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Disfagia 22: 251-265 (2007) DOI:
10.1007 / s00455-006-9074-z
Revisar
Ejercicio de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia: principios,
procedimientos y direcciones para futuras investigaciones
Lori M. Burkhead, Doctora en Filosofía,1,3, Christine M. Sapienza, PhD,2,3 y John C. Rosenbek, PhD1,3
1Departamento de Trastornos de la Comunicación, Universidad de Florida, Gainesville, Florida, EE. UU. 2Departamento de Ciencias y Trastornos de la
Comunicación, Universidad de Florida, Gainesville, Florida, EE. UU.; y3Centro de excelencia de investigación en rehabilitación cerebral, Malcom Randall VA
Medical Center, Gainesville, Florida, EE. UU.
Abstracto. La rehabilitación de la disfagia, históricamente,
se ha centrado mucho en varias compensaciones durante la
deglución para prevenir la aspiración y / o mejorar la
seguridad y la eficiencia. El ejercicio, en general, ha sido
parte del panorama de rehabilitación de la disfagia. Sin
embargo, las discusiones intensificadas en el campo sobre
las mejores prácticas para el entrenamiento físico, en
particular el fortalecimiento, plantean más preguntas que
respuestas. La intención de este artículo es (1) explorar los
principios primordiales de la plasticidad neuromuscular con
respecto al entrenamiento de fuerza, (2) evaluar cómo las
intervenciones actuales de entrenamiento con ejercicios en
la rehabilitación de la disfagia corresponden a estos
principios, y (3) postular direcciones para estudios futuros
de la deglución normal y desordenada y determinar cómo
incorporar estos principios en la rehabilitación de la disfagia.
Palabras clave: Deglución - Trastornos de la
deglución - Disfagia - Deglución - Ejercicio -
Fortalecimiento - Músculo.
La disfagia es una afección generalizada y potencialmente
mortal que puede surgir de una variedad de alteraciones que
afectan los sistemas neuronales, motores y / o sensoriales que
subyacen a la función de deglución. Los informes publicados
indican una alta incidencia y prevalencia de disfagia entre
personas con discapacidad neurológica
Correspondencia a: Lori M. Burkhead, PhD, Departamento de
Otorrinolaringología, División de Laringología, Medical College
of Georgia, 1120 15th Street, Suite BP 4109, Augusta, GA, 30912-
4060, Estados Unidos; Correo electrónico: lburkhead@mcg.edu
[1-4], aquellos con cáncer de cabeza y cuello [5-8], y
aquellos con traqueotomía y / o dependencia del
ventilador sin alteraciones neurológicas / estructurales
que de otro modo precipitarían la disfagia [9-12].
Independientemente de la etiología, los riesgos
potenciales para la salud que pueden derivarse de la
disfagia son grandes e incluyen una mayor probabilidad
de desnutrición, infección pulmonar [13], y muerte [14].
La disfagia puede afectar negativamente la
recuperación médica, lo que resulta en hospitalizaciones más
prolongadas y una mayor necesidad de atención a largo plazo [
15]. La neumonía por aspiración, una secuela común de la
disfagia, se asocia con un riesgo significativo de morbilidad y
mortalidad [dieciséis]. Se ha informado que en el período de
ochenta años de 1991 a 1998, el número de pacientes
hospitalizados por neumonía por aspiración aumentó en
93,5%, lo que lo convierte en el segundo motivo más común de
hospitalización [17]. La identificación de métodos más efectivos
de diagnóstico y tratamiento ha sido designada como una de las
principales prioridades en la investigación de rehabilitación [18]
con el fin de mejorar la salud y la calidad de vida y disminuir las
muertes en personas con disfagia.
Históricamente, la investigación se ha centrado
principalmente en el uso de maniobras compensatorias durante la
deglución para prevenir la aspiración. Compensaciones posturales
como manipular la cabeza, las estructuras orales y / o la posición del
cuerpo [19, 24] han sido beneficiosos para este fin. La alteración de
la viscosidad, el volumen y la consistencia de los alimentos y los
líquidos también ha demostrado ser un éxito para mejorar la
seguridad y la eficiencia de la ingesta oral [19, 25, 26]. Además del
uso de compensaciones, se ha propuesto una variedad de
regímenes de ejercicio para mejorar la capacidad de deglución al
enfocarse en el rango de movimiento [27],
252 LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
aumentar el esfuerzo de deglución de forma voluntaria o
mediante el ejercicio [28-32], y estimulando el sistema
sensorial [33-36]. El uso de biorretroalimentación como
complemento en el tratamiento para aumentar la
conciencia de los patrones de deglución y ayudar al
paciente a modificar, monitorear y desafiar el desempeño
mientras ejecuta maniobras de deglución también ha dado
resultados positivos [37-39]. Si bien estos esfuerzos han
contribuido en gran medida a la base de conocimientos
actual sobre cómo responde el mecanismo de deglución al
tratamiento, no ofrecen mucho sobre cómo prescribir mejor
estas intervenciones para obtener el máximo beneficio.
Además, muchas de las intervenciones terapéuticas más
populares se basan en hallazgos informados de un número
limitado de estudios de grupos pequeños, estudios de caso
único, hallazgos no repetidos o incluso intuición clínica. En
la actualidad, quedan más preguntas que respuestas sobre
cómo abordar la rehabilitación de la disfagia de la manera
más eficaz y eficiente.
Si bien estos niveles preliminares de evidencia son
importantes para sentar las bases para descubrir tratamientos
efectivos, lo que también se necesita es investigación
programática continua con estudios de grupos más grandes y
replicación de la investigación con resultados positivos
implícitos para mejorar el poder estadístico. Además, es
necesario investigar los tratamientos y, en particular, cómo se
diseñan y administran los regímenes de entrenamiento
basados en ejercicios. En los últimos años ha habido un
aumento en las discusiones sobre cómo las prácticas actuales
de entrenamiento físico en la rehabilitación de la disfagia se
relacionan con lo que se conoce sobre los principios de
plasticidad neural y adaptación muscular y los principios
generales del entrenamiento físico [40-42].
Así como un preparador físico puede preguntarle a un
cliente sus objetivos antes de prescribir un programa de
entrenamiento, los especialistas en rehabilitación también
deben tener una visión clara de los objetivos de rendimiento
específicos que deben enfocarse con el ejercicio en la disfunción
de la deglución. Los hallazgos en la literatura sobre la ciencia
del ejercicio y la rehabilitación física sugieren que el método y la
forma de entrenamiento deben diferir significativamente si el
objetivo es aumentar la fuerza, la velocidad, la resistencia o
alguna combinación de las mismas [43]. Comprender cómo se
puede estructurar el entrenamiento con ejercicios para facilitar
y maximizar la plasticidad neuromuscular es un componente
integral en el desarrollo de tratamientos exitosos. Una
comprensión clara de los mecanismos de la plasticidad
neuromuscular y tener resultados claramente definidos es
fundamental para estructurar las intervenciones para
maximizar la adaptación periférica y central para una mejora
duradera en la función [44, 45].
La intención de este artículo es (1) explorar los
principios primordiales de la plasticidad neuromuscular con
respecto al entrenamiento de fuerza, (2) evaluar qué tan actual
Las intervenciones de entrenamiento físico en la rehabilitación
de la disfagia corresponden a estos principios, (3) discuten
cómo estos principios podrían incorporarse en la rehabilitación
de la disfagia y (4) postulan las direcciones para el estudio
futuro de la deglución normal y desordenada.
Descripción general de la estructura y función muscular
Antes de profundizar en la respuesta del músculo esquelético al
entrenamiento de fuerza, se justifica una descripción general de
la estructura y función muscular. Los músculos contienen
sarcómeros, que son la unidad funcional más pequeña
involucrada en la contracción muscular [46]. La contracción se
logra cuando hay una unión exitosa de proteínas (actina y
miosina) a lo largo del sarcómero, lo que hace que los
filamentos se deslicen uno hacia el otro, creando la acción de
acortamiento de la contracción [47,
48]. Los haces de sarcómeros forman fibras musculares que
se organizan con una matriz compleja de otro tejido
estructural y conectivo para finalmente comprender
músculos completos. Las capacidades de producción de
fuerza y resistencia de los músculos están determinadas
por las características de las fibras musculares y su
capacidad bioenergética para la producción de trifosfato de
adenosina (ATP), que proporciona la energía para alimentar
la contracción. Si bien existen numerosos tipos de fibras
musculares, las del músculo esquelético humano pueden
clasificarse generalmente como contracción lenta (Tipo I) y
contracción rápida (Tipo II).
