Exon Te! Manual CTO . mu ~de Medicina y Cirugia Autor Salvador Esparza Martinez Directora de la obra Kitzia Carolina Dimas Gutiérrez ae Grupo CTO Ecitoralindice 01. Sindrome de hipertensién intracraneal 1 12. 13. 14, 15. 16. wW. 18. 2A 22. 23. 24. 25. 26. 03. 34. 22. 33. 34, 35. 36. 37. 38 39. 3.10. an 312 3.13. 314. 3.6. aa 42 43, 4A, 45, 46, 47. 48, 49. 4.10. Fisonatologia. Etiologia Ccinica Sindromes de hemiacion corebral Diagnéstco. ‘Tratamiento Sindrome de hipertension intracraneal benign (pseudotumor cerebr. Edema cerebral Hidrocefalia Concepto y clasifcacion Etiopatogenia. Clinica, Tratamiento. Hicrocefaliacronica del adulto, HHicrocefalia de! recién nacito y del lactante Tumores intracraneales. i ms Consideraciones generales. Metdstasis corebvales. Gliomas Tumores del plexo coroideo Tumores embriorarias Tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET) Tumores neuroneles y neuroglicles mixtos. Meningoma "Neurincma del Vil par (schwannoma vestibula) Tumores de fa region pinea, Tumores hipafisarios, ‘Tumores de origen disembrioplésico, Linfoma cerebral primario, Hemangioblastorna, Tumores de a base craneal Caractersticas anatomopatolégicas mas tpicas. ‘Traumatismos craneoencefalicos. Escala de coma de Glasgow Manejo del TCE en Urgencias, Fracturas craneales. ‘Conmocién cerebral Hematoma epidural Hematoma subdural Contusion cerebral hemorragica Lesién axonal dfusa, Neumoenceialo Complicaciones y secuelas del neurotrauma central 05. 07. Absceso cerebral y empiema subdural. 5.1. Absceso cerebral 52. Empiema subdural. Patologia raquimedular. ja 64. Dolor lumbar. 62. Lumbociatica. Hernia discal lumbar 63. Cenicobrequiaigia Hernia discal cervical 64. Espondilsis cervical 65. stenosis del canal lumbar 66. Espondilalstesis, 67. Espondilodisctis, 68. _Lesionesmedulares traumaticas, 69. Tumores intrarraquideos. 610. Absceso epidural espinal 611. Siingomelia 612. Anomalies dela union craneocervcal Anomalias del desarrollo... 7A. Craneosinostosis. 7.2. Malformacion de Chiari 73. Quistes aracnoideos. 7.4. _Disrfismro espinal. 75. Encefalocele. 7.6. Sinus pericreni (veriz espuria). Neurocirugia funcional... 81, Neuralgia del trigemino, 82. Neural del glosofaringeo 83. Cirugia del dolor intratable. 84, Cirugia de la enfermedad de Parkinson. 5. Cirugia dela epilepsia, 86. _Neurocirugia de los trastornos mentales (sicocirugia) : Recommended reading 1 : Recommended reading 2 2 26 ! Solucionario Casos clinicos/Case Study. 28 8 Bibliografia 5 e 3 BRFSSSSESSRRER 28 8BRS aages &Cet dees tema sete orcsnuy bene esr ee spect hs ches aos ys cannes sci aa paoa Ades inortate coe ca ea eran nal ye rsamesto geal eleeeniéninacana 1.1. Fisiopatologia EI ujo sanguineo cerebral (FSC) puede calcularsedivdiendo la presién de perfusién cerebral |PPC) entre las resistencias vasculares (RV) siendola PPC la diferencia enrelatensién arterial media (TAM) ylapresin intracraneal PIC): FSC= PPC / RV= (TAM PIC)/ RV El grado optimo de actividad cerebral depende de la exstencia de un adecuado flujo sanguineo cue proporcione al telido nervioso un aporte suficiente de oxigeno y glucosa. Por tanto, es necesario que dicho FSC ‘se mantenga estable frente a variaciones oe la presion arterial sistemica (© de las resistencias intracraneales. Existen unos mecanismos de auto- rregulacién cerebrovascular que consiguen que, dentro de un amplio rango, grandes varlaciones de la presion arteral produzcan solamente ppequerios cambics en el FSC. No olvidar que el flujo sanguineo cerebral recomendado es de SSml yque el cerebroempeza asuftr dafo cuando baja de 23 mi La hipétesis de Monro-Kelle establece que el volumen total del conte- ido invacraneal(parénquima, sangre y liquido cefalerraquideo} debe ser constante. Puesto que estos se encuentran en el interior de ura cavidad no distensible, como es el erineo, un incrementoen e volumen de alguno de estos componentes (p.e), un tumor cerebral, un hematoma epidu- ral, subdural o una hidrocetlia) hard que, de rranera compensator, se produzcan dsminuciores en el volumen de los otros componertes. Silos mecanismos de compensaciin se saturan, se produce un aumento del resin intracraneal (cuyos valores normales en los adultes oscilan entre 515 mmHg) El aumento de la PIC se manifesta clnicamente con una sintomatologia caracteristica agrupada bajola denominacin de sindrome de hipertensién invracraneal, comin a un gran niimere de procescs patolégiosintracranes. les que se descrbirén en los préximos apariados, algunas ¢e los cuales se recogen en leTabla 1.1. 1.2. Etiologia Laetiologia se recoge en la Tabla 1.1. 01 Sindrome de hipertensi6n intracraneal TTomboss venosa ematomatrtraparenqumatoso iperctpnica Fepatia Some dedesequbro aise) ‘Tabla 1.1. Causas mds frecuentes de elevacion de lapresion intracraneal 1.3. Clinica Lacaincacaracterisica ¢elsindrome dehipertensioninracraneal (HTIC) es: + Cefalea, Generalmente es mas grave durante le noche debido a la higercapnia nocturna, que produce vasodlatacién cerebral, sobre ‘odo, ena fase REM delsuefo. Puede despertaralpaciente yempeora ‘por la mafiana. Caracteristicamente aumerta con las maniobras de Vasalva ‘+ Vémitos. De predominio matutino, muy tipics en “escopetazo” ‘+ Edema de papita. sl signo exploratori que traduce la exitencia de HTIC. Enos lactantes pueden encontrarse, pero se apreciaré abom- bamiento dela fontanelay separacién de las sutures (6st). ‘+ También aparece frecuenterente diplopia, por lo general secunda- ria lesin del VI par crane. Los nos no suelen quejarse de vsién doble porque eliminan més fécilmente Ia imagen del ojo afectado, pero es frecuente que inclinen la cabera para hacer coinciir las dos imagenes. + Alteracisn del nivel de consciencia. Enfases de HTIC moderada o avanzada, con compromiso en el FSC, puede observa Is trfada de Cushing: hipertensién arterial (lo mas constante), bradicardia yalteraciones de! ritmo respiratorio, aunque sélo en un 30% de los pacientes se observa la triada completa, ‘Oti0s datos clnicos que pueden acompafiar al sindrome de HTC son las cerosiones o dlceras gastricas de Cushing 0 signos de foalidad neurogica ‘en relacén con la localizacién de la lesién responsable de la elevacién de larManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM. 1.4. Sindromes de herniacién cerebral El aumento de la PIC secundaria a cualquiera de las entdades descritas en la Tabla 1.1 puede generar gadientes de presién entre los comgartimen- 10s del endocraneo, dando lugar 2 desplazamientos de algunas porcienes. del encéialo contra estructurasrigidas 6seas o duals, provecando nuevos. deficits neuroilcos, deterioro del nivel de conscienciao incluso la muerte del paciente. Estos desplazamientos se conacen como herniaciones cere brales 0 enclavamientos (Figura 1.1). Figura 1.1. Herniaciones de sistema nervieso central Se descriven variossindromes de herniacion cerebral ‘+ Hemiaciin uncal (Figura 1.2). Mis frecuente en lesiones tempora- les. El uncus del Idbulo temporal se hernia # través dela hendlidure tertorial y puede comprimir el Il ar craneal,preduciendo midriasis Ipsiateral como signo més precoz,y el mesencéfalo, con hemipkjia cortralateral disminucién progresva del rvel de censciencie. No ‘olvidar que ena hernia paradbjica de Kernohan, hay distacinpusilar cortralateral, puede suceder hasta un 30% de os casos. Nero eC Figura 1.2. Herniacién uncal Tier : a “Yada dea ericn una mia aac enunoa,hanipae- sa contralateral ala midriasis y éisminucion del nivel de consciencia. Es Inperathoreairenesteceo una cereal utp, + Hemiacién subfaldal. Desplaramiento del parénquima cerebral por 50 ‘mig durante 5-20 minstos) que indicen compromiso en la autorre- ‘ulacién cerebrovascular Su morfologa se recoge en la Figura 1.3. ‘+ Ondas B:se han relacionado con ateracionesenelritmo resgiratorio, Principalmente con la respiracign de Cheyne-stokes + Onda C: probablemente en relacén can varaciones en la presién arterial Los estudos de imagen (TC. FM) avudan a dlagnosticarla causa dela HTIC las posibles complcaciones asociadas edema, desplazamientos cheria-cones, dlatacion ventricular, swelingo vascpejia venosa cerebral que pro- duce “hinchaz6n" de los hemisferios cerebraes, et) Inspacin spracén Pic oueees (Onda plotu Minatos Figura 1.3. Onda normal ce PIC. Ondas plateau 1.6. Tratamiento Siempre que sea posible hay que tratar el problema primario responsable de la HTIC. Por ejemplo, en situaciones en las que haya una hidrocefalia ‘aguda, habré que proceder a cclocar un drenaje ventricular externa. En cuanto al tratamiento general de a hipertensién ntracraneal,independien- temente de cui sea la cause quela esté provacando, son ities las sigulen- tes medidas Tabla 1.2) © Elevar la cabeza del enfermo unos 30° para favorecer el retorno venose. + sitar la hipotonsiin arterial Ia hpertermia ya hiperglucemia ‘+ Sedacién y rlajacién, ses necesario. ‘+ Drenaje ventriculeexterno. Se trata deuna medica quese emplezen e! tratamiento de la hipertensin int-acranea, aun no tenendohidrocefs lia, Consiste en evacuarliquido celaloraquideo a un reservorio exterior ‘+ Manite al 20%. & un diurético asmético de alta eficacia y de meca- rnismo de accién més pid que los cortcoides, pero es importante no superar una osmolaridad plasmatica