecoa
1. Ya 2. Tidak
35.
Semua ruang Puskesmas bebas dari tanda
keberadaan tikus
1. Ya 2. Tidak
36. Semua ruang Puskesmas bebas dari kucing 1. Ya 2. Tidak
37. Angka Bebas Jentik 100% 1. Ya 2. Tidak
38. Angka rata-rata populasi lalat < 2 ekor 1. Ya 2. Tidak
Terdapat Kartu Inventaris Ruangan (KIR) pada
39. setiap ruangan Puskesmas yang telah diisi
lengkap
1. Ya 2. Tidak
Ketersediaan ruang kantor
Pencahayaan dalam
terdistribusi merata
ruangan Puskesmas
1. Ya 2. Tidak
Ruang pemeriksaan umum, KIA, KB,
Imunisasi, Gigi dan mulut, ASI, Farmasi,
1. Ya 2. Tidak
Rawat Inap, Ruang Kantor rmempunyai
tingkat pencahayaan rata-rata 200 Lux
Ruang Tindakan, Ruang Laboratorium,
Ruang Gadar; rmempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 300 Lux
Ruang Tunggu, KM/WC, Laundry, Gudang
Umum, Dapur & Pantry; mempunyai tingkat 1. Ya 2. Tidak
pencahayaan rata-rata 100 Lux
3. SISTEM SANITASI
20.
Set Alat Tambahan untuk Dokter Layanan
Primer/Puskesmas sebagai Wahana
1.
2.
Ada, Lengkap
Ada, Tidak Lengkap
Pendidikan Dokter Layanan Primer 3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
21. Set Puskesmas Keliling 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
22. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
23. Kit Imunisasi 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
24. Kit UKS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
25. Kit UKGS 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
III.E PERALATAN PUSKESMAS
1. Ada, Lengkap
26. Kit Bidan 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
27. Kit Posyandu 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
28. Kit Sanitarian 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
29 Kit Kesehatan Lansia/Kit Posbindu PTM 2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
1. Ada, Lengkap
30.
Kit Stimulasi Deteksi dan Intervensi Dini
Tumbuh Kembang (SDIDTK)
2. Ada, Tidak Lengkap
3. Tidak ada
Puskesmas sudah tidak menggunakan alat
31. kesehatan yang mengandung air raksa (Hg)
untuk tensimeter, termometer, amalgam gigi.
1. Ya 2. Tidak
32.
Alat kesehatan Puskesmas terkalibrasi
sesuai peraturan satu tahun sekali
1. Ya 2. Tidak
33.
Puskesmas menggunakan alat kesehatan
yang mempunyai izin edar.
1. Ya 2. Tidak
Alat kesehatan Puskesmas yang telah selesai
34. digunakan diletakan pada tempatnya dalam
kondisi rapi dan bersih.
1. Ya 2. Tidak
35.
Puskesmas telah menggunakan
kesehatan produk dalam negeri
alat
1. Ya 2. Tidak
Keterangan: *) Untuk Puskesmas rawat inap
1. Kepala Puskesmas 1.
2.
Dokter Umum
Dokter Gigi
3. Sarjana KesehatanMasyarakat
4. Lain-
lain………………………………………
Apakah kepala
Puskesmas telah 1. Ya 2. Tidak
2.
mengikuti pelatihan
Manajemen Puskesmas
Melaksanakan pengisian
3.