Las fibras de tipo I se contraen más lentamente en
comparación con otras fibras, pero son más resistentes a la
fatiga debido a una capacidad más eficiente para la producción
de ATP a través del metabolismo aeróbico. Debido a la velocidad
contráctil y las propiedades bioenergéticas para el consumo de
oxígeno durante el metabolismo aeróbico, las fibras de Tipo I
también se describen como fibras de oxidación lenta. Son
relativamente más pequeñas en diámetro que las fibras de Tipo
II y, en consecuencia, tienen una menor capacidad de
generación de fuerza.
En comparación, las fibras de Tipo II son de mayor
diámetro y más hábiles en la generación de fuerza. A pesar de
una respuesta de contracción más rápida y una mayor
capacidad de producción de fuerza, las fibras de tipo II son
menos eficientes con el metabolismo energético y, por lo tanto,
están más sujetas a la fatiga. Las fibras de Tipo II se pueden
subdividir en Tipo IIa y Tipo IIb. En el extremo más alejado del
espectro se encuentra la fibra muscular de tipo IIb. Tiene la
mayor capacidad de generación de fuerza, pero es ineficiente
porque se contrae rápidamente pero se fatiga fácilmente. Las
fibras de tipo IIb son ricas en enzimas glucolíticas, que impulsan
el metabolismo anaeróbico para la producción de ATP, lo que
las convierte en fibras de glucolítica rápida. Finalmente, se
considera que las fibras de Tipo IIa poseen características de
LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
Fibras Tipo I y Tipo IIb, lo que las hace altamente adaptables
porque contienen una combinación de características
contráctiles y bioenergéticas de ambos tipos de fibras. Las
fibras de tipo IIa son de oxidación rápida / glucolíticas, y
tienen capacidad tanto aeróbica como anaeróbica para
producir ATP.
Los músculos enteros contienen una mezcla de tipos de
fibras, pero generalmente predomina un tipo; ningún músculo
contiene enteramente un tipo de fibra u otro. El papel principal
de un músculo suele dictar el tipo de fibra predominante. Los
músculos tónicamente activos, como los que se utilizan para el
mantenimiento de la postura, se componen principalmente de
fibras Tipo I de contracción lenta y altamente resistentes a la
fatiga. Aquellos que se usan de una manera balística más fásica,
contundente, como se requiere para aumentar o disminuir el
ángulo de la articulación, están compuestos en su mayoría de
fibras Tipo II de contracción más rápida y más fáciles de fatigar.
Además de las fibras típicas de Tipo I, IIa, IIb, los
músculos orales, faríngeos y laríngeos también contienen
fibras híbridas. Los músculos involucrados en la masticación
y la deglución exhiben tipos de fibras, arquitectura y
composición únicas, a diferencia de cualquier otro músculo
esquelético humano. Teniendo en cuenta que la forma
sigue a la función para determinar las propiedades
musculares, la singularidad de estos músculos es lógica
cuando se considera el espectro de acciones emprendidas,
incluida la respiración y la comunicación verbal, así como la
masticación y la deglución. Además, la demanda de estos
músculos puede cambiar con bastante rapidez desde la
contracción tónica para mantener la permeabilidad de las
vías respiratorias durante la inhalación hasta movimientos
rápidos de baja fuerza durante el habla y ráfagas de
actividad más enérgicas durante la masticación y la
deglución. Si bien una revisión completa de este tema
complejo está más allá del alcance de este artículo,49] que
proporciona una revisión detallada de las propiedades
únicas de estos grupos de músculos. Además de los tipos de
fibras inusuales, las fibras de Tipo I, IIa y IIb más comunes
se encuentran en los músculos orofaríngeos, con
predominio de las fibras de Tipo II. Como era de esperar,
hay una concentración relativamente alta de fibras de Tipo I
y Tipo IIa que se encuentran en la parte anterior de la
lengua. Esta mezcla de fibras Tipo I resistentes a la fatiga y
las fibras IIa de contracción relativamente más rápida
proporcionan el soporte estructural para que la lengua
anterior realice movimientos rápidos, repetitivos y de baja
fuerza durante la producción del habla. Alternativamente,
las fibras Tipo IIb de mayor diámetro y contracción más
rápida se congregan hacia la base de la lengua y en los
constrictores faríngeos que producen acciones rápidas pero
más contundentes durante la deglución.
Hay escasez de datos sobre las adaptaciones
estructurales del músculo orofaríngeo humano al
ejercicio. Sin embargo, es digno de mención que el
253
La evidencia en modelos animales y humanos sugiere que
los músculos de la masticación y la deglución parecen
adaptarse en respuesta a las condiciones de carga [50-
52]. Aunque las adaptaciones estructurales en el músculo
ocurren en respuesta a un aumento o disminución de la
actividad, existen otras adaptaciones que ocurren en respuesta
al ejercicio además de los cambios de tipo de fibra. Los
determinantes del tipo y grado de adaptación dependen de la
actividad y la duración y la intensidad.
Efectos del entrenamiento y el desentrenamiento
Adaptaciones a la formación
Los primeros cambios en el entrenamiento de fuerza son
generalmente el resultado de modificaciones en la forma en que el
sistema nervioso activa el músculo en lugar de una alteración
estructural en el propio músculo. El rendimiento mejorado puede
ser el resultado de un mayor número de unidades motoras
reclutadas o una mayor velocidad y coordinación del reclutamiento
de unidades motoras [53, 54]. Estas primeras alteraciones en la
activación neuronal pueden mejorar la producción de fuerza, la
coordinación y la precisión del movimiento. A medida que avanza un
programa de entrenamiento, las ganancias de fuerza parecen ser
más el resultado de cambios morfológicos dentro del tejido
muscular porque la contribución relativa de los factores neurales
disminuye [53, 54].
Dos tipos de adaptaciones morfológicas que ocurren en
los músculos que responden al ejercicio son los cambios de tipo
de fibra y la hipertrofia. Las propiedades contráctiles de las
fibras musculares generalmente cambian hacia un fenotipo
resistente a la fatiga que se contrae más lentamente (Tipo I). La
hipertrofia (agrandamiento de la fibra muscular) es la
adaptación estructural que afecta la verdadera capacidad de
generación de fuerza de un músculo y suele ser el objetivo
principal del entrenamiento de fuerza [46, 53]. Cada una de
estas adaptaciones estructurales ocurre en diferentes
momentos durante el período de entrenamiento. Los informes
de la literatura sobre ciencia del ejercicio sugieren que los
cambios en el tipo de fibra (en combinación con la adaptación
neuronal) pueden explicar las mejoras tempranas, antes de que
el músculo tenga la oportunidad de sufrir cambios hipertróficos
[43]. Aunque existe cierta controversia sobre el tiempo exacto
que transcurre antes de que se produzca la hipertrofia en
respuesta al entrenamiento de fuerza, se ha informado que
puede producirse un grado suficiente de hipertrofia a las cinco
semanas del entrenamiento de fuerza como para considerarlo
la causa dominante de los cambios observados. en rendimiento [
43, 46, 55]. La intensidad y el tipo de entrenamiento dictan si, de
hecho, ocurrirán cambios hipertróficos.
Además de los cambios estructurales en la periferia
durante las últimas fases del entrenamiento, la estructura
254 LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
También se han observado cambios turales en el sistema
nervioso central [56]. Si bien actualmente se desconoce el
método y la forma de reorganización cortical después del
ejercicio de entrenamiento de fuerza voluntario en la
rehabilitación de la disfagia, algunos estudios han demostrado
la reorganización del mapa motor en respuesta a la
estimulación sensorial. Hamdy y col. [57] informó que se
produjo una reorganización cortical en pacientes que mostraron
recuperación de la deglución. Además, en estudios con
animales de entrenamiento especializado en movimientos
motores, se han informado adaptaciones estructurales en el
sistema nervioso central en forma de sinaptogénesis y
ramificación dendrítica [58]. Estos hallazgos de modelos
humanos y animales apoyan la noción de que el sistema
neuromotor es altamente estimulante para experimentar una
adaptación dependiente y puede incluir la reestructuración del
sistema nervioso central así como de la periferia. Estos estudios
también proporcionan a los investigadores de la disfagia un
modelo para investigar qué nivel de intensidad y duración del
entrenamiento se necesita para maximizar la adaptación central
y periférica. La información obtenida de tales investigaciones
podría ayudar a eliminar algunas de las conjeturas en la
planificación del tratamiento al brindar orientación a los
pacientes y médicos sobre los períodos de recuperación
esperados relacionados con los esfuerzos de rehabilitación.