de 320 mOsm. + Suero hipertinic, que lo que provoca es un paso de iquido desde e! espacio interstiial al espaco intravascular debido a sus propiedades cosméticas. + Hperventiacién controlads, para dsminuir la pCO, hasta 30-35 mig (niveles inferior tienen riesgo de Isquemia cerebral por vaso- constrict}. ‘+ En casos reractaros a estas mecidas, puede ser necesariorecurir a coma barbitiric, hipotermia 0 raniectomias descomoresivas ‘Bevacioncabecera 30° Sedacin y eajacion Drenae venticuarestemo Nantel 20% Suet hipertnico iperventiacén “+ Ganletomia descompresva (Coma barbtico + Hipoteria “Tabla 1.2. Tratamiento general de lahipertension intracraneal 01. Sindrome de hipertensién intracraneal | NRCG 1.7. Sindrome de hipertensi6n intracraneal benigna (pseudotumor cerebri) Se define como la existencia de cinica de hipertensiénintracranesl (la cefa- lea es et sintoma mas trecuente y el paplledema, el sgno mas constante), sin disminucisn del nivel de consciencia sin focalidad neuroldgica(savo Ia Aiplopi por afectacin del Vi par) En las pruebas de imagen a realizar (RM 'yanglo-RM ce fase venosa) no se evidencia causajusticable delcuado. La ppuncién lumbar presenta, de forma invariable, un incremento de presién de liquido cefalorraquideo con un estudio analitco dentro de los paréme- ros notmales, excepto ocasionalmenteun descerso dela protenas (Tabla 13) + Cinca dehiperensn intacranea + Noisminucion de nvel deconciencia + Ausenciade focidad neuégicn + Prueba de imagen norales Presin elvada de lqido cefaloraquideo Anal de buldo cefaloraquideo normal ‘abla 1.3. Criteris diagnésticos de pseudotumor cerebri [Afecta con mas frecuencia a mujeres en épocareproductiva. La mayor parte 00 idioptcas, aunque hay que descartarditintas condiciones asocia ‘a este cuadro que se recogen en la Tabla 1.4. De entre todos ls factores ‘enumerados en la table, los inicos en los que ha habido una confrmacion cepiderioligica de azociacién a exe cusdro zon: mujer, edad reproductive, trastornos menstruales, obesidad o aumento reciente de peso, + Aeraclones de drenaje venoso Erfermedad de Benet + emborazeyantconcepawosorales + Famacos: + Obesidac = Vitamina Ay devados *Fipotreiasmo e iperroasmo (retnowes + Hipoparatioidimna Teacicins Insuiciencasuprarena = held nalitvco + Sindome de Cushing + Niotuantina + Anemia feropénica gave > Sutamidas + Sarcoidods| + to + Lopuseetiematas siémico indemetacina Fenvoina ‘Tabla 14. Etiologia del pseudotumor cerebri Se trata de una enfermedad gereraimente autolimitada pero recurrent, cUyo riesgo principales la pérdda de vision por edema de papi. El trata- ‘mento tiene como objetivo la prevencién de défcits vsuales, mediante Ia dlisminucidn del volumen de LCR. a primera medica terapeutica (Figura 1.4) debe ser la supresion de los férmacos responsables 0 el tratamiento de la enfermedad asociada, si se conoce,y la pérdida de peso, si el paciente es obeso. Después deben inten: tarse medidas conservadoras, como el empleo de durétcos, especialmente los inhibidores dela anhidrasa carbénica(acetazolamida). En la mayora de los pacientes el prondstico es bueno (el 80% responde al tratamiento con- servader). Oras medidas no quirgicas que se pueden empear son lares- tricidn hidrosalin, la utlzacién de dexametasona (especialmente, si hay cerfermedades cuyo tratamiento es la cortcoterapa) ya furosemida, En pacientes con deteroro visual progresivo que no responden al trata rmiento médico, e paso siguiente consste en cclocar una derivacén lum-Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM bboperitoneal también se han indicado la dervacién ventricuioperitoneal y las puncioneslumbares de repeticiin. En algunas casos es necesaro recu- ‘ira otras técicas, como la fenestracién de a vala del nerio 6picoo la craniectomia descompresiva subtempora. “Biecuerda ‘Se deben camplr todos los criterios para dlagnesticar un pseudotumor cerebral “minor factores asochdos: "Derivecién| a eee Descompresén nervie pti Figura 1.4. Nanejo terapéutico general del pseudotumor cerebral Have El fisjo sanguineo cerebral se debe mantener dentro de unos limites precisos para un correcto funcionamiento de! sistema nervioso central. Elfyjosarguineo depende demanera drectadelapresion deperfusion cerebral y.de manera incirecta, de ls resistencias vasculares carebvales ‘Y Como el jo sanguineo se debe mantener en valores constantes as ‘modiicaciones de ls presién de perfusién cerebral conllevan alteracio- ‘nes de las resistencia vasculates cerebrales en la misma drecci6n. Es lo {que se denomina autorregulacion cerebrovascular. 7 Losfactores que infuyen en la presi intracraneal son la sanare,e pa- rénquima y el Iquido cefalorraquideo, Lahip6tesis de Monro-fllieesta- blece que la suma de los vlimenes de sangre, iquido cefaloraquideo ¥ parénquima se han de mantanor constants 1 Latipenentilacién, que implica hipocagnia, conlleva una vasoconstrc- 60 afis) y afect igeramente mis a varones. a dni es muy caracterstca, aunque no patognoménica, y se define por la triada de Hakim-Adams: demencia (una de las pocas causas reversbles de demencia, incontinencia urnaria y trastorno de Ia marcha, que svele serel signo més precor y la clinica mds frecuente (su ausenca debe hacer ‘nos dudar delcuacro). A veces se acompafa de trestornos exrapiramidales (parkinsonisro) Eldiagnestcose sospecha ante el hallazgo de una idrocetalia comunicante elas pruebas de magen (TCo RM) en un pa aurque no hay datos patogroménicos (Figura 26). Debe realzarse diag nte cor clinica compatble, nésico diferencia con la hidiocefala ex vacuo © secundaria a una atrofia, cerebral, que es un aumento compensador del tamafo del sistema ven tricular que aparece frecuentemente en ancianos con importante atrofia cerebral cortcosubcortcal,y que no requiere tratamiento. A diferencia de esta iltima hidrocefala,en la crénica del adulto exsten signos de reabsor «in transependimaria(hipodensidad periventricular enla TC, balonizacn delterce’ ventriculoy ausencia de surcos de i corwexidad. Actualment estn empleando estudios deRM de flujo de liquide cefalorraquideo, enlos ue se muestra un aumento de la velocdad de flo de LCR ala altura del acueducio de Silvio (Tabla 2.2) Figura 2.6. n esta imagen se puede observar una diatacion el sistema ventricular en ausencia de surcos prominentes en la onvexidad, todo ello compatible con hidrocefalia normotensa AM oTC cect Test deinfsion Montorizacin da P Tabla 22. Pruebas diagnésticas empleadas en lahidrocefalia crénice del adulto El dagnéstico se complementa mediante unamonitorizcién continua de la viola existenca de ondas patoldgicas dehipertensisn intracraneal. Tamtién se realiz un teste infusién: se introduce suero en el espacio intratecal mediante une puneén ks le presién en el espacio subaracroideo durante un tiempo; con los datos obte- dos, se valor la resistencia ala salda de liquide cefalorraquideo, que en el cazo des hidrocefalia diagnéstica dtl es la punciénlumtar evacuadora para comprobar si existe ‘mejoria clinica signficativa tras la extraction de LCR, nica, ce va a encontrar aumentada, Otra manicbra El atamiento de eleccién es a desivacién de LCR (habitualmente ventric: loperitorea). 2.6. Hidrocefalia del recién nacido y del lactante Fs fundamental la identficaciin de Ine embarazadas a riesgo de tener un recién nacido con hidrocefaia para remitrlas @ una unidad de embarazode alto riesgo y extremar las precauciones. Dentro de este grupo se reco- erin aquellas con exposici a teratégenos (metotrexato), que padecen Infecciones potencialmente tansmiidas in utero (Yoxoplasmesis) ¢con pro- ductos prevos de anencefaliao espina bifida, Como efecto protector malt ples metanalsis han demastrado la relacin entre os suplementos de Scido folio y la aisminucén del riesgo de desarrollo de hidrocefala, Clinica La ndrocefaia en los lactantes se maninesta con un aumentodel perimetro craneal (macrocefaia), ilatacién de as venas epicranedles, bombamiento de_as fontanelas,signo de Macewen (sonido tipico de la percusion del cré- ‘neo sobre las onas de diatacon ventricular, transiluminacon positva en la cabera Son frecuentes el lnto la iritabidad. En la exooracién puede evidencarse, en casos avanzados, ojos en “sol poniente” yalteraciones en el rtmo respirator. Etiologia La causa mas frecuente de hidrocefalia en recién nacdos es la estenosis, ccongénita delacueducte de Sivio, También es un factor de riesgo para desa- ‘rolar hidrocefalia haber pacecido una hemorragi intraventricular 0 e la ‘matriz germinal oser un prematuro con peso meror a 1,5 kg. Diagnéstico El aumento éel perimetro cefélico es el signo mas frecuerte en el diag: néstico de la hirocefaa del lactante (Figura 2.7). 