3.

1 Formulir Skring

No Parameter Skor
1 IMT
IMT >20 kg/m2 (obesitas > 30 kg/m2) 0
IMT 18,5 – 20 kg/m2 1
IMT < 18,5 kg/m2 2
2 Kehilangan berat badan yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan
terakhir
BB hilang < 5% 0
BB hilang 5 – 10% 1
BB hilang >10% 2
3 Efek penyakit akut terhadap penurunan asupan makan >5 hari
Tidak ada 0
Ada 2
Total Skor 2
Keterangan : Berisiko Tinggi
Kriteria Penilaian MST
0 : Berisiko rendah ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Berisiko sedang, ruduj ke Tim Terapi Gizi, monitoring asupan makan
setiap 3 hari
>2 : Berisiko tinggi, rujuk ke Tim Terapi Gizi, monitoring asupan makan
setiap hari

3.2 Identitas Pasien

1. Data Personal

CH – 1.1 Nama : Nn FAT Nomor RM : 01784868

CH – 1.1.1 Umur : 24 Ruang Rawat : ruang VI/8B
CH – 1.1.2 Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal MRS : 05 – 10 – 2023
CH – 1.1.3 Suku : - Tanggal Pengkajian : 06 – 10 – 2023
CH – 1.1.6 Pendidikan : - Diagnosa Medis : Edema Inferior
CH – 1.1.7 Agama : Katolik
DPJP : dr.A
 3.3 Riwayat Penyakit
CH – 2.1 Keluhan Utama : Sesak nafas, kaki bengkak
Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi
Obat di RS : Metocpopramid inj, Ranitidin inj, Ketorolac inj
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Pengobatan :
CH – 2.1.8 Imun (Alergi makanan) : Seafood
CH – 2.1.15 Riwayat Gastrointestinal :
Mual : -
Muntah : -
Perubahan Pengecap/penciuman : -
Gangguan Mengunyah/Menelan : -
Kesimpulan Pasien mengalami sesak nafas, kaki bengkak, dan juga riwayat penyakit
hipertensi. Pasien memiliki alergi makan seafood.

3.4 Riwayat Pengobatan

Nama Obat Fungsi

Metocpopramid inj Obat yang digunakan untuk meredakan mual
dan muntah.
Ranitidin inj Obat yang digunakan untuk mengobati gejala
atau penyakit yang berkaitan dengan produksi
asam lambung berlebih.
Ketorolac inj Ketorolac adalah obat untuk meredakan nyeri
dan peradangan.

3.5 Data Antropometri

Domain Data Keterangan

AD – 1.1.1 Tinggi Badan 149 cm
AD – 1.1.2 Berat Badan 47 kg
 AD – 1.1.5 Indeks Massa Tubuh 21,08 kg/m2 Normal
LiLA : 107%
(Gizi Baik)
AD – 1.1.4 Perubahan Berat Badan
Lingkar Lengan Atas 23 cm
Panjang Ulna 24 cm
Kesimpulan :
Status gizi pasien baik.
Estimasi TB Panjang Ulna :

Perempuan = 68,77 + (3,53 x 23)

= 68,77 + 80,5

= 149,27 → 149 cm

Estimasi BB LiLA :

28 ,5
Perempuan = x (149 – 100)
26 ,5

= 1,07 x 49

= 52,43 kg

Oedema (kaki) = BB saat ini – (koreksi BB x tingkat oedema

= 52 – (52x10%)

= 46,8 kg

BB 46 , 8
IMT = =
(TB)2 (1 , 49)2

46 , 8
= = 21,08 kg/m2 (Normal)
2 , 22

Status Gizi LiLA

 LiLA diukur
Perempuan =
Standart LiLA
x 100%

28 ,5
=
26 ,5
x 100%

= 107%

3.6 Data Biokimia

No Domain Data Nilai Normal Keterangan

1. BD – 1.10.1 Hemoglobin 9,9 g/dL 13-16 g/dL Rendah
2. BD – 1.10.2 Hematokrit 30,2 % 35 – 39 % Normal
3. BD – 1.10.5 Trombosit 273.000 /ml 150.000 – 450.000 /ml Normal
4. Creatinin 0,75 mg/dl < 1,5 mg/dl Normal
5. Eritrosit 3,73 4,5 – 5,5 jt/ml Rendah
Kesimpulan : Data Biokimia pasien didapatkan hasil HB dan Eritrosit pasien rendah.