Adaptaciones al desentrenamiento
Los efectos del desentrenamiento tienden a ocurrir más
rápidamente que los efectos del entrenamiento. La precipitación del
desentrenamiento varía para los atletas en comparación con los
entrenados recientemente, porque estos últimos regresan a los
niveles previos al entrenamiento más rápidamente que los atletas [59
]. La respuesta del músculo esquelético al desentrenamiento incluye
atrofia, capacidad de generación de fuerza reducida y un cambio de
tipo de fibra hacia el fenotipo glucolítico de fatiga rápida (Tipo IIb) [46
]. Se pueden observar disminuciones significativas en las ganancias
de fuerza después de aproximadamente cuatro semanas después
del cese del entrenamiento [59].
Otra condición de desentrenamiento es el reposo en cama
crónico. Después de solo cuatro a seis semanas de reposo en cama
de la actividad habitual, la masa muscular de los músculos
esqueléticos de las extremidades puede disminuir drásticamente, lo
que resulta en una disminución de hasta un 40% en la fuerza [60].
Las personas con salud comprometida y las personas de edad
avanzada son más susceptibles a los efectos del reposo prolongado
en cama y otras formas de desuso muscular [60, 61]. Este modelo de
desacondicionamiento debido al uso reducido de los músculos es
provocador con respecto a la disfagia. Se sabe que los pacientes
disfágicos provocan degluciones espontáneas de saliva con menos
frecuencia que otros pacientes hospitalizados pero no disfágicos [62
]. Además, los pacientes que dependen de métodos de alimentación
no oral tienen menos necesidad de activar los músculos para tragar.
Uno haría
Supongamos que esto podría conducir a un efecto de desentrenamiento
de este grupo de músculos, pero esta teoría permanece sin investigar.
Efectos del entrenamiento y el desentrenamiento en el envejecimiento
Se producen varios cambios en todo el cuerpo con el
envejecimiento normal, y el tejido muscular no está exento. La
disminución progresiva de la fuerza y la producción rápida de
fuerza se atribuyen a la reducción de la masa muscular. El
proceso de atrofia muscular en el envejecimiento es
multifactorial. Los desequilibrios hormonales inducidos por la
edad se asocian con un área transversal reducida en el
envejecimiento del músculo esquelético de las extremidades [63
]. Sarcopenia, una reducción de las fibras musculares
relacionada con la edad que afecta preferentemente a las fibras
de contracción rápida (Tipo II) más que a las fibras de
contracción lenta (Tipo I) [64, sesenta y cinco], también
contribuye a la disminución progresiva de la fuerza con la edad.
Si bien hay más de un factor que contribuye a este proceso, la
reducción selectiva de las fibras de tipo II de la sarcopenia
puede ser el factor atenuante de la disminución de la fuerza
para tragar con el envejecimiento normal porque los músculos
orofaríngeos contienen un mayor porcentaje de fibras de tipo II.
Además de la pérdida de fibras musculares con la edad,
también hay una disminución de las unidades motoras y una
remodelación de la estructura de las unidades motoras [66]. La
pérdida de fuerza debido a estas degradaciones estructurales
relacionadas con la edad es más notable a partir de la sexta década
de la vida [67-71]. La disminución progresiva de la actividad con el
envejecimiento también puede explicar algunos de estos efectos
deletéreos y hacer ejercicio con regularidad puede ayudar a evitar
algunas de estas consecuencias negativas [72, 73].
Se ha informado que el entrenamiento con ejercicios a lo
largo de la vida puede producir adaptaciones en los músculos y el
cerebro, lo que resulta en una mejora del rendimiento motor [74, 75
]. Las mejoras en la fuerza aislada y las tareas funcionales en los
ancianos que participan en el entrenamiento de fuerza son
principalmente el resultado de adaptaciones en la activación
neuronal de los músculos en los primeros estados de
entrenamiento, seguidas de la hipertrofia de las fibras musculares
de Tipo I y Tipo II [63, 76]. Al comparar las ganancias de fuerza de
hombres de mediana edad y ancianos, Hakkinen et al. [63]
encontraron que las adaptaciones estructurales inducidas por el
ejercicio siguen un patrón similar al de los individuos más jóvenes,
pero que la contribución relativa de los factores neuronales a las
ganancias generales de fuerza es proporcionalmente mayor en los
individuos mayores. Algunas investigaciones del músculo
esquelético de las extremidades también demuestran que la
velocidad y el mantenimiento del desarrollo de la fuerza difieren
entre individuos más jóvenes, de mediana edad y mayores [77].
Las personas de todas las edades responden a regímenes
de ejercicio bien diseñados de intensidad adecuada, incluidos los
ancianos frágiles y avanzados, mayores de 80 años [74]. Sin
embargo, el mantenimiento de los efectos del entrenamiento
LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
puede diferir a lo largo de la vida útil. Un estudio reciente de
Toraman [78] reveló diferencias en el mantenimiento de los efectos
del entrenamiento entre dos grupos de ancianos entre 60 y 73 y
entre 74 y 86 años. No hubo diferencias significativas entre los
grupos después de seis semanas de desentrenamiento después de
un programa de ejercicio de nueve semanas. Sin embargo, el
mantenimiento de los efectos entre los dos grupos divergió después
de 52 semanas de desentrenamiento. Si bien ambos grupos
exhibieron una disminución en la función, la disminución fue mayor
para el mayor de los dos grupos, y la disminución alcanzó niveles
que eran peores que los niveles iniciales de referencia [78]. Lemmer
y col. [79] encontró que mientras que la producción de fuerza
mejoró significativamente tanto en sujetos más jóvenes como en
sujetos mayores, el grupo más joven exhibió una mayor proporción
de ganancias durante el ciclo de entrenamiento. Se encontró que los
efectos de la edad sobre el grado de desarrollo de la fuerza durante
el entrenamiento y la tasa de disminución durante el
desentrenamiento eran estables en todos los géneros [79]. Después
de la interrupción del ejercicio, se ha demostrado que los ancianos
mantienen el rendimiento por encima de la línea de base entre 5 y
31 semanas. Con el ejercicio continuo de una vez por semana, se ha
demostrado que las personas mayores mantienen tanto la fuerza
como el tamaño muscular después de completar un régimen inicial
de entrenamiento de fuerza [77, 80]. Estos hallazgos sugieren que
los programas de mantenimiento son importantes para prolongar
los efectos del entrenamiento. Debido a que muchas personas con
disfagia son de edad avanzada, los efectos a largo plazo del
desentrenamiento y los métodos para mantener los efectos en esta
población podrían ser un terreno fértil para estudios futuros. Como
se sugiere en los estudios del músculo esquelético de las
extremidades, los programas de ejercicios de mantenimiento
pueden ser necesarios para evitar la pérdida de los beneficios
obtenidos durante el período de entrenamiento con ejercicios. La
utilidad y practicidad de participar en un programa de ejercicios de
mantenimiento amerita una investigación. Si los programas de
ejercicios de mantenimiento resultan beneficiosos, las
investigaciones que cuestionen la frecuencia e intensidad necesarias
de la actividad continua serían importantes para estructurar
programas manejables pero efectivos.
