PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
JLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il EMAIL; puskasmaskampungbaru@yateo com
LEMBAR PE
‘TUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama © Mayet Taian
Umur/ Jenis Kelamin : 29° Tahun /taki~tnkir Perempuan
Alamat + & Rae
‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami sezala
‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan :
Setuju / Menelak—
Tindakan medis emaitsaan (eb \ty cero —_beserta segenap tindakan penyertaannya
terhadap diri saya sendiri / iste / suemi / anak / aych / ibe saya dengan
Nama Aeoayel Taj,
Umur /Jenis Kelamin: 0 Tahun /-taki—taki, Perempuan
Alamat 2 ta Bye
Rawat di + Radesrar Kp- Bars
Nomor rekam medis : -
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan,
‘Tanjungbalai,... 3-03-92%....
Mengetahui Membuat Pernyataan
‘Tanda Tangan
Kepala Ruangan
e
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
LOI PANJATAN TANJUNGBALAI KOTA Il EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo com
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertunda tangan di bawah ini
Nama Suvi Berita
Umur/Jenis Kelamin ; &% Tahun / Leki—taki, Perempuan
Alamat > A
‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
‘manfat dan sesikonya maka saya menyatakan
Setuju / Menotak
Tindakan medis yavalcaan Wal UY anako beserta segenap tindakan penyertaannya
terhadap diri saya sendiri / dete / suami / anak /aysh / ibusaya dengan
Nama 2 Que Agta
Umur/Jenis Kelamin: 9 Tahun / Leki—taki, Perempuan
Alamat > Al Abb
Rawat di + Adeentae Kp aan
Nomor rekam medis : =
Demikiantah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan,
- OS~,
Tonjunghale,. 4 OEP
Mengetahui ‘Membuat Pernyataan
Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
‘JL.DI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Ill, EMAIL: pushesmaskampungbaru@yahoo.com
LEMBAR PERS
JUAN
Saya yang bertanda tangan di bawah int
Nama Apis,
Umur /Jenis Kelamin : 24 Tahun /Leki—taki, Perempuan
Alamat + DIM. Metal
‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan :
Setuju / Menolak
‘Tindakan medis Ravertecaan \do WIV cowie —_beserta segenap tindakan penyertaannya
tethadap diri saya sendiri /stei/ swami/-anak ayatrtibe saya dengan :
Nama » ogizal Srener
Umur /Jenis Kelamin: 24 Tahun / Leki—teki, Perempuan
Alamat > OTM. Aldulld
Rawat i = rae Kang, Ba
Nomor rekam medis :
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Tanjungbalai,... {23-202
Mengetahui ‘Memibuat Pernyataan
Kepala Ruangan ‘Tanda Tangan
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
JLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Ill EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama awit
Umur/Jenis Kelamin : 2 Tahun / Laki—tekir Perempuan
Alamat > Dea
‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
smanfaat dan resikonya maka saya menyatakan
Sctuju / Menotak
Tindakan medis gomaicasa Lab WW coro — beserta segenap tindakan penyertaannya
tethadap diri saya sendiri /istei / suarsi/ anele/ ayah-+ibn saya dengan :
Nama > Alias
Umur/Jenis Kelamin: 2 Tahun /Laki—tekd, Perempuan
Alamat Ae Damai
Rawat di 2 akemas ¥p. Guu
Nomor rekam medis : 0 —
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
Tanjungbalai,..
ar Membuat Pemnyataan
Ts Ts
Kepala Ruangan ee
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
JL.DI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Ill, EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Avila vi 9
Umur /Jenis Ketamin : '6 Tetun/ bakit; Perempuan
Alamat Ave Lowest
‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
manfaat dan resikonya maka saya menyatakan :
Setuju / Menelak.
