LES ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX EN MATIÈRE DE NUTRITION

1. DONNÉES D'IDENTIFICATION

NOMBRE:
_________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE:__________________ ÂGE : ____________ SEXE F ( ) M ( ) ÉTAT
CIVIL : ____________________________
DIRECCION:_____________________________________________________________
OCUPACIÓN:__________________________TELEFONO: _______________________
CORREO:_________________________________

2. HABITUDES ALIMENTAIRES

Combien de repas prenez-vous par jour ? _____Petit déjeuner ( ) Déjeuner ( ) Dîner ( )

Collation ( )
Avez-vous l'habitude de manger tous les jours à la même heure ? OUI___
NON___
Repas à domicile Repas à l'extérieur
En semaine
Week-end

Avez-vous l'habitude de sauter des repas ? OUI___ Pourquoi ?

______________________________
NO___
Qui prépare votre nourriture ? ___________________________________________
Quels sont les aliments que vous mangez à l'heure du goûter ?
___________________________________
Avez-vous modifié votre régime alimentaire au cours des trois derniers mois (travail,
études ou activité) ?
OUI ___ Pourquoi ? ________________ Comment ? ____________________________
NO___
Comment évaluez-vous votre appétit ?
Bon:__________ Passable:_________ Mauvais:__________
À quelle heure avez-vous le plus faim ? ____________________
Aliments préférés : __________________________________________________
Aliments qui vous causent une intolérance ou une gêne ou que vous n'aimez pas
(précisez) :
_______________________________________________________________________
Allergie alimentaire ____________________________
Prendre un supplément/supplément :
SI___¿Cuál?
______________________Dosis__________Porqué___________________No___
Votre consommation de nourriture varie-t-elle lorsque vous êtes triste, nerveux ou
anxieux : OUI ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON ___
NON ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON ___ NON
Ajoutez-vous du sel aux aliments déjà préparés : OUI ___ NON ___ Ajoutez-vous du sel
aux aliments ?
Qu'utilisez-vous à la maison pour préparer vos aliments ?
a) Margarine b) Huile végétale c) Saindoux d) Beurre e) Autres
Avez-vous suivi un régime de réduction ? OUI___ NON___
Quel type de régime avez-vous suivi ? _____________________
Depuis combien de temps ? __________________
Pendant combien de temps ? _________________
Why? __________________________
Avez-vous obtenu les résultats escomptés ? OUI___ NON___
Avez-vous utilisé des médicaments pour perdre du poids ? OUI ___ NON
___
Avez-vous suivi un régime alimentaire ?
Combien de verres d'eau naturelle buvez-vous par jour ? _________
Combien de verres de boissons industrielles buvez-vous par jour ? (boissons non
alcoolisées, jus de fruits)__________
Buvez-vous du café ? OUI___ Combien de tasses par jour ?
______________________________
NO___
Consommez-vous de l'alcool ? OUI___ Combien de fois ? ____________________
NO___
Fumez-vous ? OUI___ Combien de fois ? _____________ Combien de cigarettes ?
________
NO___

3. LES ANTÉCÉDENTS HÉRÉDITAIRES ET FAMILIAUX

Condition Ligne Ligne

Paterna maternelle
Diabète
 Dyslipidémies
Obésité
HTA
Cancer
Cardiovasculaire
Infarctus
Autres

4. ANTÉCÉDENTS DE SANTÉ/MALADIE

 Problèmes actuels
Avez-vous souffert de l'une des affections suivantes au cours des trois derniers mois ?

Diarrhée Constipation Gastrite

Nausées/ Ulcère Colite
vomissements
Otros:_____________________________________________

Consommer : Laxatifs ______ Diurétiques ______ Antiacides ______ Analgésiques

______

Ont des difficultés à mastiquer les aliments : OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___
OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ ____Douleur
____Usa prothèse
____Otra:______________
NO___

Avez-vous un problème de santé ?

Diabète
HTA
Autres

Avez-vous modifié votre régime alimentaire en raison de votre maladie ? OUI___

NON___

Prenez-vous des médicaments ?

