2) Manual CTO EM de Medicina y Cirugia a = - | | a a LP ew Grupo CTO [ torial , aindice 01. Trastornos esofagicos quirurgicos 1.1. Ciugia por anomalias del desarralio, 1.2. Crugiade la acalasia. 1.3. Cugiaen la enfermedad por reitjo zestroesofagico (ERGE) y sus complicaciones 1.4. Herniade hato 15. Perforecion esofagica 1.6. Otros trastornos esofagices 1.7. Tumores esofagicos 02. Trastornos del estomago quirtirgicos 2.1. Tratamiento quirirgico de a Ulcera gastroduodenal y sus compicaciones 22. Complicaciones de la cirugia dela Ucera peptica 23. Tumotes gastnicos. 2.4. Crugia de la obesidad 03. Cirugia en la enfermedad inflamatoria intestinal 3.1. Cirugiaen a colts uleerosa 32. Cirugiaen la enfermedad de Crohn 04, Enfermedad diverticular 4.1. Dwverticuloss 42. Dwerticultis aguda, 43, Sengrado dverticular 05. Abdomen agudo 06. Infecciones intraabdominales. 6.4. Peritonitis 62. Abscesos intraabdominales y hepaticos 07. Patologia del apendice cecal 7.1. Apendicitis aguda. 7.2, Tumores apenciculares. 08. Obstrucci6n intestinal 09. Vdlvulos de colon 9.1. _olvulo de sigma 9.2, vblvulo de ciego 10 2! 19:12, ww 2 Aik x» | agi 45 | a7) p15. st 51 52 Trastornos isquémicos intestinales 10.1. Isquemia mesenterica aguda (IMA) 10.2. Isquemia mesenterica crOnica o angina intestinal 103, Coltis isquemica Otra patologia vascular intestinal 11.1, Aneurismas do las arterias esplacnicas (wscersies) 11.2. Angiodisplasa intestinal Tumores de intestino delgado 12.1, Tumores benignos de intestno delgado 12.2, Tumores malgnos de intestino delgado, Tumores malignos del intestino grueso 13.1, Aspectos generales del cancer colorrectal (CCR) 13.2, ‘Tratamiento del CCR esporddico 133, CCRhereditario 13.4, Tratamiento del CCR complicado 135, Tratamiento de las metastasis del cancer colorrectal 1346, Posoperatorio y seguimiento del CCR Patologia perianal 14.1, Recuerdo anatémico 142 Enfermedad nemorroical 143, Abscesas anorectalesy fistula perianal 144, Fisura anal 145. Dolor aral 14.6. Otra patologia relevante anal Patologia de la vesicula biliar 151. itiass ilar 152. Complicaciones oe la coleltiasisy la coledstts aguda 153. Sindrome poscolecistectoria, Tumores hepatobiliares 16:1, Tumores nepatices venignes, 162, Tumores berignos de viabilar 163, Tumores magnos del niga y la va ilar 164, Tumores malgnos de availa y vesiulbilar Tratamiento quirurgico de la insuficiencia hepatica 17.1. Cirugia en lahipertensén portal 17.2. Trasplarte hepatico 68 n nR 75 75 75 7 7 7 80 83 22eRe 94 oa 98 100 100 103 103 107 m ua na ns nS 15 12 2 2indice | 18. Tumores del pancreas exocrino. 125 § 26. Pared abdominal. 168 181. Neoplasias quistcas 125 262, Conceptos sobre hernias. 168 182, Carcinoma de pancreas 126 252. Heras inguinales 09 183, Sindrome de Zolinger- Sere 1 | 2. ere teeoenet con taraiono i Se eee in abdominal penetrante 0 abierto 180 206. Otros cuadres parologcos pancreaticas. 140 ahaa a “ a 28.4. Sindrome comparimental abdominal 2 21. Tratamiento del pseudoquiste pancreatico 142 2BS. Lesones abdominales especiicas. 12 22. Cicatrizacion. 1aq_ 29. Esplenectomia 186 22.1. Fisologia y tibos de a cicarizacion aa 20.1. Ties 186 22.2. Factores que afectan al cicatrzacion us 292. Indicaciones, 186 223, Cicarizacion patologica 46 2933, Cuidados preaperatorios 186 294, cig 186 9.5, Patologia esoecitcas 187 23. Mordeduras de serpiente .... 147 ieteige esol: ee 147 30. Cirugia minimamente invasiva 188 232, Diggnéatico 148 233, Tratamiento 148 20.1. Laparoscopia 18 234, Complcaciones. 149 302. NOTES 89 24, Complicaciones posoperatorias generales.152 Recommended reading 1 -..190 24.1, Riesgo quirrgico. 12 24.2. Fiebre operetoria 153 Recommended reading 2 11 243. Complcaciones de la nerca 153 24.8. Complicaciones de la cruga gastrointestinal 159 a 245. Compleaciones respletoriss Recommended reading 3 193 € infecciones intrahosoitalrias 159 Recommended reading 4 194 25. Quemaduras.. 162 e 25.1. Clasfcacin, frecuencia y localzacion we: 252. Factores de graveded-pronéstco je Videos = 25.3. Tretamiento 168 ied etn ec 166 Solucionario Casos clinicos/Case Study 196 Bibliografia 197Haier quirgco dee aazes seca y que onstyee watamieno defintna esa patna, Debe conocer ata rca deen coo asians (quia Dade waa neni es pecioconoe con eat as inca rug nla, a fndupiatisa io Nise aoc ese ratumiend de ects existence iugaen aERE Laheia de hiatparaesafigca es un pate con pecs comglcaiones goes See concer yer slecena lspci candidates 2 aamiert quiigio Lostunoes de esifagopesentan muymal pondsto en apa anata debindo ret suestciohaca a opcones alts En cas ben cena apne rn jmasvas de elec garapaasimoms oma obstcin a esngada eserandola ‘gaa lscsosetactas a Scnosaaments 1.1. Cirugia por anomalias del desarrollo Entre los wasternes esofégicos debidos @ anoralias del desarrollo que hai tualmente requieren tratemierto qurtirgico deben sealarse los siguientes: + _Atresiaesotdgicay fistula traqueoesotigica congénita. Véase la Sec cide de Pediotia. + Duplicacién esofdgica. Estructuras tubulares 0 quisticas que no se ‘comunican con la luz escfigica. Los quises conforman el 80% de las upleaciones y suelen ser estructuras nica, enas de liquide. Se locaizan junto al essfage 0 al dbo! traqueobronquial, en el medias tino posterior. Pueden ser asintomaticos y se descubren en laradio- ‘rafia de téraxformando una masa medastirica. Otros se presentan com sintomas por compresion de estructuras adyacentes en el drbol traqueobronquial ya pared esofégica Su dagnéatico es pesible mediante: Tomograta axial computarizada (TAC OTC). Resonancia magnética nuclear (RMN o RM). ~ Eevendoscopia, = Estudios con contrast oesofagoscopia si exste comur luminal). + Compresién vascular del esdfago. Se ovoduce por vasos aberrantes {que comprimen el es6fago 0, en ocasiones, el Srboltraqueobronquial La compresion vascular del esofago por una artenasubcavia derecha, aberrante, que nace del lado izquierdo del cuarto arco aértico, pro duce un conjunto de sintomas denominados cisfaga lusoria. De esios pacientes, 4.49% estan aseciades a patoloyas carciacas (14% tetralog'a de Fallot) 1 dagnostico es en ls extremos ce la vida, siendo mayor en lactantes en periodos de ablactacién y adultos con ateroescerosis cin Trastornos esofagicos quirurgicos {que se vuelven sintométios, Clinicamente se caracteriza por pus asioiti 3, alteracionastrdficas, Ia erosin de la columna toricca, cianoss,insuficencia arterial yotras anomalias vasculares. El diagndstico de sospecha se realizamediante esofagograma oendos- copia alta y se confirma par angio-TC, RMN-contrastada, arterograia Co ultrasonide endoscépice. + stenosis esotigica congénita. Rara enfermedad corgénita (mas frecuente en varones). El segmente estenosado varia de 2 a 20 cm de longitud y suele calirarse dentro del terco medi o inferior del ‘esotago. Puede ocasionardistagiay cegurttacon. Habitualmente, es muy resstente a la dilatzci6n, por lo ave generalmente reauiere la reseccién quirirgica del segmento comprometido. Cuando se reseca, es frecuente que pesea epitelo pumonar y/o bronguia, sugiriendo que su origen es la separacién incompleta del brote pulmonar del Intestino primitwo anterior. Otras veces, la causa de la estenosis se lencuentre en anomalias de la muscular de la mucosa o de la capa muscular circu, 1.2. Cirugia de la acalasia Es de suma importancia, cuando se llega al punto de la crugis en acalaia, tener en cuenta el subtipo de esta, ya que el pronéstco a largo plazo depen: ded del mismo Los gaciertes que mejor responden ala crugia son los que poseen acalaia tipo Il (100%) ylos que peor responden son la tipo Il (294-864). Opciones terapéuticas tratamiento etd erientado al control de lot sintomas yaa revercién de complicaciones, pues el mecanisma fsiopatolbgico (lesion nervosa dee nerativa) no puede correirse. El objetivo es reduc la presién de reposo el exfinter ecafigico y dieminuie at maximo al refluo gacroesofaeico camo complicacén. fxisten 2 grandes grupos de tratamiento, que son quirirgcos ¥ no quirrgicos. A. Tratamientos no quirirgicos + Dilataci6n endoscépica con balon 3, 3.5 v4 em) Es la opcén no quirirgca de eleccion. Antes era el procecimiento preterigo, sin embargo, desde el aavenimiento det aparoscopia fue 90% ¥5. 