3 recomendabie la medicién de ruta de FC durante el primer ao de vids. Si el permetro se ‘encuentra entre los percentiles 3 y97 se considere como valor normal Siel perimeto cetlico se sitia por fuera de estos valeres 0 si cambia 2 carales de percentiles, hay que iicar un estudio pormenorizado de macrocefalia | NRCG Se eiereposbilidadaltade encontrar ateracién estructural ate la presencia de macrecefalay alguno de estos halazeos: retraso en el desarrollo, sizos ¥ sintomas neurolgicos, signes yshtomas de incremerto de presin intra craneal,dsmernsmo y anomalias congénitas, fala para crecer y ansiedad familiar Por elo es necesaro estar pendeente de sianos de alarma en estos pacientes con macrocefaia lo que includ evaluacién secuencily ssterat zada de fa postura y moumierto tono muscular, refejosprinitvos, refiejos rmicttices y conducas del desarrllo rotor grueso, motor fino, adapat- vo-socaly lenguae, En cuanto al diagnéstico, ademas dela medicién cel perimetro celica, se suete preferilaultrasorografa trensfortanelar, mientras que las fontane- Jas estén permeable, por la dspenibiidad de la misma y la ausencia de ‘exposicién a radiacin ioizante. En anos expertas se puede conseguir una alta sensbilidad y especicided. Laradicgrafia de créneo puede evidenciar didstasis de las suturas, yen los casos crénicos, mercadas impresiones igh tiformes yagrandamiento, eresiéno decalifacién dea silaturca. La TCO la RM son recomendabiles cuando el paciente cuando el pacente tiene las suturascerracas, pudiendo ademas valerar la posible causa La ecogratia prenatal, ealzada entre la semana 13 y 14 de gestacién, osee una sensibildad elevada fara la deteccién de defectos mayores como la hidrocefala, queen algunos casos llega hasta el 95%. En los casos etectados por ecografia prenatal se aconsja el estudio con RM con el objetivo de establecer el grado de les y come ausliar de eleccin. Tratamiento y seguimiento En cuanto al tratamiento, se debe indvidvalizar segin el paciente y la causa. El tratamiento esténdsr es la colocacén de derivacibn venteeulo peritoneal J conmacoetaa ‘ec cid con ta eas ralasgode iocetta Sehipeensin }=/ 51) sorties ‘Nanitener vigilanca clinica rrensiporpedi ane eee Utstondo estos halagos era mreatseure' Ts] ransom sce — aria igo ‘Seguimiento ultrasonografico porsemara Dinos Diascin | a comers bof 3 vewicar \alorcién por rewrodule soda Tem | ‘nun nel Figura2.7. Abordaje dlagndstico dellactante con hidrocefaliaconggnita Si L-» Sleste matformacion ST ‘mipleo comorbidad debe discitirsela oportunidad e drugiacon os padres Sielestado cinco pone en asgo ia via, evaluar el.diermiento Gel procedimiento auirirgicoManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM ‘Cuando se nabla de recién nacidos se recomeenda demorarlacrugia hasta ‘ue el RN exceda de los 1.5 kz ylacuartificacin de las proteinasen el LCR se encuentre por debaj de 200 ma/dl Son causas de mala respuest al tratamiento:elevado nimero de protenas lenel LR, inmadurez delsistema inmune yl presencia solégica de presio- es intraraneales mas bajas que en el auto Se postuia que larealizacin de purciones lumbares o denajes vertriculares repetides son procedimientos que evita la progresion de la hirocefala y protegen el cerebro; sin embargo, no hay nada claramente demostrado. Si {que existe un aumento del riesgo de infeciéneen el sistema nervioso central {a emtriculostorna endoscopica es el tratamiento de eeccién para la este- nosis de acueducto de Sivo. eas lave 1 El iquido cefloraquideo (LCR) se produce en los plexes coridecs. De allicicula a través de los verticulos pasa al espacio subaracnoideo, y se feabsorbe a nivel de los capilares cerebraes (sequin ls teorias mas recientes). 7 Clsicament,lahidrocefalia se cv en obstuctiva 0 no comunicante, sil problema se localiza a nivel ventricular yno cbstructivao comuni ‘carte, ila alteraciénenia circulacion deLCR se ubica a nivel del espacio subaracnoideo. 7 La cause més frecuente de hidrocefalis congénita es la estenosis del ‘acueducto de Silvio, El ratamiento de eleccén es la venticulostori ‘endoscépica. “Talinicos Es importante afiacir un tratamiento rehabiltador y de estimulacion tem- prana para optimizer los esutadosde estos paciertes. Se sospecharasignes de malfuncién valvular en un nif si: + Presenta somnolencia ‘+ Laexperiencia familar recuerda como stuaciones similares 2 a colo- ‘acon dela deracon 0 otras mafunciones ‘+ resencia de sintomas como: cefalea,vémitos, papiledema o deformi- dad de fontanelas ocréneo. En e505 cas0s se debe realizar una prueba de imagen cerebral (TC 0 ECO), siendo la dilatacion ventricular altamente sugestiva de csfuncin ventricu- lar, s bien un tamaro normal no la exclu. 7a hidioceflia crinica del aduto puede ser primaria (propia de ancia- +03) osecundarie a tts procesos, come la hemmorraga suberacnoldes, Jos traumatismosy las meningitis Enel dagndsticade lahidrocefala cronica del adulto, no exste ninguna -rusbs que proparcione datos patograménicos. 7 Lattiada caractersticade a hidroceflacronca es: apraxia de la marcha, demercia eincontinenca esfinteriana. La marcha corstituye el sintoma mas fecuerte yl clinica de presentacién mas habitual 7 Nediante e test de infusion se detecta un aumento de la esstencia a la alc de LCR, que es el mecanismo etionatogénica implicado en la hidrocefaliacrénica,Haque peta eee ascents desc en ese reps sposcan lade es, execalmetelaepoin playa 3.1. Consideraciones generales Epidemiologia Ls tumoresintracraneales mis frecuentes en el adult son los metastiscos. Entre los tumores cerebrales primatos, estacan los glomas (el glabastoma muttforme esel tumor cerebral maligno mas recuente en mayoies de 20 ao). Las neoplasia intracraneales son, después de las leucemias, los procesos. maignos mas frecuentes en la edad infantil y suponen la neoplasia sclida 03 Tumores intracraneales mas frecuente en este grupo de edad. £| mayor porcentae lo constituyen Jos aiomas (astroctoma), seguides por el medulablastoma y el craneofa ‘ingioma, siendo excepcionaes las metéstasis En adultes, lostumores cere- brales son, en su mayora, supratentoriales (80%), mientras que en nitos hay una distrbucién mis 0 menos homogénea entre el compartimento supratercorialy el infratentoial,sibien en ls dos primeros aos predomi- ranlos que se sitdan por encima del tertorio. Clinica Elsitoma masfrecuente de presentacin de los tumores cerebraeses'aceilea, a cafes tumoral se describe clésicamente como més intensa or a marina, Puede despertar al enfermo por la noche. i exte HIC, puede asociase a nu~ seas y véntos. Una cefalea de estas caracterisicas, sobre todo sive asociada a signos de focalidad neurolégia (asia, hemipaesia, etc) 0 cris, debe hacer pensar en un tumor como primer clegndsteo dferencal FIgura3.1). cis soos seiooea renee 5 3 S t t 1 ] Guano "J Mesingioma Cerebeo || Toncoencetiieos . fog Inmnadepimides Murs tae a i Sonwenidad Fisrctala Nos ce Mlknsens pata Sdrerebroso especies cine = alae rasctin—-hurer flrmnopepiar Plexo corcdeos vesesarza (co entlrmeemie “Erb en itera selrzado ventruios Portear-carscexena)_E 1 lacs Neryonodependncs [1°] [25] 3 Sirncs tls wenn ia eee Javodoa “Metlobietora —“Henangiebiaome =) [caesar] 1 ome ermino ensteco ‘Asvodtona | | tobastoma |[Ougodendroglome Femistico fem a Mejor wondsica, Eide peor Sit bnca “Montipp nau Siesmeye ondaco pn Stbepenaimaro ict fomal Gat aaa decdae games Cia (Scheer) Yoleiaones Newnes Meniegiom cise i fee cos i nes media Sus Hanes “Caneolringima = Carstona powrci, (reba, Subcortcal Mimediiea-Newohipehss fercan Sosco, Boulton ‘ampineta Regn pea Bau tempor oan tema suprasares ateaiate waa figrcetae Sabon eeenogea Saat ae Figura 3.1. Diagnostico diferencial por localizacion del tumorManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Los tumores cerebrales suponen la primera causa de epilepsa entre Ios 35, '¥50 aos. Son especialmente epileptégenos los asirocitomas de bajo grado fen hemisfercs cerebraks, e! oligadendroglioma, algunas reoplasias con ‘especial predieccion por e! lobule temporal (garelioctoma) y las metés tasscerebrales. Los tumoresinfratentoriales suelen debutar con sintomas de HTIC y no producen crisis; los supratentrialessuelen hacerlo con cr sis sigros de focalidad neurologia, Ennis es trecuente que la primera ‘manfestacin sea una ateracién dela personalidad con mal rendimiento escolar, que puede preceder en semaras o meses al descubrimento del ‘tumor. En los tumores de fsa posterior puede haber nstagmo (horlzonta, {que aumenta al mirar hacia ellado de la lesin en los de hemisferos cerebe. losos; en todas ls drecciones son os que se ocalizan en vermis posterior 0 cuarto venticuo; yhoronta, verical erotatorioen los de once), 3.2. Metastasis cerebrales Lasmetéstass son los tunores ceebrales mas frecuentes en el adulto, pero sonexcepcionales en nis. Selocalzan generalmerte a nivel dela unién cor ticosubcortica de les henisferos cerebrales (80%) y menos frecuertemente, nls hemisferios cerebelosos(15%, procedentesscbre todo del trato diges. tivo y aparato genito en fosa posterior del aulto, Pueden ser lesionessoltarias (mayor tenden: «ia en el caso de las de mama y rifén) o miiples (como en el caso de las ‘metdstasis de pulmin o de las del melanoma). El mayor porcentae son de crigen pulmonar (aproximadamente un S0%}.siendo més habituales en carcinora de céules pequefias u cat cel que en el resto de tumores bron. cogtnicos. Ores fuentes frecuentes son mama (15-20%) rfién, melanoma y tract digestivo, Hasta un 10%%son de origen desconocide. El tumor que tiene mas tendencia a metastatzaren el cerebro es el melanoma nari). Aun asi epresertan el tumor més frecuente Ragolégicamente, suelen observarse en la TC como lesiones hipodensas, ccuya pared se realta de forma importante tras la administracion de con: traste intravenoso {captacin en anillo © imagen en “donut”| (Figura 3.2). Hatitualmente estén roceadas de profuso edema vasogénico digitforme. E1 diagnéstico deencial de laslesiones que captan contraste en arillo debe cestablecerse entre metéstass,globlastome multforme,linfoma cerebral primarioy abscesos(incda a toxoplasmosis cerebral. Figura 3.2. Metastasis cerebrales multiples de carcinoma de puimén ‘con captacion decontasteen anillo Existen algunas metastasis con especial tendencia a sangrar (por tanto, hiperdensas en fa TC): coriocarcinoma, melanoms, carcinoma de troides, hipernefroma (ria) y carcinoma broncogénico. tratamiento de elecién para las metéstasis cerebrales queda resumido en a Figura 33. Tiara = [te | be pesca aa Z = Notrata “Onica Mittiole roid ttt ate [ma ie 7a aientae (Gate) aaah fe + Ginga t CiRadicraga “aThoocrnesl Figura 3.3. Tratamiento de elecclin en las metastasis cerebrales La supenivencia media de los pacientes con metisasiscerebalestratadas, es de unos sels meses 3.3. Gliomas Los gliomas son las neoplasiascerebrales quederivan delascéulas lial. Son los tumores prmaris del sistema nervioso central mas predominan tes, especialmente los tumores astrocitaios ms agresvos(gliotlastoma ‘mutiforme). En la Tabla 3.1 se resume la clasfiacién de ls gliomas de la oms. ‘Asvocitoma dts far, protoplésmio, ‘aemistoctco: ‘stroctoma de bj grado + Astctomaanaplsico obestoms multforme “Glabactma ce clas gigas " Ghosarcma Asactomas lcalnador Atroctomapiloctico Xantonstroctomapleomérico Astroctoma gigatocelarsubependimaio licodentrogioma Otgoastroctora Oicoastrctoraanaplsio Ependimoma Ependimoma araplsco Ependimoma misopanlr Subependimoma Ghrnatos centri Astobastome Goma cerdode de venticulo Tabla 3.1. Casificacin de los tumores gliales (OMS) Astrocitomas Los astrcitomas sen tumores derivados de los astrocitos. Constituyen al grupo mis numeroso de tumoces primarios del sistema nervioso central. ‘Son neopasias que expresan proteinaglofibriar Ada (GFAP), Segin la cla sificacin actual dela Organizacién Mundial de la Salud (OMS), se recono. ‘een dos grandes grupos de astoctomas,A. Astrocitomas difusos o infiltrantes Los tumores pertenecientes aesta categoria se caracterizan por el carécter Initrante local y su capacidad de dispersion nacia lugares lejanos respecto a lalocalzaciéninicial. Ademés, tienen la capacidad de degererarhaciafor: ‘mas mas malignas con el paso del tiempo. En funcién de una serie de datos anatomopatolégcos, los astroctomas se clasifican en tres grados:graco Il si el tumor muestra atipia nuclear; grado I 51 ademds de fa atipia nuclear, se evidencia acvided mittic; y grado IV, sia todo le anterior se e suma hiperplasia microvascular (proifracién encotelal) 0 necrosis (Tabla 3.2). ‘abla 32. Caracteristicas anatomopatolégicas de lasastrocitomas, difusos ‘+ Astrocitomas (bajo grato): corresponden atumeres de grado Il.Son tumores que tienden a darse en nfiosyjévenes adultos (incidencia méximacn lecuarte década} y los varones son losmésafectados. Los gee aie = ie ao a * sph ees say No eProgresonr «J ps “Factidod |_ dena 2*ciruga? [s] 2s6rugi [antes ¢ 3atos? rs a ] sn malgnided (histelogi) ae ee ea | Ne 4 eo om Radiotrapia comot® Soares pein detraamiento 03, Tumores intracraneales | NRCG lobslos temporal y frontal constituyen su localizacién més habitual, Yel cuatro clnico més frecuente en su presentacién son las crisis, ‘epiépticas. En la FM, son tumores que no captan cortraste 0, silo hacen, lo es en forma débil;en un estudio se comprobé que, sel ‘tumor captaba cortraste con el tiempo, era un indicatwo de progre- si6n hacia formas més malignas. El tratamiento inicial (Figura 3.4) es lareseccién completa siempre que sea posite por las secuelas neurolésicas.Posteriormente habré que realizar un seguimiento cl- nico radiol6gico estrecho ara Gagnéstico precoz de recdivas. En los pacientes que no se consigue reseccidn completa, debe valorarse Luna nueva intervercién i esta es fatible. Encasocontvariose puede decidir posponer la segunda intervencign hasta que se observen sig- nos radloldgicos © clinios de progresién. En turmores no resecables por encontratse en éreas elocuentes o en caso de progresién donde 1 #s factble una segunda reseccién podria considerasse Ia radiote- rapa, slempre que sean nilos mayores de 3 afos. La quimioters se reserva para recurtencias, con dos objetivos, mejorar las tasas de curacién o reducir 0 diferir el tratamiento con radioterapia en pacientes con gliomas de localizacién no resecables ros menores de 3 acs. Los esquemas de quimioterapia ms ulizados son carbo- platino/vincrstina y temozolomida, La mediana de supervivencia se sitta en torno a ls 5-10 fos. En el caso particular delos glomas de tronco de encéfalo no existe un rol establecido para la cirupla como parte del diagndstco o del vatamiento, El diagndstico se realiza en virud de los datosclinicos y de RM compatites, vse deja elpapel de Pocients con gliomas de bajo grado] wo, ‘Reseccién ‘completa? si No ‘Faclidad deuna 2 ‘ugha? 2 crugia para esecar (he nos < 3 ost ee a ene} Radicterapia como 1] | opcion de watamiento| Quimioterapia +radioerapa ‘adioterapia como 1+ | epctén de tiatamiento Figura’. Tratamiento de gliomas de bajo gradoManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM a big a casos excepcionales. El tratamiento indicade en B. Astrocitomas localizados + Astrocitomas anaplisicos (tumores grado Il): 2 estos tumeres, | Sontumores que se caracteritan por serrelatvamente crcunscrtsy tener (ee rocitomas dea sincigencie masima len ser més comures en nifis yen jvenes adultos. En esta categoria, se ntorno les AD afosy, de manera simi- —incyentres tipos de tumores rca suertes " + Astroctoma piloctico (grado | dela OMS) (Figura 3.7y Figura 3.8) onstiture la neoplasia cerebral mas fecuerte es ls ifs, con una bulos frontal y temporal son los més alectados. En la res menos excunserites que los anteriores y no su nea maxima en la segunda década de a via (10-12 afos como aca) Las fibras de Rosenthal constituyen un dato anato- citomas grad lento consite en la reseccién quiring a caracteristico de estos tumores, ac rapa, ice 0, en los uit e todo a nivel de los hemiserios cerebelosos, y en aos, local (carmustina implantads en lecho quirirgico la IM se muestran como una lesidn quistica con un nédule captante tras la extirpacin quirirgica, La mediana de supervivencia se sitda en su imerior La extirpacion quirrgica total de este tumor consgue ntre 25 y 3 afi curara este tno de pacientes, sin necesidad de mis terapias comple- + Glioblastoms mutiforme (tumores grado IV) (Figure 2.5): 0° lo: -mentaras. El prondstce es excelente en cases enlos que se consigue tumores prima frecuent acultos La edad media de la reseccidn completa del tumor Figura 3.4). Figura 3.7 Astroctoma pilaciticocerebeloso Figura 25. Glioblastoma multiform Figura 38. (A) Glioma de tronco.(B) Glioma del nervio dptico derecho + Xantoastrocitoma pleomérfio (grados ly Il de la OMS): son tuo: res que se dan en adultos de unos 20 afios y se lacalizan fundamen: talmente a nivel del lobulo tempera. Clinicamente, los pacentes se de vista ani omopatoligico, se muestra un pleomarfisme cella, éluas cargadas de ipidos yun estroma con reticuna + Astrocitoma gigantocelular subependimario (grado | de la OMS): es un tumor que se asocia a la esclerosistuberosa, Se localiza a nivel de Oligodendroglioma Figura 3.6. Captacién de contraste en anilio en paciente con O8H Es un tum ue representa menos del 103% de todos los gliomas Su temporal derech M te derech racteritica microscépca mis llamativa es la existencla de células redondeadas que contienen rcleos hipercromaticos y citoplasmas de escasa apetenciatintarial, con aspecto de “huevo fro” (Figura 3.9). Son frecuen. ‘tes los quistes las calcficacionesy las hemorraglas espontineas. No expre ‘san GFAR.adiferenca delos tumores astocitarios. Se dstingue une ariante _anapldsica de oeor pronéstico Figura 3.9. Oligodendroglioma con laimagen tipica de céulas len*huevo ft” s un tumor propio de la edad adulta, con un pico enla 5 década de la vida, Afecta con mis frecuencia a varones. Su localizacién més frecuente 5 el lobuo frontal. s tpico que debute clinicamente con criss eplleptcas, siendo el tumor cerebral primario mas enileptégero. Macicrda Ante un tumor en l6bulo frontal hay que pensar fundamentalmente en tres posibildades: metéstiss,glioblstoma y cligocendroglioms. Este “lime se earacteriza por Is preseneis de caeio, que los dos arteriores ‘no suelen manifestar. La TCevidencia una lesién hipodensa con dreas quistcas y decalificacién, ‘que no suele captar contrast intravenoso. El tatamiento de elecciOn €s la reseccién quirirgica mas quimioterapia (PCV: procarbscina, CCNU y vincrstra); en el caso de los oligodendrogliomas anaplasicos se puede _asocar radioterapa. La pérdida de los brazos cromosémicos 1p 134 se asocia a una mejor respuesta a la quimioterapia y a una mayor supervi vercia Glioma mixto (oligoastrocitoma) El dligoastrockomayy su variant, e! oligoastrecitoma araplésico, son tum res gliles compuestos por dos tipos celulares reoplisicos distintos que recuerdan a los presentes en el astrocitoma (con expresiGn de GAFP) y el ligodendrogioms, porlo que se denominan tambin glomes mistos. Su