PEMBENTUKAN NAMA NAMA KELUARGA SEKS (MF) USIA NO REKAMAN KLINIS.

1 ALASAN UNTUK KONSULTASI

2 LATAR BELAKANG PRIBADI DATA KLINIS DAN BEDAH DAN GINEKO-OBSTETRI YANG RELEVAN

3 LATAR BELAKANG KELUARGA

4.
1. PENYAKIT 3. PERAWAT C. 8. PERAWAT 9. PELATIHAN
2. DIABETES KETEGANGAN 5. KANKER 6.TUBER SIS 7. ENF. MENTAL 10. LAINNYA
JANTUNG VASKULAR INFEKSI BURUK
HIPER

4 PENYAKIT ATAU MASALAH SAAT INI

C D P ES = C C R O IB N IR EV A I B D A E J N O CI A N D O ETA P N A D TO O L E O L G N ÍA Ú : M MER A O C Y A L R E " T X R " A Y SP = TIDAK ADA BUKTI PATOLOGI: MARK X DAN JANGAN DIJELASKAN

PC SP CPSP PC SP CPSP CPSP

BADAN DARI OTOT
1 3 KARDIOVASKULAR 5 GENITAL 7 9 HEME LIMFATIK
SENSI SKELETAL
4 8 KELENJAR
2 PERNAPASAN 6 Kencing 10 SANGAT KUAT
ENDOKRIN
BERKENAAN DGN

6 TANDA VITAL DAN ANTROPOMETRI

TANGGAL PENGUKURAN

SUHU °C

TEKANAN DARAH

PULSA / mnt
/ / / /
BERAT / kg
PERNAPASAN
PERNAPASAN
/ UKURAN / cm
/ / / /
/ /
PC = DENGAN BUKTI PATOLOGI: MARK "X" DAN JELASKAN DI BAWAH INI
/ /
SP = TIDAK ADA BUKTI PATOLOGI:
7 PEMERIKSAAN FISIK DAERAH MENULIS NOMOR DAN SURAT YANG SESUAI TANDAI "X" DAN JANGAN JELASKAN

CPSP CPSP CPSP CPSP PC SP

1 KEPALA 2 LEHER 3 DADA 4 PERUT 5 PANGGUL LENGAN

6S

PRA= PRESUMTIF
CIE PRE DEF
8 DIAGNOSIS DEF= DEFINITIF
ICD DEF PRA

1 3

2 4

REKAM RENCANA: DIAGNOSTIK, TERAPEUTIK DAN

9 RENCANA PENGOBATAN PENDIDIKAN

KODE

NAMA TANDA NOMOR

TANGGAL JAM
PROFESIONAL TANGAN LEMBAR

SNS-MSP/HCU-form.002/2008
KONSULTASI RAWAT JALAN - RIWAYAT DAN PEMERIKSAAN
10 EVOLUSI TANDAI DI BAWAH SETIAP CATATAN 11 RESEP
MASING-MASING
F P I R E M S A C R A IP L C P IO I N DARI

CATAT MERAH PEMBERIAN OBAT DAN PRODUK LAINNYA (PERAWATAN)

TANGGAL ADMINISTR.
FARMAKTERAPI DAN INDIKASI (UNTUK KEPERAWATAN DAN PERSONIL NARKOBA DAN
(HARI/BULAN/TAHUN JAM CATATAN EVOLUSI
LAINNYA) LAINNYA
)

SNS-MSP/HCU-form.002/2008 KONSULTASI RAWAT JALAN - EVOLUSI DAN RESEP