80%}. Sin embargo, es Ln procedimiento nuevo donde aunse necesita conocer su efecto 2 largo plato. En México la GPC 2016 lo menciona, pero no le suficiente Dentro de es compliaciones est el desarrollo de reflujo gastroeso figico que puede presentarse en 1/3 de los pacientes, requiiendo ur procedimierto atively, Se debe considerar una opcén en pacientes con acalasa po Il B, Tratamiento quirirgico Lamiotomia de Heller ze considera el tratamiento estindar de elecciin en _acalasia,siendo priritario en estos pacientes = Jévenes < 45 afi (musculaturaesofigica fuerte impide a dilatacién con bain, + Pacienies con fracaso 0 complicaciones dela dltacion endoscépica + Pacientes dealto riesgo pare dilataciores(esdfago distal corto, dvert (Glog eitincsee renee Nhl pesroarsea Opciones quirirgicas + Miotomia de Helier (Figura 1.1) Consiste en el corte de las Horas de musculo io en el 1/3 del es6- fago distal, 6 cm en el es6fago y 2-3 cm en el estdmago (total de a ‘menos 8 cm de miotomia) En la actuaidad, la ténica de eleccién es ia laparoscopica, a cual por la dismirucion dela morildad de! pro: cedimiento ha desplazado a la datacén endoscépica como proced: mmientode eeccién Enlos pacientes que se realza este procedimiento se desarrolla ha ‘en un 60% una pHmetia patolégca, por lo que se debe asociar a funduplcatura para evar esta complicacién; la funduplicatura prefe ‘ida esuna parcial (Toupet 0 Dor pare disminuic el riesgo de disfagia. ‘que se puede presentar con una fundyplicatura total a tasa de fallo en la crugia con necesidac de revision quirirgca es el 6.7% la ndicacién mss comin (57%) es una miotomia incompleta, esto seria demostrado.con una nueva manometia que aun reportaré Ln esfnteresotagico inferior hiperténico(IRP> 15 mm) Figura 1.1.Miotomia de Heller asociada afuncuplicatura parcial potterior (Toupet) que mantiene abierta ls miotomia A. Fracaso y seguimiento del procedimiento Para el seguimiento de los gacientes de cuslquier procedimiento, se2 qu: rirgicoo no quirirgico, se utliza a escala de Eckardt (Tabla 1.1), donde un lor superior a3 obliga a reslizarun exofagograma y/o endoscopis ademis de una manometvia para documentar el esfnter esofigico inferior (EE!) y Sila IRP estéelevada, y una pHmetria para descartarreflujo acido patolé {¢o, De haber dator de aumento de i RP, ze requer intantar un euevo procedimierto, por ejemplo, si serealis une dilatacin previa y yaa fraca sato, se haré una miotomia de Heller (ya que, por la manipulacién previa, fexete mayor riesgo de perforacién), ys la miotomiafracata, ce intentard ura nueva miotonia contralateral, o dlatacén con balén, 0 colecartoxina bbtulinica. Cuando todo ha fracasado se pasard ala esofage:tomia, No No No No «Ska | Oeaional | Ocaions! | Casson! so | Dae | Dano no ee Tabla 1.1 Sistema de puntuacién clinica de Eckardt paraacalasia + sofagectoria (Figure 1.2). Siempre sera dima linea de tratamiento en pacientes con enferme. ad de acalasa terminal, cor megaes6tago (>6.cm) donde lamiotomia de Heller (ya remiotomiasies caso} ha fra ‘ura esofagectomia es del 5%, el riesgo de fuga de anastemoss del 10% y la morbilidad generales hasta de SOS. do. La mottalided decuando sepractca una esofagectoma se debe utlizar un conducto de ‘emelazo como plasta, la primera opcién siempre seré el estémaro {ascenso géstrco) por su menor morblidad y una menor curva para aprendizae, en segunda fea, o ante la ncapacidad de subir el con- ducto gistrico, se pensaré en realizer una transposiién de colon por esago. Figura 12. Esquema que represerta técnica: de westituclén esofagieae Para terminar este tema sdlo comentaremos acerca del marejo éel reflue Seido pocteror 2 una miotomia, Eta patologia ce puede ver hastaen el 20%de los pacentes que erealiz6 una miotomia de Heller con funduplicatura parcial y es fundamental corroberar su diagndstico con pHmetra (descartande pirosis do fermentscién), que do 22r pot tiva el tratamiento es con IBP a dosis maximas. 1.3. Cirugia en la enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) y sus complicaciones Las personas con ERGE tienen una m: su dmbito soci, laboralypsicolégico, sobre todo cuando los sintomas son faraves u ocurren porla neche intefriendo con el sueFio. Para mejorar esta calldad de vida, los paciertes deben ecibir tratamiento médica y/o cuir. co espectico. lidad do vida que repercute on La endoscopia debe realizarse en todos los pacientes can mala respuesta al ensayo terapsutico © con sintomas atipicos, asi como parte del estudio reoperaterio en los pacientes con indicacion qurUrpca. Los resultados dea endoscopia lasficana la ERGE come enfermedad erasivayno eros (lsi- Ficaciones de Los Angeles, o de Savaryy Mile). Entre el 30-7086 lospacien- tes con sintomas tipicos de ERGE no presentan ninguna lesion al momerto ue se realiza le endoscopia. Hay otras pruebas que permiten completar el lagréstico, como la pHmetia, a manometria cel estudio por inpedancia £m los pacientes que tienen indicacion qurdrgica por ERGE, el tratemierto Ge elecci es la fundupicaturs tipo Nissen por laparoscepia. 1. Trastornos esofagicos quirirgicos | CG Cirugia del RGE A. Indicaciones quirdrgicos on la cirvla se obtiene una mejor y mayor duracin del control del RGE ‘que con les tratamientos médicos, por lo que esté indicada siempre que 1a ERGE afecte ala calidad de vida de os packentes. Esto, undo al hecho 4e que los abordajes minimamente invasios (laparoscopa ytoracoscopi) han dsmiuido notabiemente Is morolidadascciads a estas intervenciones ‘expla el recurso creciente a la ciugia en pacientes con RSE delarga evolu: ‘d6n, La seeccién cuidadosa del pacienteylaevaluacién preoperateria son ‘esencales para obtener buenos resutadcs. La crugiaen la ERGE esta indicada en los siguientes casos + Las pautaspubleadas porla Asociaciin Americana de Gastroerterolo- la recomiendan cirgia antieflujo para pacientes con ERGE con sh~ ‘tomas persistertes y molestos, especialmente regurgitaién, 3 pesar de laterapia con BP + complicaciones esofigias, como esofagitserosiva grado Cy D, este nosisy/o esdfago de Barrett, sobre todo cuanclo hay dsplasia de bajo rade documertada, Complicaciones respiratorias, como neumonia recurrente obronguiect sias, sma, ya que la respuesta al BP es inferior ala civ + Dependencia de los IP para elalviode les sintomas, particularmerte ise requiere un aumentode la dosis. + En los j6venes con tos, ronquera y sintomas respiratorios con una ‘buena respuesta a laterapia con IBP, + Riesgo de complicaciones pore! uso de inhbidor de a bombe de pro tones IBP| de manera indefinida (Tabla 1.2). + Alrealizar una miotemia de Heller por acalasi, esti indicado asociar Lun macanismo antirafuj, habitualmente parcial, + Antela presencia de una hernia hiatal paraesotégica con indicaién qu- rrgca (porque al asociar la funduplicatur a la reduccién de la herria isminuyeel riesgo de recidiva de es) + Pasiblesobrecrecniente de Costridoides ifcie 18 vant han so implcados en aumenta riesgo de desarolo| ‘de neurons, arto acquis en l hogar, como acing ala hospitiizacin, Nay iesgode racturas seas (mufeca,cadery cola vertebra) ‘oveadhs pola daninucién de steorcien de calcio. Lasinteraciones de algunos iP conclopidogre conden urammencr sficaci de amediacion La supesiondcida puede afecarla absercén de hero en auelesconbajos rules de eerenca Sa usoprolongado ests lacienado con genera gastits attics cdnic, hnperaistinemia ypalions gisicosfundicos #so prolonaad de Ise aac con higomagnesemia causadapor a reduccon dela absorci6n intestinal Tabla 1.2. Efectos adversos de los BPManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.’ ed. ENARM. Mecieas El eséago do Barto nos unaindicacén abeouta de cirugia del RGE, au0- ‘que debe recamendarseen pacientes con aceptableriesgo quirigic. B. Predictores de éxito En los pacientes éveres con sintomes ics yque xe conseguan contre- lar con tratamiento médic, se esperan les mejores resutados, Asi como ‘endo més obetos, la pHmetriapatolyica es e! mejo: predictor de la cirugisentveyo, sn embargo teneindkaciones preciaes poe ser 0+ ‘ada, En estos pacientes el control delosshtomas a ao da intervencion > Ge 90% de satstoccin, C. Valoracién preoperatoria (Figura. + Yaloracin radioligica preoperatoria del esitago y estomago. Los puntos critcosvalorados en este son: Presencia de escfago corto, que puede hacer vara latécnica qu gis Presencia,tamafio y educibilidad dela hernia hiatal Funcién propulsva y de vaciamiento del es6fage y estémago. + Endoseopi Cirugia por ERGE. Asmismo, es conveniente realizar en pacientes on ERGE complicado 0 sintomas de alarma tales como disfaga, sémito pesisterte, hemorragiagastiointestinal, anemia ferropénics, pérdida de peso no intencionada y/o tumoracién epiedstrica; ash como ante la sospecha de estenosis de esdfago, esifago de Barret y/o adenocarcinoma de eséfago, debiendo biopsiar toda estenosisy Ulceraesofigica. + Manometriaesotagica. Para descartar algin tastorno de a matilidad ‘cofgica (1 acalasa si bien puede parece lo opuesto de ERGE, cl: nicamente guarda semejanzas, demas, se debe valorar la perstalss sofia para dsminurel riesgo de difapia posoperatoria). + petra +/-impedancia eitigia.sibion esl mejorpreditor do éxito tiene inicaciones precisa, y no = todes ls pacientes s les solic, Slo s indcardla realzacion de pHmetriacn los siguientes casos Paciontes con zintomas indieatvor de RGE que no retponden =I tratamiento con BP, indicada en todo paciente que vaya a ser sometido @ Paciertes con sintomatologla compatible von AGE en quienes la endoscopia no muestra evidenca de esofagits (ya que se debe descartar una enfermedad funcional), + Facientes cn sintomas extraesofaglcos que noresponden alos, IBP. Se puede ota en la veloracion greoperatoria, = Facientesenlos cue, ese aa cri, pesisten los sintomas de RGE. Opciones quirtirgicas Ester diversas teenieas qurdrgcas yabordajes que pueden serde uldad cenel pacierte con RGE candidato a civgia ‘+ Funduplicaturas Son las ténicas antrefiyjo mis empleadas. Fabituaimente se realzan por via abdominal (generaimerte laparos Cépica),aurque alguras ténicas se practican mediante teracotomia, Hay evidencia deque la funduplicaturaporlaparoscopia estan efectiva come la fundupicatura por cingia abierta (abordaje corvenconall, sin embargo, la primera presenta menor morbildad yrequiere menor ‘Bempo de hospitalizaién, por la quelaciruga laparoscdpica en este ‘aso 3° comidera de elecciin. Por ota parte, lecirugla presenta une alcaino fmplicados ambos en Ia patogenia de Barett). La crugia cons ‘ue un mayor porcentaje de descenso de longitud del segment metaplisico (incluso une reresion con los pacientes con segrnentes de Barrett cones no rneoplésicos), un menor reflo y una mencr displaia de novo que el trata- ‘miento con IBF. No obstante, a igual que el tratamiento médico, no consigue evita la progresiin histlégca del eséfago de Saret, ni dsminur e riesgo de adenocarcinoma, por lo que son recesaros los controls erdoscipicos Paeecida: : ~ Laintencién del tratamiento médico y qurdrgico cel eséfagode Barrett ee la progresion de la patologia (de metaplasia a displasia) sin. - eliminar de forma definiiva el epitalio columnar de origen intestinalMiecicrda Enel essfage de Barrett con dsplasia de bajo grado persistente = pesar del tratamiento médico debe realzarse tcrica antireflujo, C. Displosia de alto grado y carcinoma confinado «la mucosa [Ablacién con radiofrecuencia. rn muchos centeos es considerade la primera linea de tratamiento tanto para el esSfago de Barret, como para el cincer confinado a la mucosa. Utilize energia térmica abladén de la mucosa con datas de me zando una profundicad de S00 micrdmetros, ta mostrado efectividad haste del 90% 2 aflos. Una ventaja sobre la ablacién es que nos per tuna neoplsia, En México alin no eitd disponible de manera ampia, sin embargo, en centros ce alta complejiéad sise realiza. + Mucosectomia endoseépica. Considerar on paciontos con dieplasia de alto grado, con alto riesgo qurtr superficial con intencién curatva. Sin embargo, los criterios para ser candidatoa m 239 0 de sala, lean oiigies y asi poder descartar la presencia de ©-en pacientes con neoplasia jectomis zon lor guientes: ‘Ausencia de adenopatia. ‘Ausencia de lesiones que superen la mucosa de manera éptima Yen casot selescionados a submucosa, Existen principalmerte 2 ténicas: ‘Mucosectomia mulibanda (MBM) (Figura 19) Uslita un aispositue de lgadura Permite multiples biopsias sin necesidad de retirar el endoscosio. Endescopia con capa: > Requiereinyeccidn en la submucosa E Z Figura 1.9. Técnica mucosectomia con dispositive de bandas a 4 + sofaguectomia, Tradicionalmante, 2 ha contiderado como ol dnico tratamiento que puede erradicar e!esdlago de Barrett al 100%, as come evitar la progresién de ls enfermedad. No obstante, ya no es la 01. Tastornos esofégicos quirargicos | CG srimera lines de tratamiento por la alta marbimortalided, prefrierdo. en Ie actuaidad los tratamientos endoscépicos como primera linea, pero, ain es ura opcién terapeutica Las ingicaciones para llevar 2 cabo uno exofaguectemis son 2 Dispasia de alto grado. ‘Adenocarcinoma de eséfago. Siempre que eité comprometido «| ex6fago, lo ideal es remplazarlo con un ascenso gastric, sin embargo, si esté tomado el estémago, se debe realzar reseccén del eséfagoy esiém: con colon o yeyune. En la actualidad existe ciruga abiera crugia de minim invasion, la ‘tira cata dla con mayor diseoniblidad Existon diferentes atordoes quirireicos: Abordaje de McKeown (ms utlizaéo). Ivor Lewis. Trarchiatal 50, ylaresttucén serd El abordaje Mcteown se asocia a mejores resuitados en tumores loc mente avanzados en trax, ya que se logran realaalinfagenectomias bajo visi dirosts y do Forma ma del 3.12%, con una morblidad cercana al 50% arecte Bisten terapias endoscépicasy qurdrgicas para el esétagode Barretty Iactspasi, aun la esotagecromia es un recurso importante en nuestio radio ya que no hay tantes centros con personal capacitado para la realizaciin de procedimientos endoscépicos. En México la GPC de ERGE ro especifca el mejor tratamiento para este problems, ta usa mortlidad 1.4. Hernia de hiato Laheria dehiato esia herniacin de un &gano abdominal, generaimente e| estémago.a través de hata esofaeico. radiogrficos con contraste con fluorasconia OTC, asi como la endoscopa. Siagndstico se basa en los estucios En la actualidad existen 2 grandes grupos de hernias hiatales, que son her: ras por deslizamiento (tipo 1) parsesofégicas I-4V] que al subaividilas se crean 4 subgrupos (Figura 1.10): + Herria hiatal tio Desizamiento-unién esofagogistrica por encma del histo, es la ‘+ Herria hiatal tipo il foaraesoféical, Unicn esofagogastrica en su sitio, con fondo del estémago por lencina de hia ‘+ Herria hiatal tipo il (paraesofigica mas comin). Unicn esofagogéstrca y fondo géstrico por encima