pronéstico es intermedia entre amas entidades. Ependimoma Es un tumor que deriva de los ependimecitos, que son las clas que rec: bbren las cavidades ventricularesy el canal central medular. Su caacteristica| histoldgica mis tipica son las formaciones en “roseta". Generalmmente son 03. Tumores intracraneales | NRCG bbenggnos, aunque se ha descrko una varante anaplisica Pueden localiza a lolargo de todo e| neuroeie A nivel intracraneal,representan un 5-6% de los liomas, ycrecen tipiamente en el suelo del cuarto ventricul (Figura 3.10), productendo hiarocetata, Figura 3.10.Ependimoma del cuarto ventrculo ‘Afectan generalmente a nifios. Sin embargo, son mucho més frecuentes 3 nivel espinal, onde son mds propias de adultos y son de mejor prondstco. Lacolurma cervical consituye el segmento donde se encuentra este tumor ‘con mayor frecuencia, A nivel del fun termirale, se localiza de forma espe- cca un subtipo de ependimoma, que es la variante mixopapilr El tratamiento de eleccién es ia cirugia mas radioterapi. Responden peor los de localizacion supratentoral, @ mayor velocidad de crecimiento, Pue~ den presenta sieroras através del LCR, en cuyo caso debe realizase radio- teria de todo el neuroele. Gliomatosis cerebri Es un tumor glaldiuso, de histogénestsinclerta ycontrovertda, que infltra el cerebro de forma extensa,afectando a més de dos ldbulos, con frecuen- cia bilateralmente, y a menudo extendiéndose hacia estructuas de la fosa pposterioy« incluso la médula, Se tratecon radioterepa 3.4. Tumores del plexo coroideo Suelen ser tumores berignos (papllomas del pleso coroidel, pero se han escrito también formas malignas (carcinomas). Son més frecuentes en nis (2/3 de os casos), localzados generalmentea nivel delos ventrculos laterales. En adultos (1/3 de los casos, se localizanpreferentemente a nivel infratentorial, en elcuaro ventrcul. La preslbimina (ransirretna) es un mareador inmunohistoquimico delos tumores de plexos ido La mayoria se presentan con clinica de hiperterein intracranesl de 2 hidrocefalia obstructiva. A veces secretan una cantidad excesiva de LCR, {dando lugar 2 hidrocefaia por hiperproduccién (mecanismo casi exclusivo de estos tumores)-Tienden a diseminara través del LCR. El tratamiento es aquirirgeo.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM 3.5. Tumores embrionarios. Tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET) Los tumores embrionarias son un eruno de necplasias primitivas (Tabla 3.3) clinicamente agresivas que se desarrollan habitualmente en la primera <écada cela vda. Se caracterizan por la propensién que tienen a diserinar a través de liquide cealorraquideo. Por este motivo, eu diagndssco exige RM de todo el ejecraneoespinal y puncién lumbar para realizar citologia, Y tas la cirupla, esta indicada la radioterapia proflactca craneoespinal Excepcionalmente, pueden metastatizarfuera del sistema nervioso certral Fpendimoblastoma Meduloblestoms (PNET intent PNET supatenries: Neurobastora Gangloneuroblator + Tumor abdondesteataide atpico ‘Tabla 33. Clasifcacin de los tumores embrionarios segun la OMS. Este grupo de tumores deriva de célulasinmaduras 0 primitives, que son las precursors decélus gles, reuronales y ependimarias del sizemanervoso, Dentro de los tumores embricnaries, destacan os tumores neuroectodérm- cos primtwvos (PNET), cuyascelulas muestran tendencia ala cferenciacion ‘neuronal o gil Los PNET se casifcan en infatentorial o meduloblastoma, ue es el tumor embrionario mas frecuente, los PNET supratentoriales Meduloblastoma (PNET infratentorial) Se wata del tumor enceflico mas frecuente en nines menores de Saosyla ‘neoplasia intracraneal raligna més frecuente en la edad infantil Histologeamente, son caracterisicas las formaciones en “roseta de Homer-Wright, aunque no son patognoménicas poraue también pueden parecer en e resto de tumores embrionarios (Figura 3.11).€n ura tercera parte delos casos seha cemostrado unapérdda de material genétcoa nivel {el brazo corta del cromasoma 17, Se ha asociade a enfermedades heed tarlas como el sincrome del carcinoma basccelulr nevoide (sindrome de Gort), el sindrome de Turcot (potpesiscolenica y tumores cerebral), e sindrome de Li-Fraumeni(defecto en el gen 053}, neurofitromatoss tipo | yesclerosis tuberosa En estos pacientes se recemienda vigilancia clinica estrecha,incluyenco valoracién oftalmologica y neurolgica deforma regu laren intervals no superiores a 6-12 meses. Figura 3.11.Rosetas de Homer- Wright, tipicas de meduloblastoma Paredes 1 meduloblastema e origina en el techo del cuarto ventricula, mien tras que elependimoma parte el suelo del cuarto ventriculo. Radioldgicamente, suele manifestrse como un tumor silidode lafosa pos terior, que capta contrasted forma hamogénea, habtualmente laealizado en la linea media a nivel del vermis cerebeloso (Figura 3.12) y techo del cuarto ventrculo, por lo que generalmente debuta con sintomas de hiper- tensidn intracraneal por hidrocelalia obstruciva y signos de disfuncién cerebelesa (ataxia de trancol, En adultes, se localiza més frecuentemente a escala hemisérica, i Figura 3.12.(A) Meduloblastoma en vermis cerebeloso. (6) Diseminacién espinal El tratamiento actual del medulotlastoma inluye crugia, quimiterapa y ragoterspia canecespinal, alcanzandose rangos de curacion entre 80-85% €en pacientes de riesgo bajo y 70% en los de alto riesgo. Sin embargo, esta meora en la sobrevida tiene un alto coste en la calidad de vida, presen lando efectos neuracognitves y neuroendocrinos importantes. Se conside ran pacientes de bajo riesgo aquellos mayores de 3 affos, sin evidencia de diseminacién en el neuroeje ni extraneualy con tumor residual postopera {orlo menor de 1,$.em. Se ncuiran en et grupo de alto riesgo sel pactente no cumle todos estos criteros v seré candidato a une quimioterapia mas agresiva PNET supratentoriales Dentro Ge los PNET supratentorials exsten dos tpos de tumores: el neu roblastoma cerebral y el ganglioneuroblastoma, Se caracterizan porque el neuroblastoma muestra diferenciacién neurobldstica y el ganglioneuro blastoma diferencacién neuronal. En general, los PNET supratentoriales tienen peor pronéstico y diferentes alteraciones genéticas que el medu- loblastoma 3.6. Tumores neuronales y neurogliales mixtos Dentro do este grupo, destacan dos tipos: el gangliocitoma y ganglogtioma, yelneurocitoma centralGangliocitoma y ganglioglioma Son tumores bien diferenciados, de crecimiento lento, compuestos por celulas neuronales neoplsicas sols (gangliocitoma) 0 en combinacién con células ales atioicas(ganaliogliona). Son propies de ia infanciao adultos |évenes, muy epileptégenos, con tendencia 2 la caleicaciones, y su loca lzacion mas frecuente es el lobule temporal, aunque pueden aparecer en otras localizaciones como la médua escinal,e tronco del encéfalo, el cere ‘belo, laregién pineal, etcétera. La enfermedad de thermitte-Ducios consste ‘enn gangliccitoma difso de cerebelo. Muestran postividad para enclasa neuronal especifica yproteina de los neuroflamentos. El watamiento de eleccén es la drugs, todo en relacéin con la reseccién quirurgica completa teniendo buen prondstkco, sobre Neurocitoma central Se trata de un tumor que se origina habitualmente en el septum pellucidum ¥ 30 localiza generalmente en el stems ventricular lateral en la egién del foramen de Monro 0 ene! tercer ventriculo. Es propio de adultos jovenes. Se obseran a menudo caleifcaciones, yen el estudio anatomopatolézco, rosetas similares alas de Borit.Fresenta positividad Inmunohistoquimica para sinaptofsina y enolasa neuronal especica El tratamiento de eleccién 51a cirgta 3.7. Meningioma Epidemiologia El meningioma sigue en frecuenda 2 los giomas dentro de los tumores intracraneales primarios en adultos (20%), peo es el ms frecuente de los tumores intracraneales extraparenquimatosos. Afecta principalmerte a mujeres durante laquirtay sexta décads dela vid. Puede expresor recep tores para progesterons (lo que les confiere mejor pronéstico)y, menos frecuentemente, para estrégenos. Se ha descrito una mayor frecuencia en mujeres que padecon cincar de mama. Se han asco a traumss cranes les prevos y a radioterepia, Cuando se asocian a neurofibromatoss tipo I, aparecen ena infanciay, con frecuencia, en forma de lsiones miltiples. Anatomia patolégica Son tumores extraaxialee (ectraparenguimstozot), de lento crecimiento, igeneralmente berignos.Crecen a partir de la aracnoides (leptomeninge), node la duramadre. Sulocalzacién mas frecuente es & nivel de a convex: dad (Figura 3.12), para pueden aparecer en cualquier higar donde existan células aracnoideas: hor cerebral, convexidad cerebral later, surco ofato fio (Figura 3.14), ala mayor del esfencides, tubérculo selarclivus, drgulo pontocerabelosa, ventriculoecereorale,etciters Se reconocen diferentes tipos histoldgicos:sinctal 0 meningotelial (2s a forma més frecuente),transional, broblistico, mieroquistco, samoma toso, cotdoid,secretor, de ciulas cars, linfoplasmoctoide, angiomatoso, papilar,aipico y maligno (estos des ultimos, muy rarosy mas agresivos, con tendencia ala recidiva), Tlenen tendencia ala calticacion. Los cuerpos de asarroma son un halazgo anatomopataléaicocaracteristico. La vimentna y el EMA (antigenoepitelial «de merrbrana) son dos marcadores inmunohistoquimicos del meningioma. 