dan update berkala 1. Ya 2. Tidak
Aplikasi SISDMK
4. Jumlah SDM berdasarkan jenis tenaga dan status kepegawaian
JENIS TENAGA PNS PPPK NON PNS PENSIUN TOTAL
DAN STATUS NS PTT LAIN- TAHUN
KEPEGAWAIAN DAERAH LAIN DEPAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9=
3+4+5+6
+7+8
a. Dokter
b. Dokter Layanan
Primer (DLP)
c. Dokter Gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Tenaga promosi
kesehatan dan
ilmu perilaku
g. Tenaga sanitasi
lingkungan
h. Nutrisionis
i. Apoteker
j. Tenaga teknis
kefarmasian
k. Ahli teknologi
laboratorium
medik
l. Tenaga sistem
informasi
kesehatan
m. Tenaga
administrasi
keuangan
n. Tenaga
ketatausahaan
o. Pekarya
p. Lain-lain,
sebutkan:
1) Tenaga
kesehatan
tradisional
2) …………
TOTAL
III.H PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN HASIL
NO KRITERIA SKORING SELF
PENILAIAN VALIDASI
ASSESMENT
1 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar bangunan 60 % s.d. <
5
bangunan
Puskesmas
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
2 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar prasarana 60 % s.d. <
5
prasarana Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
3 Pemenuhan Persentase pemenuhan ≥ 80% 10
standar standar peralatan 60 % s.d. <
5
peralatan
Puskesmas
Puskesmas yang
tercantum dalam ASPAK
80 %
dan sudah divalidasi < 60% 0
pada saat pembinaan
4 Ketersediaan Ketersediaan obat di Seluruh
obat Puskesmas sesuai obat (100%)
dengan RKO sesuai RKO 10
tersedia di
Puskesmas
80% -
<100% obat
di RKO 5
tersedia di
Puskesmas
< 80 % obat
di RKO
0
tersedia di
Puskesmas
5 Pengendalian Terdapat upaya yang Tersedianya
Ketersediaan dilakukan untuk 10
3 dokumen
Obat mencegah/mengatasi Tersedia
kekosongan atau dua 5
kekurangan obat di dokumen
puskesmas, meliputi
Hanya
tersedianya 3 dokumen:
1. SOP Pengendalian tersedia
satu
Ketersediaan
2. Dokumen dokumen
0
Perencanaan Kebutuhan atau tidak
Obat ada
3. Dokumen mutasi dokumen
obat/distribusi obat tersedia
6 Pemenuhan Jenis dan jumlah SDM
sumber daya kesehatan Puskesmas SDM
manusia (SDM) terpenuhi sesuai analisis Kesehatan 10
beban kerja (Permenkes Puskesmas
33 tahun 2015 tentang sesuai ABK
Analisis Beban Kerja
SDM Kesehatan)
Standar minimal sesuai
dengan Permenkes 43
tahun 2019 tentang
Puskesmas
5
SDM
Kesehatan
Puskesmas
sesuai
standar
minimal
tetapi tidak
sesuai ABK
SDM
Kesehatan
Puskesmas
tidak sesuai 0
ABK dan
standar
minimal
7 Penerapan Sistem rujukan Aplikasi
Sistem Rujukan terintegrasi sudah Sisrute
Terintegrasi diterapkan ditandai tersedia
(Sisrute) dengan: pemanfaatan dan
Aplikasi Sisrute dalam dimanfaatk 10
proses rujukan pasien ke an secara
FKRTL atau ke FKTP rutin (>50
lainnya kasus
pertahun)
Aplikasi
Sisrute
telah
tersedia
tetapi
frekuensi 5
pemanfaata
nnya
rendah (<
50 kasus
per tahun)
Aplikasi
Sisrute
0
belum
tersedia
8 Pelaksanaan Sistem Informasi Pencatatan
Sistem Informasi Puskesmas telah dan
Puskesmas diterapkan dengan baik pelaporan
di Puskesmas ditandai dilakukan
10
dengan: adanya sesuai
pencatatan dan ketentuan
pelaporan Puskesmas dan tepat
dalam bentuk elektronik waktu
atau non elektronik Pencatatan
sesuai dengan ketentuan dan
yang berlaku. pelaporan
(Permenkes 31 tahun
2019 tentang Sistem
dilakukan
sesuai
5
Informasi Puskesmas) ketentuan
tetapi tidak
tepat waktu
Pencatatan
dan
pelaporan
tidak
0
dilakukan
sesuai
dengan
ketentuan.