del hato eso- fagico ‘© Herria hata spo IV (parzesofigica). Incluye el baz0, colon, otros érgancs. Hernia por deslizamiento o tipo | (90%) La unién esofagogistrica esté desplazade a través delhi saco herniaro, Son por lo general, aintomaticas. Precisan tratamiento dni camente cuando existe RGE sintomatco. Inicalmente, se controla ls sin tomes con tratamiento médica. En casoe res sofas grado C 0 superior, broncoaspracién u otras complicaciones éelreflyjo) est indiada la ciuglaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM. hee Figura 1.10, Representa ls tipos de hernia hiatal. Imagen A tipo |: imagen Bttipoll: imagen tipo Iilsimagen D tipo Hernia paraesofagica 0 tipo II Representan una auténtica herniacién del estmago dentro de un saco her nario en el medastino, La unidn esefagogsstrica permanece en su lugar, ‘aunque conel lempoes frecuerte que se asocie a un componente de des lzamiento fhernias combinadas 0 tipo Il). La mayor son asintomiticas CCaando presentan sietomas y compliaciones, se deben al defect a ‘ico, no 2 un tastomo fiilgico de la competencia esoiagogastrica La complicacién mis fecuente es la hemoriagia gastrointestinal recurrent, cxdnica, asintomitica y acuta, denominada ilcera de Cameron, quien des caibio'a presencia de erosiones y ulceaciones jneales en a mucosa gas ‘riea herniada, debidasalairitacén mecinica por lacontracciénde l2crura dafragmatca durante los movimientos ressiratorio, ocasionando asl, una pda cxénica de sangre en escasa cantidad que conleva a un euadro de anemia ferropénica. Epicode aparicion delas hernias hiatal paraesotagicas son los60 aos. tratamiento de lahernia de hiatode tipo I, ly I, selevaréa cabo entodos los pacientes sintomatcos, sin embargo, enlos pacientes asintomaticos, en especial los mayores de 65 afos, se debe sopesar el riesgo-benetiio de la ciruea, ya que esta tiene una alta morblidad y la tasa de recidva de la hherniallega a ser tan alta como 25%. Se realza una reduccén dela hernia, Feseccin Gel s3¢0 y reparacion de! mato. Se asocia tambien una tecnica antirrefluo, debito @ que con lo anteriores frecuente que presenter RGE, ademis de que ' fundupicatura puede ayudar a euitar la recidiva de la En cuanto ala cclocacién de malas, ls guia de prctica clinica mexicana lo suglere en detectos demas de & cm. Las malas de polipropleno son ls que menos asa de recidive tienen, sin embargo, son|as que més eventos adver 05 presentan, incluyendo la penetracin esofégica, por lo que se prefiere rallasabsorbibles 0 Boldgicas. Las malas bolGgcas de Acido polgicalico 0 tefldn, son las que mejor perfil de seguridad presentan al momento. 1.5. Perforacion esofagica Ls perloracién exofégia imalica una soluciin de continuidsd en la mucoss esofdgca. Provoca una infeccién perisofégicaviruleta, con una mortal dad elevads, porlo que es esencal suiagnéstica precor, Etiologia Ls principales causas de perforacion esofgica son as siguientes: letrogénica (50%) Trauma externo (25%). Sindrome de Boerhaave (10%), Cucrpe extrano otras A. lairogénica El riesgo de perforacén en una endoscopia es del 0.5%, y este aumenta ‘vando ee realiza dilatacién, intubacién 0 algun pracesimiento Diatacon por estenoss péptca (0.5% Diatacién por aclasia (1-38). Licer (5% Ocurre esercialmente en los tes estrechamientos fsil6gcos,siendo los Sios mas comunes de perforacin lo siguientes: s6fago torécico 60%, Esofago cervical 30%, x6faga abdominal 10% Clinica sd suma importancia tener en cuenta los antecedertes del pacente, pare poder ientticar esto de pertoracion y la etiologa Laclinica denende del sitio de eséfagoperforado, perosi hablamos de una ‘manera global, a mited de os pacientes tendrén dolor agudo asociado @ alta térmica. Gereraimente, el paciente presenta datos cnicos parac cos de sirdrome de respuesta inflamatoria sstémica (SIRS) con gatos pivote dependierdo el sitioque se encuenire compromenso: Esétago cervical: febre, dstagie, odinofagia, enfisema subcutineo, dolor 2a fexén cervical Es6fage toricico: dolor tricico,Aebre, devrame pleural Eséfago abdominal: abdomen agudo asociado a IRS. Sin embargo, une perioracén exofigica cervical que diseca por Ia foacis posterior a nivel vertebral puede desencadenar datos clincos de medias ‘initDiagnéstico 0s estudios radiolégicos son de gran utiidad. En las proyeccones latera les cervical pueden observarse datos patognoménicas como el desplaza miento anterior de Is tréquea, el ensanchamiento del mediastino superor o espacio retrovsceral y aire en espacios histcos, Asimismo, puede exstir neurrotorax, derrame pleural yenfsema mediastinco Trago con material hidrosoluble: perrite identiicar el sito de lesién uuando no se cuenta con el recurso de Ia TC, con una sensiblidad aprox mada de 8 TCde cueto torax con doble contrast (hidrosoluble): estusio con mayor Sensibilidad y especticidad, tiene solamente un 10% de falsos negatives Permite identficr el sitio de la lesién, asi como descartar la presencia de colecciones, y alorar si el paciente es candidato a manejo conservador. Tratamiento ¢igua1.1) atamiento depende ce la vegién esofigia afectada y de los factores para manejo conservador (Tabla 1.3). rfradofura dela cavdad abdominal frida que dere hich esd Cavias Sin maignidi,obatraccén oestenoss en a resin dea perforacén Tabla 1.3. Factores paral éxito del manejo conservador Soipech de prforaion Ferforcion contends Peoractin ie " 1 ped Sie ' ' \ fstigo ne 1 rr peimario el dafect, Fla mejor electn Megoedigo, huss, ‘etenossne alate Se debe asociar dreraje,antibéticos y nutrcién 01. Trastornos esofagicos quirirgicos | CG ‘A. Manejo conservador £1 manejo conservador consste en ayuno, solucienes parenteral, ant Diaticas de amplio espectro para bacterias grampositvas y gramnegatias, nutricin parenteral, después de 7 fas se requeriaun estudio contrastato nara verifier que la perforacién ha sido resuelia, Endoscopia Se realizard con el objeto de colorar un stent, dorde se ha visto éxito del 80% de casos aproximadamente, v su: mayor reso es la migracin de este 12n 1/5 de los pacientes, Sh emaargo, dentro de ls ventaas est el regreso 2a toleranciacral en los primeros 3 clas aproximacamente (Figura 1.12). Figura 1.12. Representala cclacacion de un stent metilico expandible + Ferforacin en es6fago toricico + Tamafio <6em, + Sin datoe de copri. + Fuga de anastomosis, + Ferforacin advertida en una endoscopia, + Sepuede + som os siguientes 8. Manejo quirirgico Se realzaré en los pacientes que ne cumplan con los (0s de la Tabla 1.3. | ‘auando es posible; pero dnicamente se puede { realizar cuando la perforacién tene mencs de 24 horas de evolucisn parenteral Manejo conservador. + contaminacién + 5R1S > Quirdrgic. En caso de requerir crugie, se realizara abordsle por cuello (zquierdo) y ependiento de los hallazgos quirdricos el siempo desde la lesion (24 bys), se valorard el cierre primario asociado a fa colocacion de un colgajo ‘muscular vs. drenaje, con osin sistema de cerreasistdo por vacio (V.AC.