Principios del entrenamiento de fuerza
Los esfuerzos de ejercicio que no fuercen al sistema
neuromuscular más allá del nivel de actividad habitual no
provocarán adaptaciones [81]. Al desafiar el sistema más
allá del uso típico, se producen adaptaciones para
adaptarse al aumento de la demanda. Al considerar los
principios del ejercicio que se han encontrado efectivos en
otras áreas de la rehabilitación física, la ciencia del ejercicio
y el entrenamiento deportivo, surgen tres temas generales:
intensidad, especificidad y transferencia [53]. La intensidad
abarca la cantidad de carga, volumen y duración de
255
el estímulo del ejercicio. La especificidad se refiere a qué tan cerca se
corresponde la tarea del ejercicio con el resultado deseado. La
transferencia está implicada en la justificación del uso del
entrenamiento cruzado y el entrenamiento de fuerza no específico
para, en última instancia, mejorar la función. Estos tres conceptos
principales y su relevancia para el tratamiento de la disfagia se
analizan a continuación.
Intensidad
Hacer ejercicio que no sea lo suficientemente intenso como
para llevar al sistema más allá del nivel de actividad al que está
acostumbrado no resultará en la adaptación. La tarea de
ejercicio debe exceder los niveles habituales de actividad y
realizarse durante una duración adecuada (dentro de una
sesión y a lo largo del tiempo) para desencadenar la necesidad
de un cambio en la respuesta del sistema [43, 46, 53, 54, 81].
Con esa premisa, la intensidad se puede definir en tres niveles:
(1) la carga mecánica o resistiva colocada en el sistema,
(2) cantidad o repetición de práctica durante el régimen de
entrenamiento, y (3) duración del entrenamiento a lo largo del
tiempo. Cada uno de estos niveles de intensidad ha demostrado
ser fundamental para producir adaptaciones neuromusculares.
Carga resistiva
La deglución se puede considerar una actividad muscular
submáxima, lo que significa que la fuerza muscular
generada para completar con éxito la actividad está muy
por debajo de la fuerza máxima que pueden generar los
músculos involucrados. La mayoría de las actividades
funcionales que se realizan a diario (p. Ej., Caminar,
alcanzar, hablar) no utilizan la fuerza muscular máxima y,
por lo tanto, se consideran actividades submáximas. No
obstante, cuando los músculos se debilitan o la activación
muscular se interrumpe, el esfuerzo percibido con el que se
realizan esas actividades "simples" se vuelve mucho mayor,
aunque las demandas absolutas de la actividad no hayan
cambiado. Por ejemplo, una actividad que normalmente
requiere aproximadamente un 10% de esfuerzo de la
máxima capacidad voluntaria de generación de fuerza de
un músculo sano podría realizarse con bastante facilidad y
sin mucho esfuerzo percibido. Intentar realizar la misma
actividad con un músculo que funciona solo a la mitad de su
capacidad habitual requeriría un porcentaje mayor de la
capacidad total de generación de fuerza de ese músculo. La
proporción de potencial de capacidad generadora de fuerza
en relación con el esfuerzo requerido para realizar una
determinada tarea se conoce como reserva funcional (o
fisiológica) [82]. Cuanto menos reserva funcional exista en
proporción a la fuerza necesaria para realizar una actividad,
más rápidamente se fatigará el músculo y mayor será la
percepción del esfuerzo del individuo.
256 LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
La fuerza, en sus términos más simples, se puede
definir como la capacidad de generar fuerza [53]. Para
aumentar la capacidad de generación de fuerza y, por lo tanto,
la reserva funcional, la carga fisiológica debe exceder la
demanda que se encuentra típicamente. Este concepto,
conocido como principio de sobrecarga [53, 81, 83-85], es
importante tenerlo en cuenta durante el entrenamiento.
Durante el transcurso del entrenamiento, el músculo
aumentará la capacidad de generar fuerza; Asimismo, la
demanda también debe incrementarse continuamente para que
la fuerza siga mejorando.
Para maximizar las ganancias a lo largo del tiempo, el valor
absoluto de la carga aplicada al músculo debe ajustarse
progresivamente a lo largo del programa de ejercicios. Esta práctica,
conocida como resistencia progresiva, es necesaria para mantener la
carga fisiológica relativa como proporción de la capacidad máxima
de generación de fuerza [53, 81, 83-86]. En el entrenamiento de
fuerza, esto se expresa como un porcentaje del máximo de 1
repetición (1RM), es decir, la carga que uno puede soportar con el
esfuerzo máximo para completar una sola repetición. La mayoría de
los regímenes de entrenamiento de fuerza comienzan con una carga
resistiva inicial de aproximadamente el 60% de 1RM [43, 55, 83].
Intuitivamente, uno podría suponer que si el 60% de 1RM da como
resultado ganancias de fuerza, entonces mayores cargas producirían
aumentos aún mayores en la fuerza. Esta teoría merece ser
investigada porque los estudios de grupos musculares más grandes
han informado que en algunos músculos, el entrenamiento con
cargas superiores al 60% de 1RM es efectivo solo en atletas u otras
personas que participan regularmente en un programa de
acondicionamiento de fuerza. Estos estudios también sugieren que
entrenar algunos grupos de músculos con cargas del 60% 1RM o
más puede causar lesiones por uso excesivo, particularmente en
aquellos que han estado inactivos o que hacen ejercicio sin períodos
de descanso adecuados [81,
87].
Aunque se cree que la lesión muscular con el ejercicio
adecuado es poco común, ocurre. Se cree que la causa más
común de lesión es el uso excesivo [88]. Micheli [88] informa
que la forma más eficaz de evitar lesiones es aumentar la carga
de entrenamiento en no más de aproximadamente un 10% por
semana y evitar grandes aumentos de volumen o intensidad.
Esta es la regla general para el entrenamiento de resistencia y
fuerza en grupos de músculos grandes, pero los límites del uso
excesivo siguen siendo desconocidos para los músculos
orofaríngeos.
La aplicación del concepto de carga progresiva a los
músculos de la masticación y la deglución es menos clara
porque los límites superior e inferior de carga necesarios para
forzar las adaptaciones funcionales y estructurales en estos
grupos musculares no se han definido claramente. Debido a
que otros músculos esqueléticos responden a cargas iguales o
superiores al 60% de 1RM, este parece un nivel razonable para
comenzar a investigar el entrenamiento.
efectos en los protocolos de carga resistiva para el
entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia. Los
tratamientos que utilizan este enfoque de sobrecarga del 60% al
75% de 1RM en el fortalecimiento del músculo orofaríngeo para
la rehabilitación de la disfagia han obtenido resultados
prometedores [32, 89, 90].
El fortalecimiento lingual isométrico ha recibido cada
vez más atención como una opción de tratamiento viable para
mejorar la capacidad de deglución mediante la implementación
de este enfoque más centrado en el fortalecimiento a través de
la resistencia progresiva. Investigaciones de Lázaro [91] y
Robbins [32] reveló que el músculo lingual sano entrenado con
cargas iguales o superiores al 60% de 1RM responde al
fortalecimiento isométrico para mejorar la capacidad de
generación de fuerza. Robbins [32, 92] también informó que
después de un programa de ejercicio lingual de resistencia
progresivo de ocho semanas utilizando el Iowa Oral
Performance Instrument (IOPI) en pacientes con accidente
cerebrovascular disfágico, no solo aumentó la generación de
presión isométrica máxima, sino que también mejoraron las
presiones orales durante la deglución. Además, los pacientes
del estudio de Robbins mejoraron la función y la seguridad de la
deglución según lo medido por la Escala de aspiración-
penetración [93]. Aunque las tareas de fortalecimiento lingual
isométrico no incorporan directamente la deglución como parte
del régimen de entrenamiento, la mejora de la capacidad de
generación de fuerza durante el contacto de lengua a paladar
parece afectar la función de deglución. La capacidad de
manipular aumentos progresivos en el objetivo de generación
de presión con regímenes de fortalecimiento lingual isométrico
es probablemente una de las claves para obtener ganancias
mensurables y funcionales.
Otro ejercicio de entrenamiento de fuerza con carga
progresiva que ha surgido como una opción potencial en la
rehabilitación de la disfagia es el entrenamiento de fuerza de
los músculos espiratorios (EMST) [89, 90, 94]. EMST implica
exhalar en un dispositivo con una válvula de liberación de
presión unidireccional cargada por resorte en el que el umbral
para permitir la liberación de la válvula se establece entre el
60% y el 80% de la presión espiratoria máxima del individuo.
