ESTABELECIMENTO NOME SOBRENOME SEXO (M-F) IDADE HISTÓRIA MÉDICA Nº

1 MOTIVO DA CONSULTA

2 ANTECEDENTES PESSOAIS DADOS CLÍNICOS - GINECOLOGIA CIRÚRGICA E OBSTÉTRICA RELEVANTE

3 HISTÓRIA FAMILIAR
3. ENF. C. 4. HIPER 6.SIS 8. ENF. 9. MAU
1. CARDIOPATIA 2. DIABETES 5. CÂNCER 7. ENF. MENTAL 10. OUTROS
VASCULAR TENSÃO TUBERCLE INFECCIOSO TREINAMENTO

4 DOENÇA OU PROBLEMA ATUAL

OD P ES=CCR O IB N IREVAIB D A E J N O CIA N D O E TAPN A DTOO L E O LGNÍAÚ:M M ERAROCY A L R E"TXR" AY SP = SEM EVIDÊNCIA DE PATOLOGIAIA: MARQUE X E NÃO DESCREVA

CP SP CPSP CP SP CPSP CPSP

ÓRGÃOS DO 3 VASCULAR MÚSCULO
1 5 GENITAL 7 9 HEME LINFÁTICO
SENTIDOS CARDIOVASCULAR ESQUELÉTICO

2 RESPIRATÓRIO 4 DIGESTIVO 6 MICTÓRIO 8 ENDÓCRINO 10 NERVOSO

6 SINAIS VITAIS E ANTROPOMETRIA

DATA DA MEDIÇÃO

TEMPERATURA °C

TENSÃO ARTERIAL

PULSO / min
/ / / /
PESO / Kg
RESPIRATÓRIA m
RESPIRATÓRIO
/ TAMANHO / cm
n
/ / / /
/ /
CP = COM EVIDÊNCIA DE PATOLOGIA: MARQUE "X" E DESCREVA ABAIXO
/ /
PS = SEM EVIDÊNCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAME FÍSICO REGIONAL ANOTAÇÃO DO NÚMERO E DA LETRA CORRESPONDENTES MARQUE "X" E NÃO DESCREVA

CPSP CPSP CPSP CPSP CP SP

1 CABEÇA 2 PESCOÇO 3 THORAX 4 ABDOME 5 PELVIS EXTREMIDADE

6ºS

PRE= PRESUNTIVO
CIE PRE DEF
8 DIAGNÓSTICO DEF= DEFINITIVO
CIE PRÉ-DEF

1 3

2 4

CADASTRAR PLANOS: DIAGNÓSTICOS, TERAPÊUTICOS E

9 PLANOS DE TRATAMENTO EDUCATIVO

CÓDIGO

NOME DO ASSINATUR NÚMERO DA

DATA HORA
PROFISSIONAL A FOLHA

SNS-MSP / HCU-formulário.002 / 2008

AMBULATÓRIO - HISTÓRIA E EXAME FÍSICO
10 EVOLUÇÃO ASSINE NA PARTE INFERIOR DE
11 PRESCRIÇÕES F P I R R E MSA CRRAIPLCPIÓNDE CADA
CADA NOTA
REGISTRO EM VERMELHO A ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS E OUTROS PRODUTOS (ENFERMAGEM)
ADMINISTRAR.
FARMACOTERAPIA E INDICAÇÕES (PARA ENFERMEIROS E OUTRO DROGAS E
DATA (DIA/MÊS/ANO) HORA NOTAS DE EVOLUÇÃO
PESSOAL) OUTROS

SNS-MSP / HCU-formulário.002 / CONSULTA AMBULATORIAL - EVOLUÇÃO E PRESCRIÇÕES

2008