SKOR MAKSIMAL 80
II. PERENCANAAN PUSKESMAS
NILAI NILAI
ELEMEN SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
PENILAIAN ASSESM VALIDASI
ENT
Tidak ada
tabulasi hasil 0
wawancara
Ada laporan
penanggung
jawab daerah
binaan ke
Kepala
Puskesmas,
tetapi tidak
diteruskan ke
penanggung 5
jawab program
untuk diolah
dan dianalisis
dan/atau tidak
dibahas dalam
lokakarya mini
bulanan
Tidak ada
laporan/kompil 0
asi laporan
d.6 Ada laporan lokakarya Ada laporan
mini bulanan kedua, yang lokakarya mini
menjadi bahan masukan bulanan kedua,
dalam melengkapi yang menjadi
rancangan RUK bahan masukan
Puskesmas tahun (N+1), dalam
dengan kegiatan yang melengkapi
terpadu lintas program, rancangan RUK
dan dijadikan bahan Puskesmas 10
lokakarya mini lintas tahun (N+1),
sektor pertama dengan kegiatan
yang terpadu
Lintas Program ,
dan dijadikan
bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Ada laporan
lokakarya mini
bulanan kedua,
tidak menjadi
bahan masukan
dalam
melengkapi
RUK, tidak 5
menggambarka
n keterpaduan
lintas program,
dan atau tidak
dijadikan bahan
lokakarya mini
lintas sektor
Tidak ada 0
laporan
lokakarya mini
bulanan kedua
d.7 Dalam lokakarya mini Ada
lintas sektor pertama, ada pembahasan
pembahasan dengan dengan lintas
lintas sektor untuk sektor dan
10
mendapatkan dukungan mendapatkan
penyelesaian masalah dukungan
yang berada diluar penyelesaian
kendali masalah
kesehatan/Puskesmas, Ada
dibuktikan dengan pembahasan
dokumen hasil rapat dan
notulen.
dengan lintas
sektor, tetapi
tidak 5
mendapatkan
dukungan
penyelesaian
masalah
Tidak ada
pembahasan
0
dengan lintas
sektor
d.8 Hasil lokakarya mini Ada hasil
lintas sektor pertama lokakarya mini
dibahas dlm Musrenbang lintas sektor
Kecamatan. pertama yang 10
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
Tidak ada hasil
lokakarya mini
lintas sektor
pertama yang 0
dibahas dalam
Musrenbang
Kecamatan
d.9 Draft RUK tahun (N+1) Draft RUK
hasil kesepakatan dalam tahun (N+1)
Musrenbangmat diserahkan ke
diserahkan ke Dinkes dinas kab/kota
Kab/Kota sebelum sebelum
10
Musrenbangkab musrenbangkab
selengkapnya dengan , selengkapnya
Kerangka Acuan Kegiatan dengan
kerangka acuan
kegiatan
Draft RUK
diserahkan ke
Dinkes
Kab/kota, tetapi
diserahkan
setelah
5
musrenbangkab
dan atau
diserahkan
tanpa adanya
Kerangka Acuan
Kegiatan
Draft RUK tidak
diserahkan ke 0
dinkes kab/kota
d.10 Draft RUK Thn (N+1) Ada revisi draft
disesuaikan dengan saran
Dinkes Kab/kota dan
RUK Tahun (N+
1) setelah
10
hasil pembahasan mendapat saran
Musrenbang Kab/kota, Dinkes
sebagai perbaikan draft Kab/kota dan
RUK. hasil
pembahasan
Musrenbang
Kab/Kota
Tidak
seluruhnya
direvisi
sekalipun ada 5
saran dari
Dinkes
Kab/kota
Tidak merevisi
sama
sekali/Tidak
0
mendapatkan
saran dari
dinkes kab/kota
2 Dalam dokumen a. Ada rangkaian kegiatan Bila semua
RPK dan RUK untuk menunjang upaya rangkaian (a.1
secara garis Puskesmas yang terdiri s.d a.5)
besar mencakup dari: terpenuhi dalam
