REPÚBLICA DAS FILIPINAS )

CIDADE DE BAGUIO )SS

DECLARAÇÃO DE CIRCUNSTÂNCIA DO PAI SOLO

Eu, _____________________ , cidadão filipino maior de idade, solteiro, residente em

_________________________ cidade de Baguio, Benguet, após prestar juramento nos termos
da lei, deponho e digo que:

1. Com ______ (__) de idade, dei à luz meu filho, ___________ em ________________,
Benguet, em 1º de janeiro de 2000;

2. Que eu e o pai biológico do meu filho nunca nos casamos, na verdade nosso
relacionamento foi encerrado antes mesmo de eu dar à luz meu filho e sempre nos
comunicamos desde a separação;

3. A partir de então, fiquei sozinho com a responsabilidade exclusiva da paternidade,

mas com a orientação e ajuda da minha família e até o momento, estou cuidando
exclusivamente das necessidades do meu filho;

4. Estou assinando esta declaração para atestar os fatos acima e com o propósito de
garantir uma identificação de pai solteiro e para receber os benefícios sob a Lei de
Bem-Estar de Pais Solo de 2000.

EM TESTEMUNHO DO QUE, assinei este documento neste ___dia de __________ na

cidade de Baguio, Filipinas

_____________________

A Afiante ASSINADA E JURADA perante mim neste _____ dia de __________ na cidade
de Baguio, Filipinas, a Afiante exibindo-me sua competente prova de identidade indicada abaixo
de seu nome impresso, contendo sua foto e assinatura.