Este umbral es reevaluado y ajustado a intervalos regulares a lo
largo del programa de entrenamiento para mantener la
resistencia relativa durante la exhalación, incorporando así una
carga progresiva. Kim y Sapienza [94] han postulado que el
mecanismo por el cual EMST puede mejorar la capacidad de
deglución es mediante la estimulación aferente de los centros
de deglución del tronco encefálico a través de receptores
sensoriales periféricos en la lengua y la orofaringe y mediante el
fortalecimiento de los músculos orofaríngeos, laríngeos y
supralaríngeos implicados en la deglución. Este tipo de
entrenamiento podría explotar el principio de transferencia al
entrenar directamente los sustratos neuronales comunes y los
músculos activados tanto en la respiración como en la deglución.
 LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
40
0
- 40
Amplitud
- 500
- 500
500
- 500
A B
Datos piloto no publicados en un voluntario adulto sano que se
ven en la Figura 1 sugiere que la tarea de exhalar a través de un
dispositivo que utiliza una fuerza espiratoria elevada provoca un
aumento de la actividad de los músculos suprahioideos. Figura1
demuestra que la electromiografía de superficie del grupo de
músculos suprahioideos aumenta con aumentos progresivos en
la carga del umbral de presión del dispositivo EMST. Aparte del
efecto potencial de EMST sobre el reclutamiento de los
músculos suprahioideos, se sabe que EMST mejora las
presiones de conducción espiratoria para la tos [95], que podría
ayudar en la eficacia de la tos redirectiva en caso de aspiración o
penetración de material en las vías respiratorias.
Aparte de las terapias emergentes como EMST y los
protocolos de fortalecimiento lingual que incorporan
resistencia progresiva, hay poco en el arsenal del médico
para imponer una carga cuantificable, y mucho menos una
carga progresiva, en los músculos para la rehabilitación de
la disfagia. Independientemente de esta limitación, existen
algunos métodos creativos que pueden usarse para
imponer cierto grado de carga y manipular la producción de
fuerza en la musculatura para tragar.
El método más simple de provocar un mayor
esfuerzo muscular durante la deglución es con una
maniobra de deglución con esfuerzo. Con esta técnica se
indica al paciente que trague con el máximo esfuerzo, ya
sea con o sin ingerir un bolo. Se ha informado que el uso de
una deglución con esfuerzo puede resultar en una mayor
generación de presión entre la lengua y el paladar durante
la deglución [29] y entre la base de la lengua y la pared
faríngea [96]. Huckabee y Steele [97] encontró que instruir a
las personas a enfatizar el contacto lengua-topalato durante
la deglución con esfuerzo, la generación de presión faríngea
y oral se mejoró significativamente. Puede ser posible
aumentar aún más el grado de activación muscular durante
la deglución con esfuerzo mediante la introducción de un
bolo de alta viscosidad durante la actividad [98, 99]. Miller y
Watkin [98] encontró que la duración y amplitud de la
producción de fuerza lingual aumentaba progresivamente
cuando los participantes
257
Figura 1. Actividad electromiográfica (EMG)
de los músculos submandibulares durante
la respiración en reposo (A) y la respiración a
través de un entrenador de fuerza muscular
espiratoria ajustado al 25% de la presión
espiratoria máxima (B) y 75% de la presión
espiratoria máxima
(C). El flujo respiratorio se muestra en la parte
superior, y el flujo se mide en cmH2O. Los
gráficos central e inferior representan la región
suprahioidea izquierda y derecha,
respectivamente, con datos de EMG de
C superficie sin procesar medidos en microvoltios.
bolos ingeridos de viscosidad creciente. Esta evidencia
sugiere que alterar la viscosidad del bolo puede ofrecer
un método práctico para cargar el músculo lingual al
tragar. Una limitación de este enfoque sería la dificultad
de cuantificar y manipular progresivamente la carga a lo
largo del tiempo.
La maniobra de Mendelsohn [28] también se ha
empleado para aumentar la fuerza y la amplitud de
movimiento. Esta maniobra también se puede realizar con o sin
ingerir un bolo. En esta técnica, se le pide al paciente que
trague, pero luego "sujete" la laringe en el pico del gesto de
deglución, antes de que comience su descenso. Esto debería
facilitar un mayor esfuerzo y activación neuromuscular y
también puede mejorar la resistencia en el sentido de que se
instruye al paciente para que mantenga la laringe en su
posición más alta durante un período de tiempo. De hecho,
Ding et al. [100] informó un aumento significativo en la
actividad del grupo de músculos suprahioideos cuando se
realizó la maniobra de Mendelsohn en comparación con la
deglución normal. Si bien esto puede proporcionar cierto grado
de entrenamiento de carga y resistencia al resistir el descenso
laríngeo después de una deglución, como el ejercicio de
deglución con esfuerzo, no permite la manipulación progresiva
de la carga fisiológica a lo largo del tiempo o la objetivación de
la cantidad de carga impuesta durante el ejercicio.
La maniobra de sujeción de la lengua,
comúnmente conocida como maniobra de Masako [101
], también proporciona cierto grado de carga pasiva al
sistema mientras se realiza una deglución seca y se da a
entender que esta técnica aumentará el trabajo
muscular. Esta maniobra implica tragar mientras la
lengua se mantiene en posición anterior, sostenida
entre los dientes. Nuevamente, al igual que la maniobra
de Mendelsohn y la deglución con esfuerzo, la
manipulación de la carga fisiológica progresiva a lo largo
del continuo del programa de entrenamiento no es
posible, lo que puede limitar la cantidad de
fortalecimiento que de otro modo sería posible si la
cantidad de carga pudiera incrementarse con el tiempo.
258 LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
Otro régimen de ejercicio que incorpora
cierto grado de resistencia pasiva es el Shaker
Head Lift [102]. Esta técnica implica una
combinación de contracciones isométricas e
isocinéticas que involucran los músculos de la
correa del cuello y la musculatura suprahioidea, ya
que impone un grado de carga al levantar el peso
de la cabeza contra la gravedad. El ejercicio
comienza con la tarea isométrica de levantar la
cabeza para mirar los pies mientras está en
posición supina durante un minuto completo, tres
veces, con períodos de descanso de un minuto
entre cada levantamiento de cabeza estático.
Luego, la técnica comienza con la tarea isocinética
de levantar la cabeza durante 30 repeticiones
consecutivas. El régimen prescrito implica realizar
la técnica isocinético-isométrica tres veces al día
durante un período de entrenamiento de seis
semanas. Shaker y col. [102] informó que
siguiendo este régimen de ejercicio, las personas
con disfagia mejoraron significativamente con
respecto a lo siguiente: excursión hiolaríngea,
grado de apertura del esfínter esofágico superior,
cantidad de residuo del seno piriforme posterior a
la deglución y aparición de aspiración después de
la deglución. Las mejoras se atribuyeron al
aumento de la fuerza en la musculatura
suprahioidea siguiendo el protocolo de ejercicio.
Debido a que los músculos suprahioideos no
suelen estar acostumbrados a levantar el peso de
la cabeza en la forma y el grado de intensidad
descritos en el protocolo de ejercicios de Shaker
Head Lift, el principio de sobrecarga parece estar
incorporado en este paradigma. Por otro lado, la
cantidad de carga no es fácilmente cuantificable y
no se manipula progresivamente a lo largo del
programa de ejercicio.
Repetición y volumen de práctica
Además de exponer el músculo a cantidades adecuadas de
carga durante los esfuerzos de entrenamiento de fuerza, la
forma en que se estructuran estos esfuerzos también puede
afectar los resultados. El volumen de ejercicio se puede
manipular ajustando el número de repeticiones realizadas
en secuencia, el total de series completadas, la duración de
los períodos de descanso entre series, la cantidad de días de
ejercicio por semana y la cantidad de semanas que se
realiza el ejercicio. Si bien no existen estudios dosis-
dependientes que investiguen estos parámetros para el
ejercicio en el músculo orofaríngeo, la importancia de
estudiar esta variable es impresionante cuando se
consideran investigaciones de este tipo que involucran a
otros grupos de músculos esqueléticos.
En un metaanálisis de la literatura sobre entrenamiento
físico del músculo esquelético de las extremidades, Rhea et al. [87]
encontraron que las variaciones en la dosis de ejercicio alteraron
significativamente los resultados, con resultados perjudiciales que
ocurren con regímenes de entrenamiento demasiado agresivos.
