PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

Banyubening I, Bejiharjo, Karangmojo, Gunungkidul 55891

Telepon : 081953381868 Faksimile : -
Posel : puskarangmojo2@gmail.com Laman: karangmojo2.puskesmas.gunungkidulkab.go.id

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUKESMAS KARANGMOJO II

NOMOR 440 TAHUN 2023
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II TAHUN 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan

kesehatan yang berkualitas di wilayah UPT
Puskesmas Karangmojo II;
b. bahwa dalam rangka penggunaan obat rasional yang
meliputi tepat diagnose, tepat indikasi, tepat dosis,
tepat waktu, dan tepat obat yang digunakan di UPT
Puskesmas Karangmojo II;
c. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan yang
bermutu dan berkualitas maka perlu disusun
formularium puskesmas yang dilaksanakan secara
dinamis sesuai dinamika Kesehatan terkini;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam point a, b, c, maka perlu ditetapkan
Tim Penyusun Formularium Puskesmas UPT
Puskesmas Karangmojo II.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 35 Tahun
2009 tentang Narkotika;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
 Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2010 tentang
Prekusor;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun 2020
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2 Tahun 2021
tentang Penetapan Dan Perubahan Penggolongan
Psikotropika;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM
PUSKESMAS UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
TAHUN 2023.

KEDUA : Tim Penyusun Formularium Puskesmas UPT

Puskesmas Karangmojo II mempunyai tugas sebagai
berikut :
1. Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam
penggunaan obat;
2. Memberikan rekomendasi tentang pedoman
penggunaan obat
3. Mensosialisasi kebijakan Tim Peyusun
Formularium Puskesmas UPT Puskesmas
Karangmojo II kepada semua profesi Kesehatan di
Puskesmas Induk dan Puskesmas Pembantu.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim bertanggungjawab

dan menyampaikan laporan kepada Kepala UPT
Puskesmas Karangmojo II.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Di tetapkan di Karangmojo
Pada Tanggal 1 April 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

PURWANTI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II
NOMOR
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN
FORMULARIUM PUSKESMAS UPT
PUSKESMAS KARANGMOJO II TAHUN
2023

TIM PENYUSUN FORMULARIUM PUSKESMAS

UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II TAHUN 2023
No Nama Jabatan Ketugasan

1 Purwanti,S.Tr.Keb.,Bdn.,SKM.,M Kepala UPT Penanggungjawab

M Puskesmas
Karangmojo II

2 apt. Siti Hajar Salamah, S.Farm Apoteker Ketua

3 dr.Nuri Cahyawati Dokter Umum Anggota

4 drg.RR. Denis Herlina Dokter Gigi Anggota

6 Rismintarti Sulastinah,S.ST.Bdn Bidan Anggota

7 Triyani, AMAK Analis Anggota

8 Yahya Wahyudi,S.Kep.Ns Perawat Anggota

Di tetapkan di Karangmojo
Pada Tanggal 1 April 2023
KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGMOJO II

PURWANTI