*), 2 que el manejo de as fistulas cutéreas del exdfago cervical e> corserve- dor y suelen cerrar cuandose encuertran bien drenadas. Y Figura 1.13. Representa abordaje cervical Tumores de cuello Es6fogo toracico [Figura 1.14) Si el paciente est estable, con una perforacin reciente, contenida, feneralmenteiatrogénies,y tn ignot do sapcis ox cuscophible do tes tamiento conservador con repos digestivo y antibistico. Si existen colecciones susceptibles de drenaje, se drenaran bajo tontrolradiolégico. En acasiones se puede colocar una prétesi por via endoscépica que permita el clere intraluminal de la perfore Si el pacierte preserca datos de SIRS 0 inestabilidad hemodinsrica «| manejo seré cuirdrgico con las opciones comentadas previamente, slo que en los intertos de cirre primario en esta porcin sobre e cierrese debe asociar la colocacién de un parche muscular o de fasca intercostal ode pleura paretal Eséfogo abdominal Elmarejo sempre sers quitegico. Figura 1.14. Esquema que representa reparacién de eséfago proximal ydsul 1.6. Otros trastornos esofagicos Membranas y anillos El término membrane hace referencia una fina estructura fermada por mucosa y submucosa solamente. Arillo es una estructura formada por mucosa, submucosa y muscular Sin embargo, en la litertura se utiizan ‘estos términas de forma indlstnta. Por ejempio, el anillo escfagico mas famose, el anillo de Schat2h,es wealmente una memlcana, Las membrenas cue aparecen enla parte superier del eréfago cen habitus mente de orgen congénito o infamatorio. Pueden apreciarse hasta en un 10% de sujetos sanos. Pueden dar lugar a dsfegia interritente para él ‘doe. Cuando estaz memibranas, que habitualmonte £¢ localzan en la parte anterior del esofago, se asocian con dstagia en mujeres de edad media con ‘anemia ferrapénica y gosis, este cusdro se denomina sindrome de Plu mer Vingon (Eztadoe Unidet) 0 tindrome de Patersen-Brow.telly (Reine Unido}. La mporancia de este sindrome radica en que ha sido aseciado ‘com carcinoma esofégco poscricoideo, que puede aparecer muchos aos doepute dea dislagla. El diagndstico so realza mediarte estudio: conbari, ‘bservindose mejor estas membranas en a proyeccin lateral, El trate ‘miento principales tratar la ferroperia la cual es la cause coman de esta sarupzcién sind dan lugar adistagia.Asimismo, se han descito asociaciones de estas mer branas del es6fago superios conel diverticulo de Zener, en la enfermedad injerta contra huésped yen algunas enfermedades cuténeas. Las membr= nas del es6'ago medio son més infrecuentes, habitualmente de naturaleza congenita, vel tratamiento es igual. ademas de resalver con distacidn le membranas E anillo esotagic inferior es muy frecuente, localizandose en un 9-10% de le pobiacion en series de autopsia y en estudis raciologcos realizados 2 Individuos asintométicos. Habitualmente se acompafan de hernia hata E anillo esofigin inferior mucoso (0 anilo de Schatz o anilo 8) es reatmente una membrana que se localiza en la urin escamocolumnar. Aun- fue generalmente on azintomticos, cuando praventan clinica susle ser en adultos como distaga intermitente para sélidos, o puede manifestarse sibitamente en forma de impactacién del bolo alimenticio. Siempre que ieminuya el dimer ezotigice a manos de 13 mm, se producirs dsfapia, pero es improbable que le disagia persstente sea causada por un anil exofigico. Cuando se presentan sintomas, el tratamiento a realizar es la ilatacién anil eeofigia inferior muses 1 (-anilo contrdesil aillo 4) ls une estructura que contiene capa muscular y que suele localizarse pron rmalmente la stuacién que suele tener e anilo mucoso; puede product, “ximiemo, cisagia intormitont £1 método diagnéstico més eficaz es el esofagograma con estudio bari tados, siendo necesario a veces realizar endosconia pars diferencarlo de ‘tras alteraciones como estenoss pénticas aalasa.E tratamentose rea- laa solamente cuando acasiona sintomas,y esa dilatacin, Diverticulos esofagicos los diverticulos son saculaciones dela pared del esSfage. Los que son de tino congénito estén presentes al nacet. Los adquirdos se desarrllan en ros momentos de Ia vida. Los diverticuls verdaderos abarcan todas las «apas de la pared intestinal mientras que los falsos reoresentan la hernia én de la mucosa yla submucosa através de a pared muscu, En general los verdaderos se consideran lesiones congénitas; ls falsos, lesiones adguirdas. ‘De los dvertculos adquiridos la isiopatologia se basa en dos proceso: + Pulsién (en zonas cervical yepiftenica)asociads a hipertonia del FESO FEL Por ende, lapiedra fundamental de sutratamiento esa miotoma, Son dverticulos flsos + Traccién (todas las capas del es6fago) asociada 2 neoplasias que “traccionan parte del eséfago" y, por end, todo diverticulo esofégico mediastinal requiere descartar una neoplasia asociada, Son dvertcu: los verdaderos por lo general anivel mediastinal. A. Diverticulo de Zenker (Figura 1.15) ‘localiza en la parte posterior de Is hipefaringe, por encims del misculo icofaingeo y debajo del misculo constrictor inferior fringes. Se origina or pulsin, detido a una incoordinacién de la musculaturafaringea (que favorece Iaheriacin de Is mucosa s través del triingulode Kilian), Fuede causarhalitoss, regurgtacién, dstagla oroferingea, tos, neumoria or apiracén,¢ incluso, na obstruccisn completa por compresién. Como complicaciones, puede producir episodios ce broncoaspira bn, formacién de fistulas entre el diverticula y la triquea, hemorra- fa intradiverticular (sobre todo, con Ia aspirina) y, mas raramente, la aparicion de un carcinoma epidermoide dentro del dverticuo (0,43) La colocacisn de uns sonda natogéstrics © la realzacién de una endes- copia en estos pacientes tiene riesgo de perforacién ¢el divertculo. El tratamiento se indica en los pacientes sintomaticos 0 con aiveticulos srandes. Este consiste enla ablacién, bien por via endescépea o quirir- fice, realizando una miotomis cricofaringea y extrpardo el diverticulo SI es de gran tamano > 2 cm (excepcionaimente puede degenerar). 5! 5 pequefo, la miotomia es suficente asociado a pesiarlo a la fascia prevertebral 01. Trastornos esofagicos quirirgicos | CG Como alternativas se plantean la fiiacién por via endoscépica y le toxina botuliniea, an pacientes con reigo quireleo alto, Memorana Contiage tirohioides —_ twowes\ maxculeconsiitor inlenir Selo ange Membrane cece Misculo — creotiideo cae co Roos tmozcue reofarngen Tequez otog> Figura 1.15. Diverticulo de Zenker "Bcc 1+ Eltratamient quiniegice del diverticlo de Zenker consiste en = _Diverticuls < 2m: miotomia cricofaringea ~ Diverticules medianos: motomia + suspension. Divericuls grandes: miotomia + divertiulectomia ‘= Alternativas ala cirugia = Fijacin endoscépica, Toxins botulinis, 8. Diverticulos de la parte media ‘e pueden produit por taccisn o por pulsién (en pacientes con anoma Fae motoras del exdfago). Habtualmente son asintomsticos, apareciendo casualmente en estudios radioligics que se realizan por alguna otra razén Se requiere descartar el resgo de maligridad medastinal como causa de Aparece por encima del FEI ( Cirugi + Tratamiento del céncer localmente avansado: T2-T4 con N* deben Ser trtados con quirioterapia/tadioterap'a neoadywante para pos Girgia LJ art neoadyuvante [etamtees dei Figura 1.20. Tratamiento del cancerde e:ofago con intencion curativa Tratamiento por localizaciones Se debe tener en cuerta el crecimiento sudmucoso ¢ ‘obliga a margenes amplios mayores de Scr). + Es6fago cervical. sie!tumo” see faringeo el tratamiento. QT/RT definitva, en caso de estara> de Sem tratar con, quimicrradioteraoia preoperatona yvalorar posterior cirugla + Es6fagotoricico. Real Existen 2 abordajes para levar acabo las resecciones del eséfago, Kdealmente: ‘Abordaje de MeKeown (prono/decit siste en un abordaje en 3 campos, cer estos tumores que entra <5 onde esofaguectomia: leteralinquierdo) Con. cotomia, toracotomia tran amas de 3 cm de la unin gastroesotigica ya que permite realiza adecuadamerte una diseccién lnftica mediastinal Transhiatal (Figura 1.21). Constte en cericotomiay laparoto iia. Se pretiere su relizacién cuando el tumor se encuentra en ‘a< de 3 emde launign esolagogdstrica,“Figura 121. Abordbje transhatal,Asocado a cervicotornia para la anastomosis En realidad, tanto el atordaje transhistal como el McKeown se pueden utilizar para la localzacién de cualquier tumor, sin embargo, mientas mie Iejano este de ls unin gitria, mayor posibilidad de enfermedad ganglionar subcarinal, por lo cual la cosecha ganglionar se ve ms imitada en el atordaje trans hictal 20 prafiereelde Neckeown, El abordaje ablerto (Ivor Lewis (Figura 1.22) cada ver se ‘encuentre masen desuso por la morblidad que imglica yha sido usttuide pore abordaje Mckeown, Figura 1.23, Clasfeacién de linfadenectomia en el cacinoma epidermoide 01. Trastornos esofagicos quirrgicos | CG Newoaga :afago ceecto Nero bringeo \ ‘ mon UE oy eta00 toriico Vena sco “ ™ ang initio i Figura 1.22. Abordaje tanstoracico o de vor Lewis, Asocia laparotomia para anastomoss a asociacién de uns linfadenectona se clasifica segun los japoneses igual ‘que en extémapo (Figura 1.23): thtManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.’ ed. ENARM + Di: Incluyetos nveles ganglionares itraabdominales + 02 Ireluve los riveleseanelionsrs intraabdominales + mediastnales 03 :incluye os riveles ganglionaresintraabdominales + mediastinales (be acuerdocon el tamafo tumeral y el nimero de ganglios recamendados, en aiseccion + Th: 10% (10 ganglos), + 12:33% (20 ganglos), + 13:67% (30 ganglos), + 14:87% (30 ganglos) La esofaguectomia presenta una moralidad del al 22%. sin embargo, se recomiends que este procedimiento se reaice en un centro de ata concen ttacion (denominado asi cvando se realizan mas de 20 casos por afo), yo ‘queen estos cenros la monalidad alcanzaca es del 49%. No hay ciferencia en cuanto la tasa de fuga anastométca,imdependiertemente dela tecnica tealizada, La mortalidad que alcanza la escfaguectomia se debe a absceses subfréni 5 la istlas de la anastomosis y complicaciones respirators. Reconstruccion del transito A. Ascenso géstrico (Figure 1.24 yFigure 1.25) mer recurso para restaurar el trarsito intestinal es el uso del estémaga puede preferrlainterposicién coinicepor ser mis noble encuanto alrefiujo xstroesofégico que semete el axcenso gistrico al exolago remanente Ena actualdad, no se realza piloroplasia de rutina en losascensosgéstri os, inclusive hay autores que describen mayor indice de complicaciones can eluso de pileroplastia. No hay evidencia absoluta de que tengan mejor vaciamiento gastico, En caso de pretentarafectacién del extémago, o uns lesién en el ¢ cervical muy ata, se prefiere e! uso del colon irterposicién colénica = Fogo Anastomosis eolagogssiria Esofaguectoma Exemago/ Figura 1.28, Tubulizcion géstice Figura 1.25. Gastroplastia tubular En los frecuentes cases de enfetmedad itresecable, por metéstass,afec tacién ganglonara distancia 0 afectacdn de extucturas viales, se deberd coptar po las técnica palatvas: + Quindrpleas:exciusiones, gastrostomias + Endoseépleas, como prat sdindeica,distacién, brut terapia “+ Radiologia intervencionista:protesis exparsibles (Figura 1.26). Figura 1.26. Protesis intratumoral paliativa para el tratamiento de bstruccion esofégicaRadioterapia: ls oplcaciin dele redioterapia sola para el mismo tse de pacientes ofrece unos resultados similares, aunque es menos ef- ‘az ala hora de aliviar la obstruccién, evita la mortaidad y morbildad perieperazorias a supervivencia global para este tipo de cincer es menor del S% a los cinco afios del dagnestico. "Biecuerda Enel tratamiento paliaivo de a obstruccin por céncer de esofego, as pt6tesis metlicas autoexpancibles son de elecciin frente a tratamien- {es mas agresivos Enxiste una serie de complcaciones que se pueden produciralevar 8 cabo la eseccién esofigica Precoces: respirators, dehiscencie de anastomosis (mas frecuente cen os ceviales, més grave en las intratorscica) y quilotsrox ‘Taras: estencsis, mal vaciamiento de la plasty erefyjo. Adenocarcinoma de esdfago En general, aparece sobre la metaplasia intestinal del essfago de Barrett, por lo que ze produce bre todo en el tercio distal y en la urn exofago: gastric, Dade que se asocia al exétago de Barrett es importante conocer el riesgo de conversin a cincer de exe: Sin dsplasia-> 0.3% anua. Displasia de bajo grado - 0.7% al ato Dispasia de alto grado -> 7% al ao ‘Se he descrito una relacién inversa entre a infecién por. pyor ye iesgo de desarollar adenocarcinoma de eséfago en la unién esofagogéstrca. Esta ‘elacén supiere que la infeccién puede ser protectora contra el esfago de “Bilave Las contracciones tials no son porictticas La requratacién puede se tanto gastrica como esoligica La difagia lusoia se produce por la compresin extrnseca del es6fago por vasos aberrantes En la acalasia, el einer esof3aco inferior en reposo ests hipertonica,y € iicultosasurelajcion con la declucin, La manometra es la prueba diagrostica de deccion, observandosedichahipertonia delesicer esta ‘icoinferory mala rejacién,siendo est timo punts elms importante: para el dlagnbsico La acalsia se asacia a esoagisy mayor fiesge de Carcinoma esoigico.Una variate dela acalasia,conccida como vigorsa, 6 caacteiza por cussar con idénticaalteracién manoméria del esfn- ter y ondes de gran ampltud, epetivas, en tecioinfericr del esdfago. Z 01. Trastornos esofagicos quirirgicos | CG Barrett yl adenocarcinoms asaciado, En localizacién el 70.2% se enever tra.en el tercio distal, el 19% en el medio yel 10% en el proximal Clinicamente, puede ser estenosante, pero es més frecuente que se pre sente como una lceraciér, produciendo dsfaga con menos frecuencia que carcinoma epidermoide.Suele haber metastasis al diagndstic. € abordajediagndstc es similar al carcinoma epidermode A. Tratamiento Tratamiento endoscépico Se considera de primera eleccin la escsién dela mucosa. Se podréllevar a cabo tratamiento endoscénico en lospacientesque presenten as siguientes condeiones: Displasia de alto grado, céncer in situ, hasta Tb sin invasién lnio- vascular ‘Tumor <2em, Grado histolégico G1, G2. Invasion <500 micras En cuantoal tratamiento, como este tumor se localza habitualmente ena parte mas distal del es6fago, el de eleccién es la esofagogastrectomia por via teanshistal, sbbretodo cuando ce encuentra dentro de los primeros 3 em de la unién esolagogistrca. Dara las ezecables con citero de curacién el ezquema de tratamiento e: ‘muy semejante en les guas europeas al cdncer epidermoide, en las guas estadounidenses, igual se mencionala sugerercia de necadyuvancia deste T2, al como la terapia endosedpica es permitda haitaelTAb superficial. En cuanto a los tratemientos palatwos, son similares alos del carcinoma ‘epidermoid. Se pueden utilizar distaderes,colocacién de prdtezie exo fgicas o fotocoagulacién con laser pars mantener la permeabildad del eséfago. La pitoss es tan sugetente de enlermedad por rflujo gattoesatagico (EGE) que no se necesita medida diagnéstca alguna y se nica trata- ‘miento con inhibidores de la bomba de protones (12) de forma emn- pica. La prueba dlagnestica de certezs es ls pHmetria de 24 hows. En la ERGE, es de elecion el tratamiento con IB? y,sies necesatio, usando dots elevadas. E esGfano de Barrett se caracteriza pola aparicién de areas de eniteio intestinal, conocido como metaplsia,en el eno de escfagits por cid, El tratamiento del Barrett es el de la propia esoaaitisy se recorrienda, aunque la clinica de esa remit, continuar ndefnidamente con IBP 0 planteasse la ctuga antirefiyj. a técrica quinrgica de eleccign para el tratamiento de Ia ERGE es la funduplicatutipa Nissen,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM “7. Las heriasle ato por deslizamiants no complicadae no precisan tra tamiento quirirgico. Las herias de hiato paraesofégicas tienen riesgo de complicaciones, por lo que en casos seleccionados puede estar ind «ado el tratamiento quirirgica, Cl abordaelaporozcdpicoextérecomen dadoen ciugia del hato esofégco, 7 a causa mas fecuente de petforacion esofagca es la latrogenica El sintoma mis comin ras una peroracin es el dolor Los contrastes hi- <4rosolubles son de eleccion para el dagnésticode returaesofagica. Los pacientes estabies, con perforacién pequefa recente y sn signos de sepéic son candldator. tratamiento conservader. 