Además, encontraron un número sustancial de estudios que
sugieren que los individuos entrenados y no entrenados responden
de manera muy diferente al volumen y la intensidad del ejercicio con
respecto a los diferentes grupos de músculos en todo el cuerpo.
Algunos grupos de músculos respondieron de manera óptima a una
sola serie de ejercicio al 60% de 1RM [87]. Participar en series
adicionales no causó daño, pero no tuvo ningún beneficio medible.
Además, el número de repeticiones dentro de una serie también
alteró los resultados en el músculo esquelético del miembro. Si bien
el objetivo principal del entrenamiento de fuerza es aumentar la
capacidad de generación de fuerza, la forma en que se aborda el
entrenamiento puede afectar otros aspectos cualitativos del
movimiento, como la potencia (cantidad de trabajo realizado
durante un período de tiempo determinado) y la resistencia (la
capacidad de mantener la actividad a lo largo del tiempo). Si el
objetivo es desarrollar la fuerza y la resistencia, de 8 a 12
repeticiones por serie de ejercicio resultaron más efectivas, mientras
que de 6 a 8 series de repeticiones obtuvieron mejores resultados
para generar fuerza con mayor potencia [81, 87].
Los hallazgos de los estudios de dosis-respuesta de otros músculos esqueléticos
plantean la pregunta de si estas variaciones aparentemente mínimas en la estructura de un
programa de ejercicio podrían afectar estos patrones de movimiento sutiles pero
potencialmente importantes durante la deglución. Puede ser que simplemente alterar el
número de repeticiones y series de un régimen de ejercicio para los músculos orofaríngeos
pueda afectar de manera diferente los resultados de fuerza, resistencia y potencia durante la
deglución. Quizás los pacientes que muestran un mayor deterioro hacia el final de una comida
podrían beneficiarse de los regímenes de tratamiento que consisten en entrenamiento de
fuerza con 8-12 series de repeticiones. Por otro lado, los pacientes que presentan una deglución
generalmente débil podrían beneficiarse más del tratamiento estructurado en series de 6 a 8
repeticiones con altas demandas de carga. Si bien el médico especialista en disfagia dispone de
técnicas de ejercicio y maniobras, no se ha determinado la dosis óptima (es decir, el número de
series y repeticiones durante un período de tiempo determinado). Es importante tener en
cuenta las preguntas sobre los límites superior e inferior de carga, volumen e intensidad a
medida que nuestro campo avanza en la investigación de cómo los músculos orofaríngeos
sanos y desordenados responden al entrenamiento físico para obtener ganancias máximas.
Responder a estas preguntas sobre la dosis ayudará a determinar los programas de
entrenamiento más eficientes y efectivos. y la intensidad son importantes a considerar a medida
que nuestro campo avanza en la investigación de cómo los músculos orofaríngeos sanos y
desordenados responden al entrenamiento con ejercicios para obtener ganancias máximas.
Responder a estas preguntas sobre la dosis ayudará a determinar los programas de
entrenamiento más eficientes y efectivos. y la intensidad son importantes a considerar a medida
que nuestro campo avanza en la investigación de cómo los músculos orofaríngeos sanos y
desordenados responden al entrenamiento con ejercicios para obtener ganancias máximas.
Responder a estas preguntas sobre la dosis ayudará a determinar los programas de
entrenamiento más eficientes y efectivos.
Además de influir en los matices de los resultados
de rendimiento, el volumen de ejercicio prescrito
LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
puede afectar el cumplimiento de un programa de ejercicios [81
]. Cualquiera que haya intentado emprender un programa de
ejercicios dará fe de la noción de que el programa de
entrenamiento más exitoso es aquel que emplea un volumen
adecuado de ejercicio para evocar mejoras cuantificables
equilibradas con un grado de esfuerzo factible. Existen muchos
desafíos para los investigadores que estudian la disfagia y para
los médicos que la tratan. Uno de los desafíos más importantes
es lograr un equilibrio entre la estructuración de programas de
ejercicios con volúmenes adecuados de trabajo para provocar
un cambio funcional y las limitaciones impuestas por las
situaciones del paciente (por ejemplo, cuestiones financieras, de
reembolso, demandas de tiempo). Easterling y col. [103] asumió
este desafío en una investigación sobre el cumplimiento y la
duración del programa con el protocolo de ejercicios Shaker
Head Lift.
En un régimen de entrenamiento de seis
semanas del protocolo Shaker Head Lift, Easterling et
al. [103] evaluó los resultados del cumplimiento, la
fisiología de la deglución y el tiempo necesario para
alcanzar los objetivos isocinéticos e isométricos. De
los 26 adultos sanos inscritos en el estudio, 7
completaron el régimen de seis semanas. De esos 7,
el 100% logró la meta isocinética y el 74% logró la
meta isométrica. Cuatro de los participantes
aceptaron someterse a un examen fluoroscópico de
la deglución. Todos los participantes examinados
demostraron ganancias en las medidas de deglución
fluoroscópica. Los autores concluyeron que se
necesita una introducción más estructurada y
progresiva del protocolo y que esto, junto con una
mayor educación de los participantes,
probablemente mejoraría el cumplimiento y los
resultados. Esta investigación es una excelente
ilustración de la utilidad de investigar la viabilidad y
los efectos de duración del ejercicio para desarrollar
un programa de entrenamiento exitoso.
Especificidad
El cambio en el rendimiento general debido al ejercicio implica una
compleja constelación de adaptaciones tanto centrales como
periféricas. Al implementar la especificidad de la tarea en un
régimen de entrenamiento, todos estos conjuntos de factores se
enfocan hacia un objetivo común. La especificidad de la tarea en el
entrenamiento se refiere no solo al entrenamiento de resistencia
frente al entrenamiento de fuerza, sino también a la tarea real que
se está realizando. Los ejemplos en la literatura de la ciencia del
ejercicio ilustran la importancia de la especificidad de la tarea en el
entrenamiento.
Magel y col. [104] informó que los atletas que fueron
entrenados en resistencia en una forma de ejercicio cardiovascular
no demostraron un efecto de entrenamiento en otras
259
formas de ejercicio cardiovascular orientado a la resistencia.
Específicamente, los participantes que se sometieron a
entrenamiento de natación demostraron un aumento en la
resistencia y el rendimiento cardiovascular durante la natación.
Sin embargo, cuando se midieron la resistencia y el
rendimiento cardiovascular durante la carrera, no se
observó ningún efecto de entrenamiento apreciable [104].
Aunque parece intuitivo que el entrenamiento de
resistencia dirigido al mismo sistema subyacente (es decir,
el rendimiento cardiovascular) se trasladaría a un mejor
rendimiento en actividades relacionadas (es decir, todo el
ejercicio cardiovascular), la evidencia sugiere que este no es
necesariamente el caso. Simplemente apuntar a la
"resistencia" o "fortalecimiento" de un sistema o grupo
muscular específico en un sentido general puede no ser
necesariamente suficiente para forzar los tipos de
adaptación necesarios para mejorar el desempeño de una
tarea específica. Los mayores beneficios para una actividad
en particular se obtienen cuando la tarea de entrenamiento
se asemeja al objetivo final tanto como sea posible. Por lo
tanto, si el objetivo es convertirse en un mejor corredor,
entonces correr debería ser la tarea de entrenamiento; si el
objetivo es mejorar la deglución, la deglución sería la tarea
de entrenamiento óptima. En algunos casos, sin embargo,
Los regímenes de tratamiento que incorporan la
especificidad de la tarea dentro de un marco de carga,
repetición, volumen y duración adecuados para forzar
adaptaciones centrales y periféricas son ciertamente
ideales. En otras palabras, hacer que los pacientes traguen
con una proporción controlada de carga fisiológica
probablemente sería la actividad de entrenamiento óptima
para la rehabilitación de la función de deglución. Sin
embargo, los médicos se encargan con frecuencia de la
tarea de rehabilitar la función deglución en individuos que
no pueden demostrar ni remotamente las posturas
necesarias para controlar y manipular un bolo en la cavidad
oral, y mucho menos iniciar una deglución faríngea. Estos
obstáculos prácticos a veces pueden resultar difíciles para la
simple aplicación de algunos de los principios de
especificidad, volumen e intensidad antes mencionados.
