REPÚBLICA DE FILIPINAS )

PROVINCIA DE LAGUNA )
CIUDAD/MUNICIPIO DE SAN PEDRO ) S.S.

DECLARACIÓN JURADA DE SINIESTRO

Yo, ____________, mayor de edad, ciudadano filipino, casado, con

residencia y dirección postal en ____________________, tras haber prestado
juramento conforme a la ley, declaro y declaro lo siguiente:

1. Soy empleado de ________________ ("Empresa") con domicilio social en

_____________________________;

2. Como empleado de la empresa, se me ha concedido acceso a los locales

de la empresa mediante una tarjeta de identificación ("I.D.") en la que
figura mi nombre y el nombre/logotipo de la empresa;

3. El 11 de marzo de 2015, cuando me disponía a ir a trabajar, descubrí

que dicho DNI ya había desaparecido de su cordón. Creo que debió
caerse del cordón durante mi trayecto a casa el día anterior, ya que el
punzón de la ranura de la tarjeta de identificación ya está dañado;

4. He hecho todo lo posible por localizarlo, pero ha sido en vano;

5. Presto la presente declaración jurada para dar fe de la veracidad de los

hechos que anteceden y para los demás fines legales a que pueda servir.

6. El declarante no dice nada más.

EN FE DE LO CUAL, he estampado mi firma en este

____
día de _______________, 2016 en San Pedro, Laguna, Filipinas.

________________
Declarante

DECLARADO Y JURADO ante mí, el día ____ de _______________ de 2016

en San Pedro, Laguna, exhibiendo la declarante ante mí su D.N.I. del Permiso
de Conducir con el nº _____________.

Notario público

Doc. No. ___;

Página nº ___;
Libro nº ___;
Series de 2016.