03, Tumores intracraneales | NRCG Figura 3.14. Meningioma del surco ofatorio Clinica La lnicadepende de la localzaién. Hay algunas presentacioneseiicas pocu lars: los de la hoe cerebral frontal pueden simular una dinicade hidrocefala ormotensiva con deterioro cognitiv, trastorno de a marcha e incontinence los de foramen magne recuerdan, en ocssione, a la clinica de una esclrosis lateral amiotrfica; bs dl surco offatoro pueden produciunsindrome de Fos terKennedy enosmia,atrofiadptica pslteraly papiledema contralateral. Se Diagndstico Son tumores hipervascularizados, que muestran un aspecto homogéneo redondeado y bien delimitaco ena TC y la RM. Tras a administracién de contraste, se produce un marcado realce del tumor y, en ocationes, se detecta la denominada “cole dura’, que es un hallazgo caracteristico de este tumor y que corresponde a la duramadre adyatente al anclaje de! tae califeacionet (cuerpos de piamoma) visible on la TC la radiograia de crineo. A veces producen hiperostosisyfenérneno blistering en et hueso del crdneo vecina La angiografia permite conocer los Aaportesarterales {a mayor parte se vascularizan a través de ramas menin .geas dela arteria carétida externa “Prcuerda EL meningioma se asocia 2 trombosis venosa profunda ya tumores deManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Tratamiento La crugiaes el tratamiento deel Y la reseccion completa puede ser curatva. El pnncipal factor en la pre vercin de larecidva es la extensiin de a reseccin quirirtca(erados de Simpson), No se recomienda radioterapia posoperatora en los mening mas bengnos, pero debe asociarse en e'caso de las malignos 0 aipicos, en las resecciones incomoletas on casos de tumnoresrecurrentes maples. La rin para los meningiomas sintomaticos, ‘embolizacion arterial preoperatora puede facitar la ciruga, al otstrui las arteiasnutrcias de tumor Se han realizado ersayosterapéuticos con antagonists dela progesterona (rnilepristona} o, mis recientemente, con agentes quimterdpicos come la hidrosiurea 3.8. Neurinoma del VIII par (schwannoma vestibular) ‘icing e la rama vestibular del Vil par craneal (Figure 3.15). Ese! tumor ‘mas frecuente del ingulo pontocerebeloso (el segundo es e! meningioma ¥en tercer lugar, el epidermoide o colesteatoma) y el tumor primario més frequente en la fosa posterior de los aduitos. Figura 3.15. Neurinoma delVill par craneal Pueden ser biaterses y,en este ciz0, matosis tipo Il Se deseriben dos subtipes histolégicos: uno mas compact, on céluls bipolares en empalizada (tipo A de Antoni) y otro mas |axo, con cbhias expumosas (po B de Antoni) La proteins 5-100 es un marcador patognoménicoe de neurofibro: inmunohistoquimico del neurnoms (ctulas de S Produce hipoacusia neurocencorial, acon En su crecimiento puede comorimé los pares Vy Vl, dando lugar 2 hipoes. ‘esa trigeminal con abolcién del reflejo corneal yparesafacal. Cuando es muy grande, puede legar a comprimir el tronco encelico y otros pares craneales, dardo lugar a ataxia, diplopia, afectacin de pares bajoseinchso trastornes resoiraterios com, sino son dlagnosticacos artes. El proce dimiento diagnéstica de elecién es la RM y, en segundo lugar, la TC con contraste ¥ vértiga les de! Vi par). £1 tatameento puede ser quirirgce y/o mediante radiocrugia (terapia con ayes gamma procedentss de varia fuentes (Co-60} diigidos al Srea ce ccunscritadel tumor que se reliza en una inca Ses). Se describecon mas etalle en la Seccion de Otorrinolarngologia. 3.9. Tumores de la region pineal 0s tumores de esta regisn (Tabla 3.4) son, en general, més frecuentes en rifios que en adultos. Habitualmente producen hidrocefalia por estenosis el acueducto de Sivio y dan clinica de HTIC sn fcalidad neurolégica. Un hallzgo explratorio tpico es el sindrome de Parinaud, por lesiin de la porcidn mas dorsal y rostral mesencefélia(tubércuios cvadrigéminas suDe- Flores y drea eretecal):pardlsis de a elevaciin de la mirada, ausencia de refleofotomotor, conservando el reflejode acomodacion ala distancia, con puplas en micriasis meda y fa (a veces anisocork), pardlss de la conver sencla, nstagmo retréctily, en ocasiones,pseudopardliss del VI par erminoms = Astroctoma Carcinoma embrionari Tabla 3.4. Tumores dea region pineal Tumores de células germinales El germinoma es el tipo histologico més frecuente y constituye el tur més frecuentede aregién pineal. Es mds predominante en varonesdurante la infenci-edolescencia los timores de célules germinal en la mujer localzan mas frecuentemente en la regién supraselar que en la regién pineal), Puede acompaferse de diabetes insipida o pubertad precoz, Frecuentemente es invasor, can citologia postva en LCR. Habitualmerte, los marcadores turnorales en LCR o suero son negativos, pero puede pre- sentar una elevacién moderada de a-fetoproteine (af, oslatase alcatin placentara 0 gonadotrepina corignica (hCG). Cuando son positives, su determinacin seriada permite evauar la respuesta al tratamiento y diag- Se describen también otros tumores de células germinsles en esta regiin, también lamados tumores ne germinomatosos de la regién pineal: tumor del seno endodérmico (marcador: a), coriecarcinoma (marcader: hCG), carcnoms embrionarioyteratomas, Todos ellos, salvo les teratomas benig- 7 tumeras malignos y pueden matactatzar por (CR. fl germinoma es extraordinariamente radiosensible y puede tratarse con radioterapia EI resto requiereciruga. El pronéstico es mucho mejor en el caso del germ noma queen los tumores no germinomataros Tumores que no derivan de células germinales Deniro de este grupo destacan tres tumores: el astrocitoma, el pineoct toma y e! pineoblastoma. El mas frecuente entre ello es el astrocitoma, £1 pineocitoms es un tumor bien diferencia, derivado de ls céulas de parénquima pineal. No tene predieccién por ninguna edad o sexo deter minado. Son frecuentes las caeifiaciones y las denominadas” rosetas deBort La enclasa neurenal especiica es un marcador inmunohistoquimico de este tumor El pineoblastoma es un tumor makgno que se considera un tumor reuroectodérmico primitive (PNET). Tanto el pineoctoma como el pineoblestoma son tumores que se pueden diseminar a traves del liquid cefalorrquideo. E tratamiento de eleccién de todas las necpasias de este grupo es la crugia, 3.10. Tumores hipofisarios Adenoma Son tumores benignos de! ebulo anterior ce la niposs (adenchipotss). Pueden ser funcionantes 0 secretores, que se dan en el 70% de los casos (elma frecuente, el prolactinoma), yno furcionantes. A veces son (emis trecuerzemen tos foduetores de GH y Frolacina). Se casincan en fun: cién deltamafio como microadenomas (menor de 1 em) y racroadenamas (de tamafio mayor o igual a 1 crm) (Figura 3.16}. Su incidencia es similar len ambos sexs, y son mas frecuentes en las decadas tercera y cuarta de lavida ‘Fgura .16. Macroadenoma dehipoisis Pueden producr clinica endocrinoldgica por hipoperfusién o hiperfuncién (acromegalia, Cushing, amerorrea-galactorea, et.) Ls funclonantes sue len debutar més precozmente con sintomasderivados del exceso de la hor mena que producen, pero los no funcionantes no suelen manifestarse hasta alcanzar sufclente tamatio como para producir efecto de masa; en estos catos, los primeres sirtomas suelen ser ateraciones campimétricas por compresion del quiasma Sptico desde abajo (lo més frecuente, hemisnop- sia heterénime bitemporal y cvadrantenopaia superior). Puede producirse hiperprolactinemia detido a la compresién del tallo que pue' estas neoplasas. Los tumores grandes de cualquiera de las variantes pue den originar penhipoptuitersma, Une forme rere de presentacién es la apoplejia hipoisaria, qu urolico ripide que se manifesta generalmente por cefales, deteriora visual incluida amauro: sis subita), oalmopleiay reduccién del nivel de constienca debido » una hhemorragia, necrosis 0 infarto dentro del tumor y la gléndula adyacente ara ver pueden ser causa de hidocefalia 8 provocar onsite en un deterioro Hay que hacer dlagndstico diferencia con otras lsiones de a region culas rmitica:craneofaringioma, quistes de la boka de Rathke, gioms hi rico, tumores de eélule carétida 0 dela comut ante anterior, tuberculosis, sarcoidosis, etc 03. Tumores intracraneales | NRCG El tratamiento quirse el prolactinoma y para los secretores de GH. La radioterapia posquirurgica es a veces muy encaz en el dis tema con mayor profundidad Carcinoma Son tumores malignos muy eros, con capactdad de diseminacién metasté Tumor de células granulares También muy infrecuentes, derivan de los eituic or de la hipofsis (neurohipéfisis). 