10
kegiatan UKM, setiap
UKP, dan pelaksanaan
ditunjang dengan upaya
sumber daya Puskesmas
yang optimal a.1 Terpenuhinya sarana,
Bila salah satu
prasarana, alat
kesehatan, tenaga
dari 5
rangkaian tidak
5
(sumber daya manusia),
terpenuhi
anggaran, sesuai standar
a.2 Dimanfaatkannya
Bila dalam 5
sumber daya secara
rangkaian tidak
efisien untuk mencapai 0
terpenuhi lebih
target kinerja & mutu
dari 1 (satu)
Puskesmas
a.3 Ada dukungan
administrasi &
manajemen untuk
kelancaran kinerja
Puskesmas
a.4 Adanya kerjasama &
koordinasi untuk
keterpaduan/sinergitas
kinerja UKP
dan UKM yang
berkualitas
c.2 peningkatan
Keselamatan
Pasien/Patient Safety,
sekaligus pencegahan
risiko
c.3 pencegahan dan
penanggulangan infeksi
(PPI)
c.4 Pemberdayaan
individu untuk hidup
sehat mandiri
Tidak ada
perencanaan
0
kebutuhan
peralatan
Puskesmas
c.3 Ada tindak lanjut yang Ada dokumen
dilakukan Puskesmas 10
tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan peralatan
tidak ada
dokumen tindak 0
Puskesmas yang disusun lanjut
c.4 Perencanaan Ada
kebutuhan sarana perencanaan
prasarana Puskesmas kebutuhan
sesuai persyaratan di sarana
10
PMK 43 tahun 2019, PMK prasarana
31 tahun 2018 (memuat Puskesmas,
penilaian kondisi sarana sesuai
prasarana) persyaratan
Ada
perencanaan
kebutuhan
sarana
5
prasarana
Puskesmas,
tidak sesuai
persyaratan
Tidak ada
perencanaan
kebutuhan
0
sarana
prasarana
Puskesmas
c.5 Ada tindak lanjut yang ada dokumen
10
dilakukan Puskesmas tindak lanjut
terhadap hasil dokumen
perencanaan sarana
prasarana Puskesmas
tidak ada
dokumen tindak 0
sesuai rencana yang lanjut
disusun
c.6 Alokasi anggaran ≥ 80 %
dapat membiayai semua kebutuhan
kebutuhan Puskesmas Puskesmas 10
terpenuhi
anggarannya
60% s.d. < 80%
kebutuhan
Puskesmas
terpenuhi
5
anggarannya
< 60 %
kebutuhan
Puskesmas 0
terpenuhi
anggarannya
c.7 usulan pengadaan, ada dokumen 10
perbaikan atau usulan
pengembangan sistem pengadaan,
informasi kesehatan perbaikan atau
dan/atau teknologi tepat pengembangan
guna perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
tidak ada
dokumen
usulan
pengadaan,
perbaikan atau
pengembangan
0
perangkat
sistem informasi
kesehatan
dan/atau
teknologi tepat
guna
pemecahan masalah
yang penyebab dan latar
belakangnya diluar
kendali Puskesmas
Sasaran/masyarakat
dengan bukti dokumen
peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara
mandiri.
3 Pelaksanaan Tersedia dukungan dari - Memenuhi
kegiatan sasaran di Puskesmas: semua kriteria
mendapatkan Lintas program dengan nilai 10
dukungan dari bukti adanya kesepakatan - Memenuhi
lintas program, keterpaduan lintas program sebagian
lintas sektor dan Lintas sektor terkait, dengan kriteria nilai 5
masyarakat bukti adanya dukungan - Tidak ada nilai
sasaran di pemecahan masalah yang 0
Puskesmas penyebab dan latar
belakangnya diluar kendali
Puskesmas
Masyarakat dengan bukti
adanya peran serta aktif
masyarakat dalam
mengatasi sebagian
masalahnya secara mandiri.