3.7 Data Fisik/Klinis

Domain Data Rujukan Ket

PD – 1.1.1 Penampilan Keseluruhan Compos mentis Compos mentis
PD – 1.1.9 Tekanan Darah 152/91 mmHg 120/80 mmHg Tinggi
PD – 1.1.9 Nadi 81 x/menit 60-100 x/menit Normal
PD – 1.1.9 Suhu Tubuh 36,5℃ 36,1 – 37,2℃ Normal
Kesimpulan :
Tekanan darah pasien abnormal karena kurang dari nilai normal tekanan darah yaitu 120/80
mmHg
 3.8 Riwayat Gizi

1. Riwayat Makan

FH – 2.1 Pola Makan :

SMRS : Pola makan pasien tidak menentu, dengan porsi makan 1 centong
nasi, dan lauk hewani. Pasien jarang mengkonsumsi sayur. Pasien hanya
makan satu kali di siang hari. Pasien tidak suka sarapan. Pasien memiliki
alergi seafood.
MRS : Nafsu makan pasien menurun karena penyakit edema inferior nya.
FH – 2.1.2 Diet yang pernah dijalani : -
FH – 2.1.2.5 Alergi makanan : Seafood
FH – 4.1 Pengetahuan tentang makanan dan gizi : -
Kesimpulan : Pasien sebelum masuk Rumah Sakit selalu makan dengan porsi sedikit (1
ccentong nasi dan 1 potong lauk hewani), pasien sering tidak nafsu makan. Pasien tidak pernah
sarapan, pasien belum pernah diet dan mendapatkan edukasi gizi.

2. Recall 24 jam
Tanggal : 06 – 10 – 2023
Makanan RS : Diet Nasi Biasa
Makanan Luar : Nasi Ayam Goreng (Pagi)

Energi (kkal) Protein (gram) Lemak (gram) Karbohidrat

(gram)
Asupan 514,405 21,645 17,34 70,85
Kebutuhan 1.683,9 376 36,42 388,37
% Asupan 30,54% 5,75% 47,6% 18,22%
Kategori Defisit Berat Defisit Berat Defisit Berat Defisit Berat
Kesimpulan :
Asupan pasien deficit berat
 3.9 Nutrition Care Procees (NCP)

Data Dasar Identifikasi Masalah Diagnosis Gizi Intervensi Gizi Rencana Monitoring dan
Evaluasi
Antropometri

Biokimia
HB 9,9 g/dL Kadar Hemoglobin pasien NC – 2.2 ND – 1.2.3 HB pasien normal yaitu 13-16
lebih rendah 9,9 g/dL Perubahan nilai laboratorium Pasien diberikan diet g/dL. Akan dipantau pada
dibandingkan nilai normal spesifik HB pasien berkaitan modifikasi tinggi potein pemeriksaan berikutnya..
yaitu 13-16 g/dL dengan asupan zat gizi protein berhubungan dengan kadar
pasien ditandai dengan kadar HB pasien yang rendah
HB pasien lebih rendah 9,9
g/dL dibandingkan nilai
normal yaitu 13-16 g/dL
Fisik/Klinis

Riwayat Makan
Asupan oral Asupan oral inadekuat NI – 2.1 Pasien diberikan diet rendah Asupan oral pasien
garam 1 sesuai dengan diharapkan membaik 80%
Energi : 30,54%
Protein : 5,75%
Lemak : 47,6%
KH : 18,22%
Lain-Lain
Pasien susah makan di rumah
Pasien tidak suka sarapan
Pasien susah makan di rumah
Pasien tidak suka sarapan
Asupan oral tidak adekuat kemampuan menerima pasien dipantau setiap harinya.
berkaitan dengan kondisi
psikologi (nafsu makan pasien
menurun) yang ditandai
dengan hasil recall pasien
dibawah 80%
NB – 1.4 Pasien diberikan edukasi dan Perubahan perilaku dan
Ketidakmampuan memonitor motivasi mengenai antropometri pasien dipantau
diri sendiri berkaitan dengan pentingnya pola makan teratur setiap bulan dengan
kurangnya pengetahuan sesuai dengan pedoman gizi kunjungan rawat jalan du
tentang pentingnya makanan seimbang. klinik gizi.
dan gizi.
NB – 1.1
Kurangnyan pengetahuan gizi
pasien berkaitan dengan
kepercayaan atau sikap yang
tidak sesuai dengan prinsip
gizi ditandai dengan pasien
tidak pernah sarapan
 3.10 Intervensi Gizi

Tujuan :
1. Membantu menghilangkan retensi garam atau air dalam jaringan tubuh
dan menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi
Syarat dan Prinsip :
1. Cukup energi, protein, mineral, dan vitamin
2. Bentuk makanan sesuai dengan keaadan pasiem
3. Jumlah natrium disesuaikan dengan berat tidaknya retensi garam
Preskripsi Diet
ND – 1.1 Jenis Diet : Diet Rendah Garam 1
ND – 1.2.1 Bentuk Makanan : Biasa
ND – 1.3 Frequensi : 3x makan utama, 2x selingan
Perhitungan kebutuhan asupan pasien :
BMR Harist Benedict = 655 + (9,6 x BB) + (1,8 x TB) – (4,7 x Usia)
= 655 + (9,6 x 47) + (1,8 x 149) – (4,7 x 21)
= 655 + 451,2 + 268,2 – 98,7
= 1.275,7
Energi = BMR x Fa x Fs
= 1.275,7 x 1,2 x 1,1
= 1.683,9 kkal
Protein = 2g x BB
= 2 x 47
= 94 g → 376 kkal
Lemak = 20% x Energi
= 20% x 1.683,9
= 327,78 kkal → 36,42g
Karbohidrat = 1.683,9 – 94 – 36,42
= 1.553,48 kkal → 388,37 g