‘Tindakan medis gewericam fb HIV coco — beserta segenap tindakan penyertaannya
terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan :
Nama » Aer Plage
Umur/JenisKelamin: /6 Tahun / baki—takd, Perempuan
Alamat > Ar Seren
Rawat di 2 Rabaqrae Kenta hau
Nomorrekam medis :~
Demikianlah pemyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Tanjungbalai,
Mengetahui Membuat Pernyataan
Kepala Ruangan ‘Tanda Tapgan
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
,or DINAS KESEHATAN
a UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
ROS KODE PUSKESMAS 1010816
4JL.DI PANJATAN TANJUNGBALAI KOTA Ill, EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo com
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawab ini :
Nama 2 Stn
Umur /Jenis Kelamin > 22 Tahun / Loki—Jaki,-Perempuan
Alamat + A Soe
‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan :
Setuju / Menotak
Tindakan medis pameribean lb HN combo — beserta segenap tindakan penyertaannya
terhadap diri saya sendiri / istr?/ suami/ anake/ ayatr/ ibu saya dengan
Nama Selle
Umur/JenisKelamin: 2 Tahun / Laki~taki, Perempuan
Alamat : A Cds
Rawat di © Pikes Kp. Bry
Nomor rekam medis :~
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Tanjungbalai,
Membuat Pernyataan
‘Tanda Tangan
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
‘JLDI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Il, EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama = Eley Ross -
Umur/Jenis Kelamin : $l Tahun/Laki—laki, Perempuan
Alamat + ALO. | Raga
‘Telsh mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
‘manfaat dan resikenya maka saya menyatakan :
Setuju / Menolak-
Tindakan medis Paverlsaen ‘lo PAV axko beserta segenap tindakan penyertaannya
terhadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan :
‘Nama + QAhittx Prosa
Umur/Jenis Kelamin: 22Tahun/ Laki—lekiPerempuan
Alamat
Rawat di
Nomor rekam medis © —
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan,
Tanjungbalai,..
“Membuat Pernyataan
‘Tanda Tangan
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
4JL.DI PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA lil. EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama 2 Sib Rabeeni
Umur/Jenis Kelamin : 9% Tahun / Laki—teki, Perempuan
Alamat = Oem Abetullde
‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan =
Setuju / Mewolake
Tindakan medis porerkoae ldo HIV Berra beserta segenap tindakan penyertaannya
tethadap diri saya sendiri / istri / suami / anak / ayah / ibu saya dengan :
Nama 2 BE Radeon’
Umur /JenisKelamin: 2! Tahun / Leki—taki, Perempuan
Alamat 2 Ot Abdul,
Rawat di © Ree Kp Fama
Nomorrekam medis : —
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
Membuat Pernyataan
Tanda Tangan
ih.
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
JLDI PANJAITAN TANUNGBALAI KOTA I, EMAIL : puskesmaskampungbaruByahoo.com
‘TUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Arvvea Coot
Umur/JenisKelamin ; 34 Tahun / beli—ieké, Perempuan
Alamat + AA Your
‘Telah mendapatkan Keterangan dari tentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan :
Setuju / Menelak
‘Tindakan medis beserta segenap tindakan penyertaannya
tethadap diri saya sendiri / istri/ swamnivanatcrayatr/ibu saya dengan
Nama 2 Arcee Qewi
‘Umur/Jenis Kelamin: 2 Tahun / Leki—toki, Perempuan
el 2 AER. Yorue
Rawat di 2 Reerras Uy. Be
Nomorrekam medis : -
‘Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan,
Tanjungbalai,... 22.08, 2023
Mengetahui ‘Membuat Pernyataan
Kepala Ruangan
peta
‘Tanda Tangan
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
LL.D! PANJAITAN TANJUNGBALAI KOTA Ill EMAIL : puskesmaskampungbaru@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama © Myon!
Umur /Jenis Kelamin : pf Tabun/ Laki—taki, Perempuan
Amat > A Alike
‘Telah mendapatkan keterangan dari tentang pentingnya tindskan medis dan saya telah memahami segala
‘manfaat dan resikonya maka saya menyatakan
Setuju / Menotak
Tindakan medis peterson Lab Hiv com beserta segenap tindakan penyertaannya
terhadap diri saya sendiri /istri / suemi /-anek/ ayeh / ibursaya dengan
Nama 2 Aypni
Umur/JenisKelamin: | 2] ‘Tahun / Laki—taki; Perempuan
Alamat A pak
Rawat di > Rake. Wp. Bart
Nomor rekam medis : —
‘Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan.
© Dipindai dengan CamScanner PEMERINTAH KOTA TANJUNGBALAI
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS KAMPUNG BARU
KODE PUSKESMAS 1010816
“L.DIPANJAITAN TANJUNGBALA] KOTA Ill, EMAIL: puskesmaskampungbaru@yahoo.com
LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama + Sa Mating
Umur/Jenis Kelamin > 80 Tahun / Lakt—taki, .Perempuan
‘Telah mendapatkan keterangan dari rentang pentingnya tindakan medis dan saya telah memahami segala
sanfaat dan resikonya maka saya menyatakan
Setuju / Menolak.