4 Pelaksanaan 1. Tersedia bukti pelaksanaan - Memenuhi
kegiatan di monitoring kegiatan semua kriteria
Puskesmas Puskesmas oleh Kepala nilai 10
dimonitor oleh Puskesmas dan penanggung - Memenuhi
Kepala Puskesmas jawab terkait. sebagian
dan penanggung 2. Tersedia analisis hasil kriteria nilai 5
jawab terkait. monitoring pelaksanaan - Tidak ada nilai
kegiatan dan rumusan 0
rencana tindak lanjutnya
yang dilakukan oleh
penanggung jawab terkait,
yang dilihat dari laporan
lokakarya mini
5 Terdapat upaya Ada upaya yang dilakukan oleh - Memenuhi
Puskesmas untuk Puskesmas untuk mendapatkan semua kriteria
memperoleh umpan balik dari masyarakat nilai 10
masukan dari tentang layanan yang - Memenuhi
pelanggan/sasaran diterimanya, yaitu sebagian
mengenai kualitas 1. Secara pasif, melalui kotak kriteria nilai 5
dan kepuasan saran, SMS Center, Hotline, - Tidak ada nilai
terhadap Media Sosial, FB, dll 0
pelaksanaan 2. Secara aktif melalui antara
kegiatan lain: survei kepuasan
pelanggan sesuai ketentuan
yang berlaku (Permenpan RB
nomor 14/2017, tentang
NO ELEMEN KRITERIA SKORING
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
ASSES VALIDASI
MENT
yang dilaksanakan
Puskesmas dipantau oleh Tim
Audit Internal.
SKOR MAKSIMAL 60
A. KIA
1 Ibu hamil a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
internal program
mendapatkan
pelayanan pelayanan
Tidak=0 an kriteria
a, b dan c
antenatal (SK,
antenatal sesuai
SOP, Pedoman,
standar. Panduan) - Tercapai
b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
DO: program sesuai Tidak=0 nilainya
Pelayanan manajemen 10
antenatal sesuai Puskesmas - Tercapai
standar yaitu ibu (dasar 60% s.d.
hamil yang pengusulan-
mendapatkan < 80%
penjadwalan-
pelayanan paling pelaksanaan- nilainya
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
Neonatal 3 (8
hari – 28
hari)
3 Bayi baru lahir a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
memperoleh internal program Tidak=0 an kriteria
pelayanan sesuai pelayanan bayi a, b dan c
standar. baru lahir (SK,
SOP, Pedoman, - Tercapai
DO: Panduan) ≥ 80%
Bayi baru lahir b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
yang memperoleh program sesuai Tidak=0 10
pelayanan sesuai - Tercapai
manajemen
standar meliputi: 60% s.d.
Puskesmas
1) Menjaga bayi < 80%
(dasar
tetap hangat nilainya
pengusulan-
2) Mengisap lendir 5
penjadwalan-
dari mulut dan - Tercapai
pelaksanaan-
hidung (jika < 60%
monitoring- nilainya
perlu) evaluasi-tindak 0
3) Keringkan lanjut)
4) Memantau c. Persentase bayi % bayi baru
tanda bahaya baru lahir yang lahir
5) Klem, potong mendapatkan mendapatk
dan ikat tali pelayanan
an
pusat tanpa sesuai standar.
(Jumlah bayi pelayanan
membubuhi neonatal
baru lahir yang
apapun, kira- esensial
mendapatkan
kira 2 menit* sesuai
pelayanan sesuai
setelah lahir standar
standar dibagi
6) Melakukan dikali 50%
dengan jumlah
Inisiasi
bayi baru lahir
Menyusu Dini
yang ada di
7) Memberikan
wilayah kerja
suntikan
Puskesmas,
vitamin K1 1
dikali 100%)
mg
intramuskular,
di paha kiri
anterolateral
setelah Inisiasi
Menyusu Dini
8) Memberikan
salep mata
antibiotika
pada kedua
mata
9) Melakukan
pemeriksaan
fisis
10) Memberi
imunisasi
Hepatitis B 0,5
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
mL
intramuskular,
di paha
B. Imunisasi
1 Bayi mendapatkan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
imunisasi dasar internal program Tidak=0 an kriteria
lengkap. imunisasi dasar a, b dan c
lengkap (SK,
DO: SOP, Pedoman, - Tercapai
Jumlah bayi Panduan) ≥ 80%
yang b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
mendapatkan program sesuai Tidak=0 10
imunisasi dasar manajemen - Tercapai
lengkap adalah Puskesmas 60% s.d.