Dada esta situación,82, 105-110]. Se ha demostrado que el
entrenamiento de fuerza mejora el rendimiento en las
actividades funcionales dinámicas submáximas de las
extremidades y de todo el cuerpo cuando se usa junto con o
como precursor de un entrenamiento más específico para
tareas. En esencia, la participación en tareas aisladas de
entrenamiento de la fuerza puede afectar la capacidad
durante las tareas dinámicas al construir una base para la
capacidad de producir fuerza, aumentar la reserva funcional
y preparar el sistema neuromuscular para la actividad. Esta
transferencia de efectos de las tareas de ejercicio
generadoras de fuerza aisladas a las actividades dinámicas
tiene una gran implicación para la rehabilitación de la
disfagia.
260
Transferencia
Si bien la especificidad del ejercicio es un principio bien
establecido en la literatura de la ciencia del ejercicio, otro
concepto intrigante que también ha demostrado ser efectivo es
el de transferencia. Los atletas con frecuencia realizan ejercicios
de ejercicio aislados para afinar componentes específicos del
movimiento con el fin de mejorar el rendimiento atlético
general. Algunos estudios muestran que la implementación de
la práctica de memoria de movimientos específicos (p. Ej., La
práctica de "ejercicios") puede influir positivamente en el
rendimiento en actividades dinámicas al mejorar el
procesamiento somatosensorial y optimizar los patrones de
activación neuromuscular [106, 107, 109]. Los sistemas
neuronales, bioquímicos y hemodinámicos complejos que se
activan durante el ejercicio pueden tener efectos generalizados
en todos los sistemas del cuerpo relacionados o paralelos. La
transferencia podría explicar cómo las tareas que incorporan
principios de ejercicio sólidos pero que no son específicos para
la deglución (es decir, EMST, fortalecimiento de la lengua,
estiramiento de la cabeza con agitación) pueden mejorar la
función de deglución. El principio de transferencia también
puede explicar las mejoras observadas en la capacidad de
deglución de los pacientes de Parkinson después de un régimen
intensivo de Lee Silverman Voice Treatment (LSVT), una
intervención que se centra en la producción de voz alta a través
de una variedad de tareas [111].
LSVT es un programa de intervención que fue diseñado
originalmente para mejorar la producción de voz y habla en
pacientes con enfermedad de Parkinson. Se ha informado que
este tratamiento intenso y de alto esfuerzo dirigido a mejorar el
soporte respiratorio y la aducción de las cuerdas vocales
también ha afectado la función de la deglución. Sharkawi y col. [
111] informó una mejora significativa en las medidas de
deglución oral y faríngea según lo evaluado mediante
videofluoroscopia antes y después del tratamiento después de
un programa intensivo de intervención de LSVT de cuatro
semanas. Los autores postulan que la mejora observada en la
función aparentemente dispar de la deglución se debe a la
habituación a un mayor esfuerzo, que puede proporcionar una
sobreabundancia de estimulación al sistema neuromuscular
asociado con todo el tracto aerodigestivo. Will y Ramig [112]
sugirió que un mayor reclutamiento de la musculatura
suprahioidea y laríngea durante las tareas de alto esfuerzo
durante la LSVT podría contribuir a aumentar la fuerza en estos
músculos, que son críticos para la protección de las vías
respiratorias durante la deglución. Aunque la intensidad del
esfuerzo y el volumen de práctica empleados con LSVT
ciertamente sobrecargan el sistema durante el tratamiento, al
igual que otras intervenciones basadas en ejercicios para la
rehabilitación de la disfagia discutidas hasta ahora, la cantidad
de carga no se conoce ni se manipula durante el transcurso del
período de entrenamiento.
LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
Se ha demostrado que los regímenes de entrenamiento
de fuerza aislados que incorporan resistencia progresiva se
transfieren a un mejor rendimiento en las actividades
funcionales. En los estudios de la extremidad esquelética, las
tareas aisladas de entrenamiento de fuerza realizadas como
precursoras o en conjunto con tareas dinámicas dieron como
resultado mayores resultados funcionales en comparación con
simplemente entrenar el ejercicio dinámico solo [107, 109,
113]. Además, el entrenamiento de fuerza aislado puede ser
particularmente efectivo para mejorar la función en
individuos frágiles o descompensados con debilidad
significativa [82, 105, 110].
Buchner y de Lauter [82] postuló que las mejoras en
las tareas funcionales después de ejercicios de
fortalecimiento aislados pueden ser el resultado de una
mayor reserva fisiológica. Proponen que la relación entre
fuerza y función es curvilínea en el sentido de que la
capacidad bruta máxima de generación de fuerza está más
altamente correlacionada con la función hasta el punto del
umbral de fuerza relativa necesaria para una tarea
específica. La correlación entre las ganancias de fuerza y la
función tiende a estabilizarse después del punto de umbral,
y las ganancias adicionales de fuerza contribuyen a la
reserva fisiológica pero no necesariamente impactan la
habilidad funcional [82]. Al aumentar la capacidad de
generación de fuerza más allá del umbral de fuerza para
una tarea, los individuos ejecutan actividades utilizando una
proporción menor de su reserva funcional, lo que lleva a
una menor percepción de esfuerzo. Si bien no se conocen
estudios sobre el efecto de la reserva funcional sobre el
rendimiento en los músculos orofaríngeos, este concepto
fue señalado por Luschei [114] quien afirmó que para
producir movimientos articulatorios rápidos durante el
habla, la fuerza subyacente debe ser mayor de lo esperado
para satisfacer estas demandas. Determinar el grado en
que la reserva funcional afecta la seguridad, la eficiencia y el
esfuerzo percibido al tragar sería útil para determinar los
objetivos del entrenamiento.
Otro concepto que sustenta la utilidad de las tareas
motoras aisladas que impactan el desempeño posterior es el de
potenciación postactivación (PAP) [115]. En una revisión de
cómo la PAP podría afectar el rendimiento del motor, Sale [75]
explica que el músculo esquelético, en cualquier momento
dado, se ve afectado por su historia contráctil. Esto se ve
fácilmente en un ejemplo extremo cuando un individuo se
fatiga, una situación en la que un historial de uso prolongado
finalmente resulta en un fracaso. El concepto de PAP parece ser
una justificación subyacente para implementar ejercicios de
"calentamiento" antes de un evento atlético (por ejemplo, un
jugador de béisbol que practica un swing con un bate con peso
antes de intentar golpear la pelota). El concepto de PAP sugiere
que cuando el músculo se involucra en una actividad contráctil
(pero no tanto para inducir fatiga), el músculo está
esencialmente
LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
preparado para su uso posterior. El mecanismo de la PAP se
explica por el aumento de la actividad bioquímica y la activación
de la unidad motora que impacta positivamente la capacidad
contráctil y la eficiencia. Con respecto a las actividades de
fortalecimiento específicamente, parece que la PAP puede
afectar la tasa de desarrollo de la fuerza que puede ser de
interés con respecto a los movimientos rápidos necesarios para
la protección de las vías respiratorias durante la deglución. En
su reseña, Sale [75] indica que la aplicación de PAP para
aumentar el rendimiento motor humano es un área fértil para
futuras investigaciones. Este concepto proporciona un marco
metodológico para el uso de actividades de fortalecimiento
como un método de preparar el músculo para la actividad
posterior específica de la tarea. Aunque no hay estudios
formales que investiguen el uso de cebar el sistema antes de
tragar tareas, esta puede ser un área interesante para
investigar. Si los principios de la PAP se aplican al músculo
orofaríngeo, entonces realizar actividades que aumenten la
activación neuromuscular antes de una sesión de ejercicio o
antes de la ingesta oral podría resultar beneficioso al mejorar el
rendimiento.
Aplicación de los principios del ejercicio en la rehabilitación de
la deglución
Al manipular la viscosidad, el tamaño del bolo y / o la posición,
muchas personas con disfagia pueden continuar con una
ingesta oral segura, aunque solo sea de manera terapéutica con
supervisión directa. El uso de estas modificaciones ayuda a
facilitar la actividad específica de la tarea de tragar. Sin
embargo, simplemente tragar alimentos, líquidos o saliva no es
una actividad que pueda proporcionar el grado de carga
necesario para forzar el aumento de fuerza de las adaptaciones
en el sistema neuromuscular. Aun así, se han presentado
algunas soluciones creativas en la literatura en un intento de
introducir algún grado de carga durante las actividades de
deglución para desarrollar la fuerza.