TTindakan medis yemeritseo (ab UV cot eserta segenap tindakan penyertaannya
techadap diri saya sendiri /éstri/ suami / nak /ayah / bu saya dengan :
Nama*,, 2 Se Verte
Umur /Jenis Kelamin: 90 Tahun / leki—taki, Perempuan
Alamat A Ider
Rawat di © Raarias Kp. Bow
Nomorrekam medis :
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan,
Tanjungbalai,,.. 2-03-2028
‘Membuat Pernyataan
Mengetahui
Tanda Tangan
© Dipindai dengan CamScanner \LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KONTRASEPS!
Nome Kade Tan
TDENTITAS TEMPAT PELAYANAN
Pak. Kampung Raw”
or
ottemegeseee © COT OO
seotaorvanenoe © CITT TT TTT TTT
PERSETINUAN LIEN
Nama Fathes KES +)
DoierPraltk Bean Mana
omer Kode Faster KB
‘Sayayangterandatangan i bowah
. Fabrizcani
Name
Praga.
umur
Alama aghae
‘Sete ancapatpnlatan san MENGERT) SEPENUHNYA PERIHAL KONTRASEPSI ANG SAYA PL, mata aye sit
KUEN SEGARA SURARELA MEUGERCAN PERSETUJUAN UNTUK DLAKURAN TINDAKAN MEDI OAN ATAU PELAYANAN
KONTRASEPS! SESUAI STANDAR PROFES! Eonpa
fanmwan [Jue Cleves [now ]uor
‘PERSETUIUAN SUAMINSTER LIEN
‘Saya yang bean tanga
mur
‘ana ergtap
‘Seuhu SUAMSTER "Ken aah mendapat ents, maha anki mene etd than mesh dn asa
‘ayanansoneaeps test
Pemataan a ust dengan KESADARAN PENUM ATAS SEGALA RESIKOTINDAK MEDIK yong aon tenan
enn PM 8-9-2028
embar untuk Kabupatenota
Noa ose Than (T
Nomarkase Faas
Cocoon
oer en,
O1TotoO
ia a
Te ee — TRE
ian as) a
ents a
®
ton toe a tk paca pk ann as
mur oy Setar oni tap an
‘numa canon PRN ean yang moe
Pogamne pao ing Koa
@ Dipindai dengan CamScanner LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KONTRASEPS!
oraraseorapan > —Pusk Rampung,.. Pry,
cB 7a
remenetengee < COT OO
Neer Kote Fass KO
{Senan Sergon AVS)
fee bsoemmeoa 3 CTT Taal ee)
PERSETUNAN KLIN
‘Say yargberanda tanga ban
wens » Faridabe. Hanem,
Unur 2 24. Jini Xetaia: ebihipeenguan -)
‘Nama eghap BW Kal Beet wt
ie oto ME AAA
‘esa medapat pelea dan MENGERTI SEPENUHKYA PERIHAL KONTRASEPSI YANG SAYA LIK, mat ay sea
LEN Segara SUvRELA MEVIERIAN PERGETLIUAN UNTUR OLAKUNAN TINDAKAN MEDI DAN ATAU PELAVAN,
RONTRASE>S! ESUN STANOAR PROFEST Bora
[Wfsuwman CJuo Jaen CJuow [Jor
PERGETIIUAN SUAMRGTER LEN
ee ae
Umur Al tatu natant: biewenpen
woe im Leg UY an mo mtr TB ie
= Peon OO = acme Baia
io x
‘Seah SUAMUAGTER “hen lh mendapat parieasan,merar dan Au mene eho tan meh on as
finan onesepltoneoe
‘Pemptani tam ua dengan KESADARAN PENUM ATAS SEGALA RESIKO INDAK MEDI yrgskan Shean
T. Balan, 1-9-9005
Lembar uta Kabupaten
Nama Kode Than
qcomaDp
franca crass) a
Onesoee [rs evn) HI
iran Tee or
lpn biog oe
Parasrgen ingan bre &
juoce &
Pianisn @
Ta “Tamas TK
Fens) =
(rein Sa ‘
mean 2 ang *
= jee S
Iretan tbaing
encatn an fin aed *
Feneartn ioc
nah tae sr ot
ena neatan yong a
(ear stan arate
‘cama dengan FR Henan! ang merge
