CONSENTIMENTO INFORMADO PARA CIRURGIA ORAL

Eu .................................................................................................. (como paciente), com

DNI nº.............................., maiores de idade, e domiciliado em ...............

ou Eu ......................................................................................... com DNI nº. ………....

maiores de idade, e domiciliado em .................... como representante legal
de ......................

DECLARAR

que o dentista/estomatologista ................ Ele me explicou que o objetivo da intervenção

de cirurgia oral é resolver qualquer um dos seguintes problemas da cavidade oral (excluir
aqueles que não correspondem): extração de dentes ou restos apicais incluídos,
fenestração ou tração de dentes retidos, plastia de aparelhos labiais, Remoção de cistos
maxilares e pequenos tumores do mesmo ou do resto da cavidade oral, implantes
dentários e cirurgia pré-protética fundamentalmente.

Para realizar o procedimento será aplicada anestesia, de cujos possíveis riscos também
fui informado, é possível que os medicamentos utilizados possam produzir certas
alterações no nível de consciência, por isso fui informado de que não poderei realizar
certas atividades imediatamente, como dirigir um veículo.

Também fui informado de que existem certos riscos e complicações potenciais, alguns
deles inevitáveis, a saber:
1 Alergia ao anestésico ou outro medicamento utilizado, antes ou após a
cirurgia.
2 .- Hematoma e edema da região.
3 .- Hemorragia pós-operatória.
4 .- Deshicencia da sutura.
5 .- Danos aos dentes adjacentes.
6 .- Hipoestesia ou anestesia do nervo dentário inferior, temporária ou definitiva.
7 .- Hipoestesia ou anestesia do nervo lingual, temporária ou definitiva.
8 .- Hipoestesia ou anestesia do nervo infraorbital, temporária ou definitiva.
9 .- Infecção pós-operatória.
10 .-Osteíte.
11 .-Sinusite.
12 .- Comunicação oronasal e/ou orosinual.
13 .- Fraturas ósseas.
14 .- Quebra de instrumentos.

Após as informações recebidas, entendi a natureza e os objetivos do tratamento cirúrgico

que será realizado.

Entendi o que me foi explicado pelo médico de forma clara, com linguagem simples,
tendo resolvido todas as dúvidas que foram levantadas, e as informações complementares
que solicitei.
Tornou-se claro para mim que, a qualquer momento e sem necessidade de dar qualquer
explicação, posso revogar esse consentimento.

Estou satisfeito com as informações recebidas e entendo o escopo e os riscos desse

tratamento e, portanto,

Dou meu consentimento, para que eu pratique o tratamento da cirurgia.

Em Lima, para ..................de ...............................................de........................

O Paciente ou O Dentista / Estomatologista

Representante Legal COP .................