jumlah bayi (dasar < 80%
yang telah pengusulan- nilainya
berusia 9-11 penjadwalan- 5
bulan di pelaksanaan- - Tercapai
wilayah kerja monitoring- < 60%
Puskesmas evaluasi-tindak nilainya
dalam waktu 1 lanjut) 0
tahun telah c. Persentase bayi % bayi
mendapatkan yang mendapat-
imunisasi dasar mendapatkan kan
imunisasi dasar
lengkap imunisasi
lengkap.
meliputi: dasar
(Jumlah bayi
1) Hb0 1 kali lengkap
yang telah
2) BCG 1 kali dikali 50%
mendapatkan
3) Polio tetes 4 imunisasi dasar
kali lengkap dibagi
4) DPT-HB-HIB Jumlah bayi
3 kali berusia 9-11
5) Campak 1 bulan dalam 1
kali tahun dalam
6) Rubella 1 wilayah kerja
kali Puskesmas,
Perhitungan dikali 100%)
pencatatan
pemberian
imunisasi
berdasarkan
jenis antigen
pada kohort
bayi dan atau
buku KIA di
setiap tempat
pelayanan
imunisasi
(Posyandu,
Poskesdes,
Pustu,
Puskesmas, dll)
C. Gizi
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
dengan pelaksanaan- 5
penderita TBC monitoring- - Tercapai
dan atau yang evaluasi-tindak < 60%
menunjukkan lanjut) nilainya
gejala batuk ≥ 2 c. Persentase orang % orang 0
minggu diserta terduga TBC terduga
dengan gejala mendapatkan TBC
lainnya. pelayanan mendapatk
Pelayanan kesehatan sesuai an
orang terduga standar. pelayanan
TBC sesuai (Jumlah orang sesuai
standar terduga TBC standar
meliputi: yang dilakukan dikali 50%
1) Pemeriksaan pemeriksaan
klinis penunjang
meliputi dibagi jumlah
pemeriksaan orang terduga
gejala dan TBC dalam
tanda kurun waktu
2) Pemeriksaan satu tahun di
penunjang wilayah kerja
adalah Puskesmas,
pemeriksaan dikali 100%)
dahak
dan/atau
bakteriologis
dan/atau
radiologis
3) Edukasi
perilaku
berisiko dan
pencegahan
penularan
2 Orang dengan a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
risiko terinfeksi internal program Tidak=0 an kriteria
HIV mendapatkan HIV (SK, SOP, a, b dan c
pelayanan Pedoman,
kesehatan sesuai Panduan) - Tercapai
standar. b. Pelaksanaan Ya=25% ≥ 80%
program sesuai Tidak=0 nilainya
DO: manajemen 10
Orang dengan Puskesmas - Tercapai
risiko terinfeksi (dasar 60% s.d.
HIV adalah pengusulan- < 80%
1) Ibu hamil penjadwalan- nilainya
2) Pasien TBC pelaksanaan- 5
3) Pasien monitoring- - Tercapai
Infeksi evaluasi-tindak < 60%
Menular lanjut) nilainya
Seksual c. Persentase orang % orang 0
(IMS) dengan risiko dengan
4) Penjaja seks terinfeksi HIV risiko
5) Lelaki yang mendapatkan terinfeksi
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
dikali 100%.
seluruh keluarga
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%)
2 Keluarga yang a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
telah dikunjungi internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
dan dilakukan terkait intervensi a, b dan c
intervensi lanjut lanjut (SK, SOP,
DO: Pedoman, - Tercapai
Keluarga yang Panduan) ≥ 80%
telah dikunjungi b. Pelaksanaan Ya=25% nilainya
dan diintervensi program sesuai Tidak=0 10
awal direncanakan manajemen - Tercapai
Puskesmas untuk Puskesmas 60% s.d.