SI____ Lequel ? ____________________Dosis______________¿Desde cuándo?
_______
NO____
Avez-vous subi une intervention chirurgicale : OUI___ Laquelle ?
______________________________
NO___
 Aspects gynécologiques (femmes uniquement)

Contraceptifs oraux : OUI ___ Lequel ? _____________________ Dosage

_____________
NO___
Grossesse actuelle OUI ___ Semaine de gestation : _________
NO___
Nombre de grossesses ? _____ Accouchement : naturel___ césarienne___
Êtes-vous en phase climatérique OUI ___ NON ___ ___
Date des dernières règles : _____________________
Avez-vous un traitement hormonal substitutif : OUI___ Lequel ?
______________Dosis _________
NO___

5. L'ACTIVITÉ PHYSIQUE
Pratiquez-vous une activité physique ? OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___
OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___ OUI___
NO___
Type_______________
Fréquence__________
Durée ___________
Date de début _______

6. INDICATEURS ALIMENTAIRES

Rappel d'une journée type sur 24 heures

L'HEURE DU TEMP PRÉPARATION ALIMENTATIO QUANTITÉ

REPAS S N
Petit déjeuner

Collation
Alimentation

Collation

Dîner

LA FRÉQUENCE DE LA CONSOMMATION ALIMENTAIRE

ALIMENTATION Journ Hebdom Tous les Occasion Jamai
al adaire quinze nel s
jours
FRUIT
Fruits crus
Fruits surgelés/en conserve
Jus de fruits naturels
LÉGUMES
Légumes : crus/salés/cuisinés
Légumes en conserve
Jus de légumes
Bouillon
Soupe à la crème
LÉGUMES-LÉGUMINEUSES
Fève, haricot, fève, lentille, pois
chiche, soja
CÉRÉALES ET TUBERCULES
Céréales sans graisse
Riz cuit à la vapeur
Céréales industrialisées
Elote
Pape
Pâtes cuites
Biscuits de mer ou crackers
Maïs soufflé naturel
Pain de seigle
Pain en boîte : Pain complet
Pain en boîte:Pain blanc
Tortilla de maïs
Tortilla de farine
Céréales grasses
Riz mexicain
Pâtes préparées (avec de la crème,
du beurre, de la margarine, de
l'huile)
Pain sucré
Gâteaux chauds ou gaufres
Frituras
Tamale
Pâtisseries industrialisées
PRODUITS ANIMAUX
A.-Poitrine de poulet sans peau
Thon dans l'eau
Fromage blanc
Viande de veau
B.- Cuisse ou jambe de poulet, foie
de poulet
Barbecue (solide)
Porc sans graisse
Poisson
Fromage Panela
Saucisses de dinde
Viande bovine maigre (paleron,
filet, flanc, bavette, bavette)
C.- Poulet avec peau
Fromage d'Oaxaca
Œuf entier

ALIMENTATION Journ Hebdom Tous les Occasion Jamai

al adaire quinze nel s
jours
D.- Fruits de mer
Saucisses de porc
Fromages forts
les morceaux de viande gras
(arrachera, morceaux à
l'américaine comme la côte de
bœuf)
LAIT
Lait écrémé ou yaourt écrémé
Lait demi-écrémé ou yaourt
Lait entier ou yaourt nature
Lait chocolaté ou lait vanillé ou lait
malté
LIPIDS
Acides gras saturés
Beurre
Beurre
Chicharron
Substitut de crème
Chorizo
Bacon
Crème
Mayonnaise
Sauce salade crémeuse
Chocolats
Acides gras polyinsaturés
Huiles de maïs
Sésame tournesol
Vinaigrette
Acides gras monoinsaturés
Graines oléagineuses
Huile d'olive
Huile de colza
Avocat
Acides gras trans
Margarine
SUGARS
Eau aromatisée préparée
Poudre à boire aromatisée
Sucre
Cajeta
Confiture
Miel
Caramel
Chewing-gum
Poudre de chocolat
Gélatine
Neige de fruits
Crème glace
Jus industrialisés
Boissons non alcoolisées
Sauce ketchup
SUBSTITUTS
Succédané de sucre (canderel,
Splenda)
Poudre à boire (Clight)

7. INDICATEURS BIOCHIMIQUES
Glycémie à jeun Hémoglobine
Cholestérol total Acide urique
Cholestérol HDL BUN
Cholestérol LDL Albumine
Triglycérides Créatinine
Tension artérielle Autres
mm/Hg

8. INDICATEURS ANTHROPOMÉTRIQUES
MESURE
Kg cm mm
Poids Taille Pli cutané tricipital
actuel
Poids Tour de taille Pli cutané bicipital
habituel
Tour de bras Pli cutané sous-scapulaire
Tour de hanche Pli cutané supra-iliaque
 L'évaluation
Teint Zone musculaire du Zone musculaire du
bras bras
Poids relatif % de graisse Graisse corporelle
(Kg) musculaire totale totale
IMC Masse grasse Masse grasse
(Kg/m2)
Circonférence du
bras