En la rehabilitación de la deglución actual, existe un
repertorio de intervenciones de tratamiento que incorporan
manipulaciones de los gestos de deglución y actividades de
fortalecimiento que involucran subsistemas que requieren el
uso de los músculos orofaríngeos pero que no involucran la
actividad específica de la deglución. Estos enfoques de
tratamiento pueden capitalizar los principios de transferencia,
construir una reserva funcional y promover una activación más
eficiente de los patrones motores, como se ve en el músculo
esquelético de las extremidades.
Los estudios que implican la utilidad funcional del
entrenamiento de fuerza en el músculo esquelético de las extremidades
proporcionan un fundamento teórico para apuntar estratégicamente a
regímenes de ejercicio más estructurados en la rehabilitación de la
disfagia. Abordar el entrenamiento de fuerza de esta manera puede
mejorar la capacidad general de generación de fuerza, aumentar
261
reserva funcional, estimulan el reclutamiento de unidades motoras y
preparan el sistema para la actividad prevista. Estos efectos pueden
disminuir el esfuerzo percibido, permitiendo que los sujetos
participen consecuentemente en series más largas de ejercicio
específico de la tarea [116]. Dicho esto, el entrenamiento de fuerza
puede ser un tratamiento potente por sí solo, pero tal vez pueda
provocar efectos aún mayores cuando se implementa como una
terapia adyuvante para la práctica de deglución de tareas específicas.
Los programas de entrenamiento de fuerza en la
rehabilitación de la disfagia pueden ser más efectivos si
se adaptan a los diferentes patrones de activación
encontrados durante diversas condiciones de deglución.
Por ejemplo, puede ser beneficioso estructurar las
tareas de entrenamiento de la fuerza destinadas a
mejorar la potencia apuntando a la generación rápida
de fuerza, si el objetivo es mejorar la fuerza impulsora
durante la retracción de la base de la lengua al inicio de
la deglución faríngea. Por otro lado, puede ser
beneficioso apuntar a la contracción estática sostenida
durante el tratamiento si el objetivo es mejorar la
resistencia de la actividad muscular sostenida como la
que se encuentra durante las degluciones consecutivas.
La estructuración de tratamientos con un número
específico de series y repeticiones también puede
conducir a ganancias de rendimiento más específicas.
Las terapias actuales revisadas aquí tocan algunos
de los principios del entrenamiento de fuerza efectivo.
Descifrar si el entrenamiento de fuerza puede impulsar
adaptaciones en los sustratos neurales de la deglución o si
dará como resultado un cambio funcional duradero
requiere una mayor investigación. Específicamente, el
impacto de tragar los esfuerzos de rehabilitación sobre los
mecanismos centrales es un área que no se ha abordado a
fondo en la literatura. El desafío es continuar la
investigación de terapias que aplican y / o manipulan
diferentes aspectos de los principios del entrenamiento de
fuerza para optimizar los resultados a través de los
enfoques más eficaces, eficientes y efectivos posibles.
Implicaciones para la investigación futura
Robey y Shultz [117] propuso un modelo de investigación para
los resultados clínicos en las ciencias y los trastornos de la
comunicación. Este modelo está estructurado sobre una
progresión de investigaciones que van desde exploraciones
primero de eficacia (la posibilidad de que los beneficios
terapéuticos puedan resultar en condiciones óptimas), luego de
efectividad (la probabilidad de que se produzcan beneficios
terapéuticos bajo condiciones clínicas típicas) y, finalmente, de
eficiencia (el costo versus el beneficio de un protocolo de
tratamiento). Para investigar de manera óptima la capacidad de
respuesta del sistema neuromuscular subyacente a la deglución
262
En cuanto al entrenamiento de fuerza, las investigaciones
deben incorporar, como sea posible, los principios clave del
entrenamiento de fuerza y adherirse a los estándares del
modelo de resultados de investigación propuesto por Robey
y Shultz [117]. Adherirse a la rúbrica de la investigación
sistemática de esta manera requiere considerar el impacto
de los regímenes de ejercicio no solo en la función sino
también en la discapacidad y el impacto social en las etapas
posteriores de la investigación.
La Clasificación Internacional de
Funcionamiento, Discapacidad y Salud (CIF),
presentada por la Organización Mundial de la Salud y
ratificada por la Asamblea Mundial de la Salud en
2001 [118], proporciona el marco para conceptualizar
las diferencias entre las funciones corporales (como
las medidas fisiológicas de la deglución) y la
capacidad de uno para funcionar en un entorno
típico (como lo haría al comer socialmente). Para los
investigadores, este modelo proporciona una guía
para delinear qué aspecto de la capacidad puede
abordar un esfuerzo de investigación y también
cómo estos esfuerzos pueden o no relacionarse con
la participación general en los eventos de la vida. La
ICF también ayuda a ilustrar que simplemente
mejorar el rendimiento en una medida fisiológica de
movimiento puede o no resultar en el objetivo final
de la rehabilitación: maximizar la participación y la
calidad de vida. A medida que avanza el campo de la
rehabilitación de la disfagia con sus métodos de
entrenamiento de fuerza, es fundamental tener en
cuenta también este resultado final.
En un metaanálisis de programas de ejercicios
aeróbicos y de resistencia de cuerpo entero que abarcan entre
1985 y 2000 en sujetos mayores, Keysor y Jette [119]
argumentan que la evidencia existente no respalda la
disminución de la discapacidad. Si bien los estudios en este
metanálisis demostraron ganancias en las medidas de función,
el impacto sobre la discapacidad y el nivel de participación no se
apreciaron fácilmente. Sugieren que esto puede ser el resultado
de limitaciones metodológicas y también de la miopía de no
investigar el impacto de estos tratamientos más allá de las
medidas de deterioro y limitación funcional. En este escenario,
las medidas biomecánicas de la función parecen servir como
criterios de valoración sustitutos. Por definición, un criterio de
valoración sustituto es una "medición de laboratorio o un signo
físico utilizado como sustituto de un criterio de valoración
clínicamente significativo que mide más directamente cómo se
siente, funciona o sobrevive un paciente" [120]. Entonces,
aunque puede parecer lógico suponer que una mayor fuerza
resulta en una mayor capacidad, también es importante medir
el impacto en la discapacidad en lugar de asumir una relación
causal entre las mejoras en las medidas de función y la
disminución de la disfunción.
LM Burkhead et al .: Ejercicios de entrenamiento de fuerza en la rehabilitación de la disfagia
capacidad. Esta noción solo refuerza el caso de mirar más
allá de las simples medidas biomecánicas para capturar el
verdadero impacto que tiene una intervención en la
capacidad de uno para realizar tareas, aumentar las
habilidades funcionales y, en última instancia, mejorar la
participación. Como sugirieron Robey y Shultz [117], la clave
para descubrir la eficacia y la eficiencia primordiales de un
tratamiento es de una manera escalonada que comienza
con la investigación de la eficacia en la función de impacto.
Logemann [42] afirmó recientemente la importancia
y la necesidad de investigaciones sistemáticas,
particularmente en el campo de los trastornos de la
deglución y deglución. Se necesita un trabajo fundamental
para iluminar el método y la manera en que los sistemas
normales se adaptan en respuesta no solo a técnicas
específicas de ejercicio, sino también a diferentes niveles de
intensidad. Una comprensión más profunda de la respuesta
típica de un sistema neuromuscular saludable
proporcionará la base de conocimientos sobre la cual se
pueden construir intervenciones para la remediación de la
disfagia en poblaciones con trastornos. Un modelo de
adaptaciones fisiológicas típicas en respuesta al ejercicio
proporcionará a los investigadores y médicos un marco
sobre el cual construir nuevas intervenciones que puedan
investigarse en poblaciones desordenadas.
Es alentador que el entrenamiento de fuerza y los
principios que rigen los métodos efectivos de entrenamiento
hayan comenzado a infundir investigaciones basadas en el
ejercicio en la rehabilitación de la disfagia. Además de los
principios de intensidad, especificidad y transferencia discutidos
en este artículo, otros factores como el momento óptimo para
iniciar las intervenciones y los efectos del desentrenamiento
también son áreas fértiles para la investigación.
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