REPÚBLICA DE FILIPINAS )

CIUDAD DE BAGUIO ) SS

DECLARACIÓN JURADA DE CIRCUNSTANCIA DE PADRE SOLITO

Yo, _____________________ , ciudadano filipino mayor de edad, soltero, con domicilio

en _________________________ Baguio City, Benguet, después de prestar juramento de
conformidad con la ley, declaro y digo que:

1. A la edad de ______ (__), di a luz a mi hijo, ___________ en ________________,

Benguet el 1 de enero de 2000;

2. Que yo y el padre biológico de mi hijo nunca nos casamos, de hecho, nuestra relación
terminó incluso antes de que yo diera a luz a mi hijo y nos hemos comunicado desde
la separación;

3. A partir de entonces me quedé sola con la responsabilidad exclusiva de la paternidad,

pero con la orientación y ayuda de mi familia y hasta el presente, atiendo
únicamente las necesidades de mi hijo;

4. Estoy ejecutando esta Declaración Jurada para dar fe de los hechos anteriores y con
el fin de obtener una identificación de padre solo y recibir los beneficios según la Ley
de Bienestar para Padres Solitarios de 2000.

EN FE DE LO CUAL, firmo el presente este ___día de __________ en la ciudad de Baguio,

Filipinas.

_____________________

Declarante SUSCRITO Y JURADO ante mí este _____ día de __________ en la ciudad de

Baguio, Filipinas, mostrándome su prueba competente de identidad indicada debajo de su
nombre impreso, con su fotografía y firma que aparecen en el mismo.