pays XS pa tga Ka
@ Dipindai dengan CamScanner \LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KONTRASEPSI
onerkaoe teastan (T]
a
soaneotna 7: “Hak tp ana
Nora Kode Fates x8 [ane]
tener raeniteerecnens 3 ffl efa) [=]
rename) © COTTE)
PERSETUWVAN KLIN
Sepa yng tran tangun bana
wane Marsaraly
Umur + BB Tamm, Jeninketamn: — LatiaiPorempuan *)
amt gta + pate BTA Mee At
Seti were perp an UENGERT SEPEMLSWYA PERL KENTRASEES YANG SAVAPL mata
Wowtmasere ESUA STANDAR PROFES! Dp e a
[emer Cleo [eieum Cuow Cher -
orm een an :
Umer BZ. tamm —sneonn: area)
oat Z OMe, Rr ow RW cnkertanen T eot_t
eee ee iets eA
‘Seat SUAMMASTER “hen ish nandapat pers. meant dan mene ethan mek cn as
esyaan onsen! eset
Payatan kan buat dagen KESADARAN PENH ATAS SEGALA RESIKO TINDAK MEDIC yang akan certan
NLA BOD,
Yang mbes pelayanan onslng 0 ‘Seamaaenkten*)
Soeradenpernat
Lamar uta Kabupaten
Cocoon
se
se
fren an e
lmpan > ang oe
ranma [ogee s
Reraatan ana Toes) =
ieeant a 7
Pereawuan|ingan sang 2
Ibe 8
Ta es ae — TW
Tra be 7
Perettan canon og ie
Pemaaneen cy ®
nade tami gn ot aan as
tersama dengan IS Ke tan yang merges
Fog XO pd rghat abate
@ Dipindai dengan CamScanner LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)
PELAYANAN KONTRASEPS!
omer Kee Tan
eae eee emer enim TEESE
BETAS Tena Pe
Sera tmintansenne > Ban
Dokter/Praktik Bidan Mandi bn Fa
Neverrotranenno (TBS (Zid) (eo
ont a etn
o7Tno
(Soret dengan ONS)
ode Keays ndonasia WK)
Tel 0
FERSETUNATRIE
somyarsberanatngmatonannn
Name Nuraiban, a
Umer + AD. toun, Jegetalanin: tltiPeenpan
at aap
‘Sten mencapatprjlsan dan MENGERTI SEPENUFRYA PERIMAL KONTRASEPSI YANG SAYAPILI, maa say cela
[KUEN SECARA SUFARELA MEMIBERICAN PERSETUJUAN UNTUR DILAKUFAN TNOAKAN MEDIK DAN ATAU PELAYANAN
KONTRASEPSI SESUAISTANDAR PROFESI bons
[Pfeurmeas uo (meas [wow CJuor
‘PERSETWJUAN SUAMISTERI KLIN
‘Namatienahap
‘Sess SUAMUSTER! *) en lsh mndaos perelaan,memahan dan hu ment ted ndstan mai don alas
eayanan anasepl teh
-Pemyain kan bust engen KESADARAN PENUM ATAS SEGALA RESO TNOAK MEDIK yang aan eskan,
Nan cA 22 OF
Yang member polyanan kossng ten ‘Saristes Ken *
ccaaees
are
Set
Lemar untuk KebupstenKota
Nomar Ke Tan
omar Kose Fakes
(le) eps ley
aa
OTUCLO
maida
Tor
a
(fa) Egg
one fee |e
pee ie
a a
ae
Se
Peneabten 2
= ee
ao es
Pepsin dn to and °
2a :
lah aoe dla ook pds ana te
‘Saul idatan yang oan bi
- Lonbarin sl abe gar lista balan
‘mara dengan PUD te sans ong erable
ea pangs Kabra
@ Dipindai dengan CamScanner LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (FORMED tons
onsen _—
PELAYANAN KONTRASEPS! J =.
TDENTITAS TEMPAT PELAYANAN
Nama Fackes KEMRSIPrektk *)
DDoktedPrakik Bian Mand
Nomar Kade Fetes
|
EEE Eel
ge | BB J
Nomoe Kode Faskes KB
pone apenns Clete) (le)
Kedetetapa interes: [TT TTTTTTTITITTIT
You might also like