3.11. Tumores de origen disembrioplasico Craneofaringioma sun tumor disembrionliscoorginado a partir de restos de la bola de fathke, de ocalzaén supraselar, que afecta princpalnente a niflosy ado lescentes (Figura 3.17). Desde un purto ven dos varantes: adamantinomato ta anatomopatol6gico, se Suelen tun importante comoonente quistico de contenide acetoso paténtesis ena radiografia lateral de crine Figura3.17. Craneoferingioma Produce clinica de disfuncién neuroendocrina y campimétrica por Puede producir tala baja y obesidad mohipotisara | tratamiento de eleceién & se han utileado también evacuacién estereotéctca del quite, erapiaintracavtaria con a reseccién qurirgca, per adioterapi ncional yradiocirugia,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5. ed. ENARM Quiste coloide Es un tumor de adutos, clésicamente descrito como derivado de a paréi- Sis, que se localiza en ia parte anterior cel tercer ventriculo (Figura 3.18) Estébien encaosulado por teidoeritelily contiene material aluccproteico PASpositvo, Figura 3.18. Quistecoloide del terer ventrculo Caracteriticamente, produce hidrocefalia agudaintermtente con los cam bios posturales, por bloqueo ¢e los agujeros de Monro. Aunque es de cre cimiento lento se describe como una de as causas de muerte subita (mas frecuente en le era pres S] eases £ quis coloide se caracteriza por producir una hidrocefala postural. £1 tratamiento de elccidn es cir dosc6picas. También se han ulizado la aspiracin estereotécticay las der: vaciones ventrculoperitoneales(deben ser bilateral, dada la obstruccién de ambos agujeros de Monro) Lipoma ndo ites las técrcas reuroen Se ecalizapreferentemente en el cuerpo calloso. Puede asocarse aanoma: lias en el desarrollo del sistema nervioso (dispiasia de linea media) oa crisis, epileptices.Engeneral, es asintomiico yno requiere tratamiento, Tumores dermoide y epidermoide (colesteatoma) Son tumores benignos, habitualmente quistcos, procedentes de restos tembrionarios de orgen ectodérmico que quedan incuidos durante el cierre del tubo neural. Aparecen prncipalmente en linea media, a nivel del éngulo Pontocerebeloso, cistern prepontira cuartoventriculo en adultos venes, Son de crecimiento lento y dan sintomas por electo de masa, segtin|a locall- zacén, Se han descito cvadros de meningitis aséptcarecidivante (oor lbe- racién de rstles de colesterl)y uno varante de la mismo: la meningitis de Mollaret (con células de probable esirpe macrotigia) por rotura del quise El tratamlentoes la reseccion quirurgcajuntoa la capsua, para evtar rec divas Hamartoma neuronal Son acdmulos de neuronas adultas fuera de su localizacién habitual. Losde la region mesial (parahipocampal) cel Iotulo temporal son causa de epilep sia. Los hiootalimicos son propios de nics v eroducen pubertad precoz 3.12. Linfoma cerebral primario Habitualmente, se observa en enfermos con defectesinmunologlcos micos {humoraly celular), aunque su frecuencia en individuos inmunocompetn: tes esté aumentando. En pacientes con SIDA es la neoplasia cerebral mas frecuente y la segunda lesion intracerebral en frecuenca en estos pacien tes, después del absceso por toxoplasma, También puede verse en algunas afecciones del tejdo conjuntivo. Se asocia a ifecciones por el virus de Eos- Suelen ser lnfomas de células B y presentar distrbucién perivascular Se localizan con mas frecuencia en ganglios de fa base, susanclablarca perl- ventricular y cuerpo calls. Un dato anatomopatolégio caracterstico de estos tumores son lo infltracos perivasculares delinfoctos. En la TC ca ‘neal captan contraste homogeneamente, con frecuencia en anilc. Puede asocarse a un linfoma ocular, que se manifesta habitualmerte como una disminucion indolora de la agudeza visual. Es caracteritica la importante tlsmnucion 0 desaparcion de las lsiones en a TC tras un aclo de vanias semanas con corticoides en dosis elevadas (tumor “fantasma"), El trata rmiento mas efcaz es la raditerapia, que actualmente suele combinarse con quimioterepia con metotrexato, 3.13. Hemangioblastoma Es un tumor benigne que aparece con mis frecuencia enla fosa posterior, a rive de los hemisterios cerebelosos, pero también se detectaa lo largode todo el neuroge. Ese mis frecuente de os tumores primaries intraaxiales ella fosa posterior en el adulto, Puede ser s6lido, aunque suele ser quistico, con un nédulo mural hipercaptante ‘Aunque le mayoria son esporddlcos, hasta un 20% ocurren en el contesto Ge I enfermedad de Von Hippel-Lindau. En estos c2s0s, con frecuencia son altplesy se acomoaftan de hemangioblastemas retnianos y otras lesio- nes viscerales (habkualmente tumores 9 quistes, sobre todo, a nivel de higodo, pincreasy rin. Es tipca la relacin de esta enfermedad con el ‘feocromecitoma. Enla Tabla 3.5 se describen ls asociacones mas frecuen tes entre facomatosis y tumores del sistema nervioso central eee Un quiste con un nédulo captante en su interior en el seno de un hemis- {erio cerebeloso es unastrcitoma pilectce, sel paciente es unnifio,y ‘unhemangioblastomass esadulto, Pueden produce ertropeyetina y es caracteristca la presencia de police: mia en los estudios de laboratrio I tratamiento de elecién es la crugia (vaciamiento del quite yexéresis del nédulo muralFslerosktubeosa ‘etrockoma gigantacelarsubeperdionaio ‘Newroftromatosis too! | Goma de is Gotcas ‘Neuroftromatoss poll |. Newinoma biteral del Vl par + Meningiomas ‘Stuge weber ‘angiomas leptomeningeos ‘Ven ripped Hemangobistoracerebeloso ippeHrenaunay “Angioma cavernoso de mecua esanat ‘bla 3.5. Focomatosisy tumores del sistema nervioso central 3.14. Tumores de la base craneal + Tumor glémico yugular. Se localiza a nivel del agujero foramen yugu- lar, afectando a los pares craneales IX, x y Xl También hay tumores lémicos en e ofde medio (neoplasia mis frecuente en esta egién. El dliagnéstico se realiza por RM (imagen en sal pimienta)y angiografa, stl indcada la deteccisn de catecolamrinas en ora (écido vanilman- eco, metanefrinas y noradrenalina). El tratamiento es quirtrgico, con o sin embclizacisn preva oradiote- ‘pia. Elmanejo prequiirgico de los tumores con secreciSn activa de catecolaminas es similar al del feocrommacitoma, administrando ager tesa-bloqueantes y B-bloqueantes. ‘+ Cordoma. Es un tumor derivado de restos de la notocorda,histolégi- camente benigno, ero localmente agresivo.Afecta a adultos, y puede "ilave ‘7 Enos adultos los tumores cerebrales mis frecuentes son lasmetéstasis ‘cerebrales, mentras que el primatio mis frecuente es el glioblastoma multiforme. “7 Sin embargo, en ls nifios el tumer mas frecuente es el astrocitoma pi: locticoy el tumor maligno més fecuente es el medoblaitoma, Las ‘metstasls son muy raras. 7 sntoma de presentaccn mas fecuente de los tumores cerebales es la cefales, Suele ser mss intensa por la mafiana y puede llega a desper- tara los pacientes por lanache, J La metéstasis mas frecuente es la del carcinoma etiulas en avena,o cé- lulas pequeries de pulmént: Sin embargo el tumorcon mayor tendencia a produce metastasis cerebrales es el melancma. 7 Eltratamientode eleccién deuna metésasis cerebral Unica, en lugar ac cesibleycon la enfermedad primaia controlada, sla ciuglay posteriot radoterapia holocraneal 7 Losastrocitomas constituyen los tumores primarios més frecuentes del sistema nervioso central 03. Tumores intracraneales | NRCG localzarse en cvs (60%) 0 en la region sacrococcigea. Las células fisalforas son caracteristicas de esta neoplasia ‘Se watan con cirugiay radioterapia, pero son frecuentes as recias 3.15. Caracteristicas anatomopatoldgicas mas tipicas Enl Tabla 3.5 se resumen las caractersticas anatomopatolégicas més tpi- ‘cas de los turores que han aparecido en el text. Fibvas de Rosenthal Cetlasen huevo to" osetas de Hemer-Might Cerpor de prammoma Fras de Anton ater PASC) Intrads linfocaros pevascares ‘Clas fslferas ‘Tabla 36. Datos anatomopatol6gicos caracterstcos de los tumores del sisterna nervioso central Los astrocitomas difusos se caracterizan por una tendencia a degenerar hacia formas mas malignas.con el paso deltiempo. B tratamiento de los astrecitomas dfusos de alto grado (astocitoma _anaplésicoy lioblastoma multiforme) es paliatvo, B astrocitoma gigantoceluar subependiiraro se asoca 2 la esclerosis tuberosa tumor prmario mésepileptégeno es el cligodendroglioma. Los tumores embrionarios se caracterean por tener tendencia adisemi- ara vavésdel CR Los meningiomas son tumores que tienen una influencia hormonal evi dente: afectan mBs alas mujeres y se han empleado antagonistas de progesterona en su tratamiento, £1 tratamiento de election de los meringiomas es la crugha. 