DECLARACIÓN JURADA DE INGRESOS

Conste por la presente que yo ……………………………………………………. con DNI. N°…………………estado civil …………………….
con (Cónyuge) …………………………………………………….. con DNI. N°………............. domicilio en ………………………………………
del distrito, Provincia y Departamento de …………………………………, DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY que cuento con
negocio o actividad de (especificar) ………………………………………………… con ventas reales mensuales promedio de

S/ (CON 00/100 SOLES).

1. ¿Cuánto es el costo total promedio en su negocio por su producto o servicio?

Costo promedio S/.

2. ¿Cuánto es el gasto total promedio en su negocio por su producto o servicio?

Monto de Alquiler S/.

Otros Gastos: …...................................................................................................

3. ¿Cuenta con Trabajadores?

Si ( ) Total Pago Mes de Trabajadores S/
No ( )

4. ¿Cuenta con Préstamos vigentes?

Si ( ) Cuota Mensual Banco ………………………………. S/.
Cuota Mensual Banco ………………………………. S/.
Cuota Mensual Banco ………………………………. S/.

No ( )

5. ¿Cuenta con mercadería?

Valor de mercadería S/.

6. ¿Cuenta con muebles, equipos y maquinarias en su negocio?

Valor total S/.

7. ¿Qué productos ó servicios vende?

a)
b)
c)

8. ¿Cuánto es el importe de su gasto familiar?

Gasto Familiar S/.
Gasto de Alquiler de Vivienda S/.

Me afirmó y me ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmó el presente documento en el Distrito de

…………………………………… a los …… días del mes de ……………………, año …………

_____________________ _____________________
FIRMA: HUELLA