REPUBLICA FILIPINE )

PROVINCIA LAGUNA )
ORAȘUL/MUNICIPIUL SAN PEDRO ) S. S.

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE PRIVIND PIERDEREA

Eu, ____________, major, cetățean filipinez, căsătorit, cu re ședin ța și

adresa poștală la __________ __, după ce am depus jurământul în conformitate
cu legea, depun prin prezenta și declar următoarele:

1. Sunt angajat al ________________ ("Compania") cu adresa sediului la

_________;

2. În calitate de angajat al Companiei, mi s-a permis accesul în sau în jurul

sediului companiei printr-o carte de identitate ("I.D.") care poartă numele
meu și numele / logo-ul companiei;

3. Pe 11 martie 2015, când mă pregăteam să plec la serviciu, am aflat că

respectivul I.D. lipsea deja din șnur. Cred că trebuie să fi căzut de pe
șnur în timpul navetei mele spre casă în ziua precedentă, deoarece
pumnul slotului I.D. Card este deja deteriorat;

4. Am depus toate eforturile mele pentru a-l localiza, dar fără nici un
rezultat;

5. Execut această declarație sub jurământ pentru a atesta adevărul faptelor

de mai sus și pentru alte astfel de scopuri legale pe care această
declarație sub jurământ le poate servi.

6. Affiant mai departe nu spune nimic.

DREPT PENTRU CARE, mi-am aplicat semnătura în această

____a zi de ___ , 2016 în San Pedro, Laguna, Filipine.

________________
Affiant

ABONAT ȘI JURAT în fața mea, în această ____a zi de _________, 2016 în

San Pedro, Laguna, arătându-mi permisul de conducere I.D. cu nr.
_______________ .

Notar Public

Doc. Nu.___;
Pagina nr. ___;
Cartea Nr. ___;
Seria din 2016.