8 grado de ‘eseccin influye en la posiilidad de ecidvas del tumor. { turror mis fecuente dela region pineales el germinoma, cuyo trata~ miento de eleccin esa radioterapia,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM 7 Los adenomas hipofisaios pueden ser funcionantes © no funcionan- pérdidas subtas del campo visual Se deben a ura hemorragia onfarto ‘tes. Sueten manifestarse como una hemianopsia bitemporal de pre- __dentrodel tumor ‘dominio en campos superiores, junto con la clinica derivada de la hiperfuncion normonal (s son furcionantes| y/o del hipoptuitarsmo 7 Un tumor selar con quistes calcio orentaal dlagndstico de craneots- producido. Fingioma, ‘7 Enocasiones os adenomas de hipdisis se maniietan enformadeapo- 7 Un tumor cerebeloso asociado a ppolicitemia es un hemangioblas- plefahipofisara, con celalea sabia, oftimopleia,nuseas y vémitos,y toma. WalinicosLosaspecis mds imparts de este sonelheracma dua y as facts de decrne Es importante que tenga clans los concerts de cada ra de sess Se ode como conecuenta den tauatsnocrarenencica Se dete dfn Ihenatoaepdutl dew utd agua y estar a cal de Gaon, 7 Los traumatiomot craneoencoflicos suponen una importante causs de ‘mocbimortalidad en jévenes occidentaes, fundamentalmerte varones, en ‘elacién muy estrecha con les actidentes de téfco, Se corsideran la pri- ‘mora causa de pérdida de conocimiento (ineluyenda desde la conmacién cerebral hasta las diferentes fases de coma) en la poblacién general y el factor etolégco mis frecuente deepilesia entrelos 18y los 35 afos. 4.1. Escala de coma de Glasgow Para hacer ura aproximacién a nivel de consciencia de los pacientes que han sufido un traumatismo craneoenceflic (TCE), se utilia la escala de coma de Glasgow (GCS) Tabla 4.1), que valor tres pardmetres clricos (apertura de ojos, respuesta motora y respuesta verbal), puntuando entre lun minimo de 3 y un méximo de 15. ‘Tabla 41. Escalade coma de Glasgow EI nivel de consciencia,valorado segin la puntuacién en esta escala, es el principal factor pronéstico en el TCE. Se define como TCE leve el que tiene una puntuacién de 14 0 15; TCE moderado es aquel que puntiia ‘entre 9y 13; una puntwacion total menor ofgual a 8 indica TCE grave, de ‘mal pronéstico. La evolucién en exploraciones repetidas de la purtua- 04 Traumatismos craneoencefélicos cidn en [a escala de coma de Glasgow también tiene valor prondstico; un decanco de 3.0 més puntos se correlacions con alta posbilidad de lesin grave, [Ademée, debe realzarse una exploracién completa on busca de signos do focalidad neurologica. En pacientes con bajonivel de conscienciao incons- Cientes son de gran valor el tamatio puplar (Is asimetrie pupiar es un Signo do urgeacia, pero no el edema de papa) y los reflejs troncoencefsicos {comeal, ocuioceflcos, oculovestibular, nauseoso, tusigeno, etc). En el capitule dedicado al coma en la Seccién de Neurologia, se detalla la explo- raciin neuroligica de estas paciertes. én general, la prueba radieléiea de ‘eleccién paral diagndstco de las lesiones inracraneales asociadas a rau- marismo craneoencefalico esa TCcraneal La escala de Glasgow se debe adaptar alas necesidades del paciente, y por cello se han descrit variantes parala edad peditrca que quedan recopidas ‘ena Tabla 4.2. 4.2. Manejo del TCE en urgencias Todo paciente que llega 0 es trasladado al servicio de urgercias ras sufi un traumatismo creneoenceflico debe ser catalogado con bajo, moderado © ato riesgo de tener una lesén intracraneal, ya que les recomendaciones dependersn del grupo en que se encuentre el mismo (Figura 4.1) ‘+ Pacientes con riesgo bajo. Se englobs en esta situacién 2 aquellos Pacientes asintomticos, con cefalea, mareo 0 con una contusién © abrasion del cuero cabeludo, Eneste grupo de pacientes se recomienda 'a observacién domiclia- ria sin indicat ninguna prueba de imagen, siempre y cuando haya una persona responsable que pueda vigilarios. Se les preporcionard un catilogo en el que se reflejan una sere de hallawgos de mederado 0 alto riesgo detener unalesiénintracraneal; se les advertir que deben volver a! hospital en el caso de que aparezca alguno de ellos (Tabla 43). Se recomienéa la realizacin de una TC cerebral alos pacientes Induidos en este grupo, pero con factoes de riesgo tales como: coa- {uopatas, enoismo, abuso de drogas, antecedentes neuroquiFirg!- ‘0s, ancanoscon incapacidad vepilepsia + Pacientes de moderado riesgo. Dentio de este grupo se incluye 2 pacientes que hayan tenido una preva dsminucién transitora del nivel de consciencia, pacientes con amnesia postraumstica, que han terido convusiones, pacientes que estén vomitando, pacientes con tumefaccidn signifcativa subgalea, cefalea progresiva, merores de 2 afi o historia de ingesa de drops Eneste tipo de pacientes, se recomienda la realizacin de una TCcere- bral, ena mayor parte dele casos, observaciénhosptalaria durante unas horas,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM ‘Adecuads a habla ‘Alestimuo cutineo 4 Uora aproplodarmente sab 3 Galan inadecuaso Tabla 42. Varantes para la edad peditica de I escala de coma de Glasgow + Pacientes de alto riesgo. Son pacientes que tienen un nivel de cons- Ciencia deprimido, GCS < 8 o aquellos en los que se observa una dis rmiruci6n progresiva del nivel de consclencia, pacientes que muesiran {ocaidad neurolégc, TCE penetrantes ofracturashuncimiento, Este grupo debe ser sometidoalarealizacion de una TC cerebral valo ‘actin por el servicio de neurocirusa Paciente con TE Presentafactowes deviesge osgnos 6 alamma? ia] No ‘Observocion hast a ralado ‘Observacion durante un periodo aun hospital de referencia mnimode 4 horas ‘unminmo de 24 horas Yee realizar al menos Atencién pretospitlariaen {una TEcranea! pier rive etabllzacin, ‘monitorzacin ‘Aencionprebosptaiana : lenprimernivet: tstabizacen R * Monitorizacén oe Freparacion para el trasiado S Taslado al hospital de referencia con eposo yvigilancla Mon oncho pater Figura 4.1. Nanejo de paciente con traumatismo craneoencefalico 1 Sinrespuesta | Sinrespesta Sn espucta Sin espuesa Seeiearull-gorea Sowie esadectades ay conversa Sener oeie 2: | Some Espontinea ‘Alfublale ‘Aldor | Espontines | Avhablae |Aldoor Sin espucta Sin espues ‘Adecuads a hablar ‘Alestimub cutineo Defensa aldolor extn anormal ‘Adeciada a hablale | Alestmulocutéreo | Defers al dolor | Resn ancl | Esters anor Extensin anormal Frases adecuadss Desorentada conta Palabras wadecuadas [rset scrdosbepedtcas | Sk nepecs Sipe [srepuesa 3.omas émites en 4 hors etl ners Inmposiiida para restablecer o mantener el estado despert ris Conbiosenia conducts | Marcha tumbaleante ‘Tabla 43. Crteros de una nuevavaloracién médica tas elalta hospitalaria de un paciente con TCE 4.3. Fracturas craneales ‘Segin el patrén de fractura, pueden clasficarse como se describe en los ‘apartados siguientes Lineal Laeistencia de una ractura demuestra que elcréneo hasufrido unimpacto de gran energia, pero el pronéstico del paciente dependerd de la posble lesidn encefdicasubyacente, ro dele fracture Existe una pobre corelacién entre lesiin dsea y dafo cerebral, de modo que un paciente puede tener luna fractura sn afectacisn encefélca y ala inversa, un dafio encefalico smasiva sn fractura Et hallazgo de una fractura en la radiografia simple de créneo es indicacién de TC crancal urgente para valor las pesibles lesionesintracanesles aso ciadss. En la rediografia simple de crineo, las fracturas lineales se diferen- cian de las impresiones vasculares porque son recilineas, no se ramifian, tienen un grosor delgade y urforme en todo su trayectoy por sulocalia cin Figura 42).Figura 4.2. Fractura lineal front Por lo general, no requieren tratamiento, pero es necesario mantens ente en observacin, pues sugieren que el traumatsme ha sido imp define como abierta aquellafactura lineal que estéen communica con unalaceracin de El siesge de infecctn intracreneal con facturas lineaes dele convent es muy bajo y solo esté aumentado cuando son abiertas. Cuando la energla se aplica sobre un érea relathamente pequetia, puede a-hundimiento (Figura 4.3), que es aquella en quel natSmico de f tabla interna, ragrrentos). Svelen elude y de la duramadr Figura. ctura-hundimiento parietal ‘Auncqun pusdadelagrinticarse an fa adiografia simple de érénec, a TC craneales la prueba diagnéstica de elecién, ya cue permite determirar el {rado de hundimientoy la existencia de lesiones intracranesles asociadas, El tratamiento depende en gran medida de dichaslesiones, pero en gene al, requeren ci dane extirparse este fragmento gla para elevat el fagmento hundido. Si son abierta, ¥ s0 realizaré una craneoplasta dif rida varios meses despues, es intracra: neales que puedan aparecer. En estas fractuas esd aumentado el riesgo de ara reduc el riesgo de infec riesgo ri mejorales posible déficts neurolégicosasociadk {que dependen 04. Traumatismos craneoencefalicos | NRCG {de ia lesion parenquimatosa nici. La inalcacion quirurgca es si ene mas dde-un cm de separzciéno 1/2 cm de hundimient "TEecuerda Una fractura-hundimiento es un factor de riesgo para el desarrollo de risis eplépticas precoces Compuesta La fractura compuesta es una fractura craneal asociada a una herida en cero cabelludo 0 en continudad con una frectura en pared de senos para nasales, celdes mastoideas o cavidad del ofdo medio. En este caso, hay que desbridar la herida y administrar tratamiento ant bictico gara prevenir osteorrielits einfecciones del cuero cabelludo (més frecuentemente por Staphylococcus aureus). Diastatica aquellas en las que el traz0 de fracture coincide con una sutra crane 8 mas frecuentes en rifios pequefios (menores de 3 aos) Creciente o evolutiva Son tpicas denifis y secaracterizan porque la fractura desgarrala drama: dre, permitiendo que laaracroides se herniea través de alinea de fractura, de modo quel pulsaciones de LCR a van agiandando progresivamente. Se aman también quistes eptomeningeos postraumdticosyrequieren ciugia Fractura en “ping-pong” Enlactantes, por le plasticidad del créneo, los hundimientos cerrados sue. lenproducir este tpo de fracturacaracteristia en tallo verde. En ausencia mente en as frontales por motivosestético (en otra lecalizacones, suelen desaparecer con el crecmiento) (Figura 4.4). Figura 4.4. Fractura en"ping-pong’ en un lactante Fracturas de la base del créneo asfracturas dela base del erineo (fracturas baslaes) se sospechan cuando un paclente que ha sufido un TCE presenta determinados signos explora