7 as membyanas de la part superior del es6fago producen disfagia in rermitente para sélidos. ise asocian a anemia fertopénicay gloss se Sigrandeformidadde bulbo duodenal o cera ‘istica antectomia + VI Olena ecdvada tas ria (se VSS Antectoma £ V7 Ses por vagotomiaincompleta o nsufciente VT pot 0. Céncer cisco sobre ulcer gists néasetema especco) 6, stenosis no datable: gasrectomia subtotal + VI 4 Hemoragia que nose resuelve endoscdpicamente 1 Peforactin Tabla 2.1. Indicaciones quinirgicas en la cera gastroduodenal O2 Trastornos del estémago quirirgicos Opciones quirtirgicas Existen diversas técricas quirgicasque se han emleado en el tratamiento e la enfermedad uicerosa. La eficaia de los BP puede reducir hasta un 100% Ia producién de dcido, mientras que pracediniertos como ls vago- tomias disminuyen un 75% globalmente y un SO% en la fase de estimula- cidn, siendo evdentemente inferires y ro exentas de efectos adversos.En la Figura 2.1 se exnenen las dierenves opciones auiriraicas Nervio ago ater Plorplasia mea Figura 2.1. Ténicas quirdraicas para inhibirla secrecion Scida Bésicamente existen 2 grandes grupos de inicaciones. Un primer grupo con las cirugls electvas secundarias a comlicaciones créncas (obstruc- Cn}. ¥ eloteo grupe corresponde a las urgencias gor sangrado no tratable por endoscopic o embolizacién selective y la perforacin. A. Vagotomia troncular bilateral asociada a piloroplastia Se mencionarén estos procedmiertos, sin embargo, su reaizacién en la préctca general es casi nul, incluso la guia de prictics clinica en Mésico ‘mencionaque ya no deberian ser practicadas, ero, an se coment quelas Linicas indicaciones son Iaintolerancia o falta de respuesta aladosis maxima del 18, que en teoria son excepcionales. El procedimiento cansiste en secclonar ambes nervios vagos antes de su ramiieacin enol essfage distal. Dado que deja sin inervacién el tubo age. tivo, debe asociarse a ura técnica que asegure el vaciado géstrico (habi- tualmente una piloroplastia, aunque una gastroyeyunastomia cumpliria el rmisrno papel) Esta Wenica ora el tratamiento de referencia para ls cing Lrgente dela icera duodenal ypilérica antes de laera del H. yor.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM B. Antrectomia £5 una opciin en dlceras crénicas refactarias que asocian una impertante 2.cm como pre tratamiento endoscépico. ctores de potercial fala el ‘Ante un paciente con sangrado se ds 1 solctar una analitics completa, con pruebas cruzadas. La elevacién de la urea sanguinea se ha asociad a la necesidad de intervencién. La erdoscopia ha demostrado su elevado valor para eentiicar la lesén resporsable de & hemorragla y establece € pronéstco, ademas, permite aplicer un tratamiento hemosttic si ests indcado, siempre dentro de las primeras 24 horas Neen Ante la sospetha cinica de sengrado uteroso la prueba de eleccion es la endoscopia. Le endoscopie precot en pacientes con sangrado activo dlisminuye la morbimortalida. En los pacientes en shock es priritaro el tratemierto del mismo, asegu rando una va aérea (aveces es preciso intvoar para prevent la roncoasp! ‘acidn]y la reposcin intersiva de volumer, con transfusién globular si ha pétdida del 30% del volumen circlamte "ilecuerda La endoscopia es el método terapéaticode eleccién en el sargrado por leera peptica Slo un 5-10% de les pacientes necesitarin cue Las indicaciones quirieicas, descritas en la guia de préctica clinica de com: pitcaciones de la leera péptica del 2015, son + Falla aterapia endoscépica + Inestabilidad hemodinémica después de reanimacién vigorosa (> 3 Lnidades de sangre durante lareanimacion inca) + ecurtencie de hemowragia despues de control por erdoseopia. + Persisencie de sangrado, requiriendo mas de 3 unidades de sangre gor a + Corencia de endoscopista, objetivo de lacirugia en la hemorragla digestva por cera péptca es fe fcontrol de dafios’, cit, contol inca ripide de la hervorragia bien Ia mayoria de los casos seria la sutura de punto sangrante, las carac: teristicas del tamafo y localzacién dela ulcera no siempre lo permiten}, contral de a cortarnina la unidad de culdadosintensivos y reexploracién subsecuent én definitva cere abdominal temporal, reanimacisn en | manejo quirirgico serd de acuerde con la zona de la Ukera, por lo que indispensable previo al procedimiento delimitar la zona de a deera por endoscopia, ya £63 en un proceéimiento o fragmentido. Por consigu Resection dela lcerasi est local ‘erpo del extémago. ‘© Gastrectomia parcial con reconstruccion en Biloth Io Il siest local zada en la curvatura menor o el rea dela ‘en|a curvature mayer, antro 0 + Gastrectomia total con anastomosis de oséfago yeyuno si est local zada en la unin gastroesotigica. ‘+ Enailceras sangrantesa nivel duedenal se debe realizar duedenctomia longitudinal ycirre del vaso eangrante en al critaruceroso, ademas, Ce igadura de la arteria gastroduodenal (Figura 2.5). Arteria heptica comin NS tera gasvodvodeal Figura 2.5 Ligadura de laarteria gastroduodenal. Duodeneciomie y ligadura en la cara posterior duodenal Perforacién (Figura 2.6) Esta complicacin se observa en el 5-10% de los pacientes, yalcanza una mortatdad reportada de hasta > 30%, siendo mayor en los pacientes con un puntaje de Boy > 1 (Tabla 2.2). las uleeras de la pared anterior del duodeno. Son ‘ perforan con mas frecuencia ores de riesgo la Ingesta de AINE y AAS (incluso a dosis bajas), el tabaquisme y e! con. sumo de cotainay psicoestimulantes,asicomola infeccicn por H. pylori. El uso de AINE es el factor mas importante, por lo que se increments nsumen varios simulténeemente. Es recorendeble tettadicacién de H. pyri en portadores, la indicacién selectiva de AINE fen pacientes mayores, y si este es imperativa, la gastroproteccién con BP si el consumo es crénica, Debe recomendarse también el abandons del consumo de tabaco, cocaira y psicoestimulantes en pacientes ra péptica Figura 2.6.Perforacion pilricaASA HV (enfermedad médica gr Tabla 2.2 Punsaje de Boy Clinica, Se manifiesta por un dolor epigastrico subito, intenso, que se extiende a todo el abdomen (peritonitis quimica por el fcido) y se irradia a hombros. & la exploracién aparecen sig n0s de ieitacion peritoneal, con el caracteristico “abdomen en madera’. Aparecen también signos de sepsis, ebre, taquicer dia, oiguriay si evoluciona puede llegar al hock (hipotensién), La salida de sire (neumoperitoneo) explca ls pérdida de la matidez hepatica fisiologica (Figura 2.7). Figura 27. Perforacin gildrca: neumoperitoneo bajohemidiafragm: derecho + Diagndstica. Ante la sospecha depertorac nse puedesoictar ura rado- rafia de toraxen bipedestacdn 0 abdomen en decibsto lateral con ra/0 tal en pacientes que no tleran ia bipedertacén) para observarel neumopertonea, que es vsible en el 75% de los casos. Utiizando la TC puede mejorars la sensibidad, por lo que es de elecridn en loscentros fn los que ce deponga come primera prusba dagnéstica on pacientas on sospecha clnica de petoracion. Si el diagr reales un estudio gastroduodenal con 10 es dudoso, puede ae hrosoluble, + Tratamlanta. (a perioraciin litre a eavidad por peritonitis bacteriana y quimica que precisa estabileaciéa hemodi 3, nbticaterapa (grampositivos/negatvos y anaerobic), IBF rue ureente Mibicuerda Debe sespecharse cera perforada en un paciente con dolor epgast cosubito, ventre en madera y signos de sepsis, que presente antece: dentes de dlcera peptica de consumo de AINE 02. Trastornos del estémago quirirgicos | CG tratamiento defiritivo es generaimente quirirtico, pero el tra tamiento conservador puede estar indicado en algunos 0: donde la perforacin se haya sellado de marera esportanea y que sumplan les siguientes criteros: stables Con un transito gastrntestinal en el que no se observen fugas Sin demosiracion deinfeccién por H. pyr 10s pacientes que cumplen todas esis caracteristicas deben ingresar bajo un esteicto corkrol dinico, ayuno, ennbioncoterapia de amplo espectro, clocacién de catéternasopastrco de descompresién, nut ti6n parerteral y contro radioldgioo 8 cortraste hidrasoluble en 7 dias. Cualquier cambio en la situacion clinka del paciente puede hacerle subsidiario de intervencién quirigica Se ha encontrado que el 80% de los pacientes con cera perforada Dresentaninfeccion por M. pylon aumentando el riesgo derecurrencia de la perforacién. Pero, como ya se ha comerado, la mayoria de los cientes son candidatos a tratamiento quirixgico, que se enfocard fen clugia de contra de dafios, la mayorla de los casos clere de la perforacign asociado generalmente a uns omentoplasta y el lavado abundante de la cavidad abdominal, No olvisr la toma de biepsa en Sleeres gfstrces por el riesgo de malignided, sn emnberga, el iguel que las hemorragia exsten escenarios part Cierre primario con parche sie: ia curvatura cuergo de\estomag Gastrectomia parcial si esté ena ci ngulari 5 hay scspecha de cin nin gastroesofagica. Las vagotomias ya no estén recomendadas, a menos de que el paciente se conociera incapa: del uso de 10? o refractario ® dosis adecuadas del mismo, containgicada ya que aumenta la mo Presenciade chogue Puntaje de Boey > 3 Paciente mayor de 70 afes Sintomas persistentes por misc horas. Poca experiencia en técnica laparoscépica, "iiecuerda El tratamiento qurrgico de la perforacion consiste en el cerre de f perforacon vel lavado de lacavicad abdominal Obstruccién (estenosis pilorica) a uikera duodenal 6 la cera preploric pilorea como consecuenca dea inlamacion, spasm eden desarollar obstrucciin edema o Horas, atada, se consider el fctor de iesgo mas importante; por eso, deben ser tratados de una forma eficat y lemprana los pacientes en los que se detect + linia. Se caracteriza por vimitos pesbrandiales no mediates, que en tos pacientes suelen ser posterires a una historia de pércida de peso ¥ sersacion ge plentud gastnca posorancal ps meses. Ala explora una masa epgisrca que corresponde con 02, presente auramte n presentandstensinabcomiral se suelepalpar a pstrica dlatadaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5." ed. ENARM Mas ecuente en UD HDA ngoiora| Endoséoico——_ Exclerois endoscdnica 60% dean de sangrar yen-< 60 anos eB eras) zhemecip 4 métedos trmices = Uden pared aioe del users |Oslorepigisticoinienso | Radhogsce Crug “wei en made cs ae UB dona (90%) SSharome obsrucino_endoKopK9 | GHUgla Tabla 23. Complicaciones dea ulcera gastroduodenal Ela tab ‘Cones de la uicera gastroduodenal Diagnéstice, En la analitice destaca le alcalosis metabélica hipecloré- ‘mica hipacaliémica. Estos dates, jurto cen el antecedente de ulcers 10 tratada, deben poner en la sospecha de estenoss. El diagrdstico efiitvo lo da la panendoscopia con toma de biopsias. Es preciso hacer el diagnostico ctferencial con procesos malignes, que constitu ven la causa mas comin de obstruccién gistrica. Sino se dispone de lendoscopia, debe realzarse un trinsto eséfage gastroduedenal bar ‘ado, aungue no permite difererciar con una estenoss maligna, ‘atamiento. Debe comentar con ura reposicin hidroelectroitica y rutricional, con el apayo de nutrcién parenteral total. El tratamiento conservador se completa con sonda nasogastrca (SMG), annsecreto- ‘sy erradicaciéa de H. pylori ses postvo (en acasiones, a erradica Cc6n de la infeccin produce regresion de la obstruccién en pacientes Infectados).En los pacientes que no responden a tratamiento conser- \ador, ! siguiente paso serin las ilataciones con balin, de no haber mejor sera la cruela, considerdndose la antrectomia (en estenosis grandes 0 con sospecha de malgnidad), frente a la ploroplasta (en Procedimientos mas cortos, 2.3 pueden repesar, a modo de resumen, lascomplica- 2.2. Complicaciones de la cirugia de la dlcera péptica muie2s) + Hemerragia intragastric linea desutura) ‘Sindromes obstuctves. ‘Obstuccén boce snasomoica Obstuccn agusa asa aterewe Fistubs (Del mun duodens! Deis arustomoss Otros:necross de emanentegistico, pancreas ayuda posoperatona ete + Obstrccion mecinica ‘Sraromes de 9 afeente (Obstruccién cnicadel aa efernte sndrome del asa elerente eciivauleroea ‘Sirarome del intro etensdo Sindromesfealgicos Posprandales Snaiome de dumping + Sesmispa efor Anemia feropenica Osteomalzay esteopoross + Complleaciones cea agotonia ‘rea posvagoromia Cettais (tos ania gists, gasvoparsa + Otros Chaco esericn Betoat Sirdrome de emanente gistico eaves Tabla 24.Complcaciones dela cirugia dela ulcera péptica Complicaciones precoces Hemorragia intragsstica(inea de sutural. Salida de sangre roia por la SNG en e! posoperatorioinmediato. El primer pase es la estabilza {con con reposicon sanguinea, y aunque la mayoria cede de manera |sponténea si es necesario, se realizar endoscopia diagndsticay de localizacion Sino cede, habrd derealzarsecitugia (hemostasas loca- uacion previa versus gastrestomias para localiza) Sindromes sbstructivos Obstruccién de la boca anastomética (caracteristica del ipo pilot I). Suele procucirse por edema de la anastomosis. Pro duce yémitos bilososo bils por SNG. Tratamiento consenvador {e entrada, Sino cede, en una semara habed que estudiar otras ‘ausas (allo tkcnico u organico| mediante trarsito con bario 0 ‘endoscopiay valorar la reitervencién Obstruccion aguda de asa aferente (generalmerte por Silloth I) (néaseFigura 28). Se produce un sincrome de asa ceriada por ls secrecones biliopancreticas atrapadas enol asay un sobrecreci- riento bacteriano ene! asa aferente: dolor ausenca aspirado bills en SNG.Cirgiainmediata (puede expltar el mufn duode: ral). Se emplean dos técnicas: el Braun (erteroanastomosis late rolateral al pie de asa)o corversion a*Y” de Roux Fstulasy dehiscencias: = Del mufién duodenal. Es infrecuente pero grave, asovada al tipo Bilroth I. Se orginan por mala técrica de cierre del mufén 0 ‘aumento de presion en asa aferente. Puede producir una perito: ‘itis dfusa con sepsis clinca mis larvadacon expulién ce bili or el drenaje. €! tratamiento es quiringic, aunque a veces, en stuaciones muy favorables si hay une fistula bien detmitada, se puede drenar la coleccine iniciar un tratamiento conservador. De la anastomotis. Gastrosuodenal [Blrath |) 0 gastroyeyunal {Bilroth i e"¥" de Rous) completa o parcial asdehixeencas de ‘estas anastomoss por lo general se pueden manejar de manera ‘conservadora con un lavado de cavidad y colocacin de un dre raje,srunoy colocacisn denutecign parenteral por una ronda rasoyeyunal avanzada ala anastomosis ‘Se debe tomar en cuenta que es de suma importancia el sempo desde la ‘ealizacién de la crugia con el momento de la complicacén, Cuando un piciente presenta dats cliricos de sepsis abdominal, abdomen agua etc, Yynos encontramos dentro de los primeros 7 dis posquirirgices, se debe pensar en una dehiscencia de Ia anastomosis, in embargo, si es después de los 7 dias, se debe pensar en una fistua (apertura parcial de la union Intestinal Complicaciones tardias ‘Obstruecién mecénica: Sindromes de asa aferente, Vomtos btosos (Figura 2.8).Como es lowico so se presenta cuardo existe un asa aferente (rastrovev ‘ostomia tipo Bilroth I). Se debe, la mayoria dels veces, aun asa