dilakukan (dasar < 80%
intervensi lanjut pengusulan- nilainya
sesuai dengan penjadwalan- 5
permasalahan pelaksanaan- - Tercapai
kesehatan yang monitoring- < 60%
ada di keluarga evaluasi-tindak nilainya
tersebut lanjut) 0
berdasarkan 12 c. Persentase % keluarga
indikator keluarga keluarga yang yang telah
sehat. telah dikunjungi dikunjungi
dan dilakukan dan
intervensi lanjut dilakukan
(jumlah keluarga intervensi
yang dilakukan lanjut dikali
intervensi lanjut 50%
dibagi jumlah
seluruh keluarga
yang
direncanakan
untuk dilakukan
intervensi lanjut
di wilayah kerja
Puskesmas,
dikali 100%
Keluarga)
3 Peningkatan IKS di a. Tersedia regulasi Ya=25% Penjumlah
Puskesmas. internal PIS-PK Tidak=0 an kriteria
terkait a, b dan c
DO: peningkatan IKS
Peningkatan (SK, SOP, - Tercapai
IKS di Pedoman, ≥ 80%
Puskesmas Panduan) nilainya
merupakan b. Pelaksanaan Ya=25% 10
kondisi dimana program sesuai Tidak=0 - Tercapai
nilai IKS manajemen 60% s.d.
wilayah Puskesmas < 80%
Puskesmas (dasar nilainya
pada saat pengusulan- 5
penjadwalan- - Tercapai
ELEMEN
NILAI NILAI
PENILAIAN
SELF HASIL
NO KRITERIA SKORING
ASSESME VALIDASI
NT
JIKA SESUAI DENGAN KRITERIA UNTUK MERANCANG INOVASI, MAKA DALAM TABEL
DIBAWAH ISIKAN
INOVASI UKM INOVASI UKP INOVASI MANAJEMEN
1. 1. 1.
2. 2. 2.
3. 3. 3.
4. 4. 4.
Interpretasi
1. Baik, bila setiap parameter bernilai ≥ 80%
2. Cukup, bila ada satu atau dua parameter bernilai 60% s.d. < 80% dan parameter yang
lain bernilai ≥ 80%
3. Kurang, bila tidak memenuhi kriteria 1 dan 2
2.
3.
4.
5. DST
Tim TPCB
Tandatangan
1. Nama tim TPCB /
1 ………………….……………/…………...........
nomor telepon 1.
seluler 2 ………………………………/…………............
3 .................................../........................ 2.
………………………………………………. 3.
2. Tanggal Pembinaan
FORMULIR 2
CONTOH INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : TAHUN:
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB : 1. .....
2. ....
3. ....
NAMA CLUSTER BINAAN :
Tempat, tanggal/bulan/tahun
Ketua TPCB,
TTD
(Nama Jelas)
Keterangan:
Kolom 1 : Diisi dengan nomor sesuai urutan pelaksanaan kegiatan pembinaan
Kolom 2 : Diisi tanggal pelaksanaan pembinaan Puskesmas
Kolom 3 : Diisi jenis pembinaan langsung atau tidak langsung
Kolom 4 : Diisi temuan pada saat pembinaan, seperti gambaran perkembangan kondisi dan capaian kinerja Puskesmas, pelaksanaan RTL pembinaan sebelumnya,
capaian dibandingkan dengan target program, elemen penilaian pada instrumen monev pembinaan Puskesmas yang tidak terpenuhi, dan temuan lainnya
Pada pembinaan langsung, diisi dengan parameter penilaian yang perlu ditingkatkan (dari 8 parameter penilaian)
Kolom 5 : Diisi fakta berupa elemen penilaian yang masih perlu ditingkatkan/diperbaiki
Kolom 6 : Diisi hasil penilaian terhadap gambaran kondisi dan kinerja Puskesmas (Baik, Cukup, atau Kurang)
Kolom 7 : Diisi rekomendasi tindakan perbaikan terhadap temuan
Kolom 8 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Kolom 9 : Diisi rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh dinas kesehatan kabupaten/kota
Kolom 10: Diisi target waktu penyelesaian rencana tindak lanjut