JOGOS DA AMIZADE

ANEXO 1

FICHA MÉDICA (PARA ESTUDANTES E PROFESSORES)

(USE LETRA DE FORMA)

Nome: ______________________________________________________

Data de Nascimento: ______/______/__________ Sexo:

___________________________ Idade: ____________ Tipo sanguíneo:

____ Fator RH: ___

Em caso de emergências médicas, quem deve ser contatado?

____________________________________________________

Telefone: (_____) ______________________ Nível de parentesco:

_________________

Telefone residencial: (_____) ______________________ Telefone celular:

(_____) ______________________

Possui algum plano de saúde? ______________. Qual?

_________________________________________________________

Número de identificação: _______________________ Nome do Titular do

plano: ____________________________________

Nome do Médico Particular:

_______________________________________________________________

______________

Telefones: (_____) _______________________ / (_____)

________________________
 ANTECEDENTES PESSOAIS
Assinale com um “X” se você tem ou já teve alguma das seguintes patologias:

SINTOMA TEM TEVE NÃO

Alergia ( ) ( ) ( )
Asma ( ) ( ) ( )
Bronquite ( ) ( ) ( )
Pneumonia ( ) ( ) ( )
Resfriados frequentes ( ) ( ) ( )
Rinite Alergia ( ) ( ) ( )
Sinusite ( ) ( ) ( )
Doença nos ouvidos ( ) ( ) ( )
Aumento do colesterol ( ) ( ) ( )
Problemas de pressão ( ) ( ) ( )
Dor de cabeça frequente ( ) ( ) ( )
Esgotamento nervoso ( ) ( ) ( )
Palpitações ( ) ( ) ( )
Usa óculos ( ) ( ) ( )
Úlcera péptica ( ) ( ) ( )
Hemorragias ( ) ( ) ( )
Reumatismo ( ) ( ) ( )
Tuberculose ( ) ( ) ( )
Intoxicações ( ) ( ) ( )
Câncer ou Tumor ( ) ( ) ( )
Doença de rins ( ) ( ) ( )
Doença de Chagas ( ) ( ) ( )
Dores na coluna ( ) ( ) ( )
Doença no coração ( ) ( ) ( )
Diabetes ( ) ( ) ( )
Epilepsia ( ) ( ) ( )
Desmaios ( ) ( ) ( )
Sífilis ( ) ( ) ( )
Tonturas ( ) ( ) ( )
Convulsão ( ) ( ) ( )
Malária ( ) ( ) ( )
Anemia ( ) ( ) ( )
Nervosismo ( ) ( ) ( )
Hepatite ( ) ( ) ( )
Fratura ( ) ( ) ( )
Responda ao questionário abaixo:

Está fazendo algum tratamento? Qual?

_________________________________________________

Com qual profissional?

_______________________________________________________________

___________

Está tomando algum medicamento? Qual(is)?

_______________________________________________

Já sofreu alguma cirurgia(s)? Qual(is)?

______________________________________________________

Faz uso de calmantes? Qual(is)?

___________________________________________________________

É alérgico a algum medicamento e/ou alimentos? Qual(is)?

_____________________________________

Já sofreu alguma doença que o tivesse afastado de suas atividades normais?

__________

Qual foi a lesão? ____________________________________ Tempo de

afastamento: _______________________

Faz uso de bebida alcoólica? __________________________ Faz uso de

fumo? ____________________________

As informações contidas neste questionário são de caráter confidencial. O

correto preenchimento deste questionário será fundamental para que você
tenha um bom atendimento em casos de emergências.

________________________________________________
Assinatura do responsável