République des Philippines )

)S.S.
)
x-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - x

DÉCLARATION SOUS SERMENT D'INTENTION ET DE CONSENTEMENT

Je soussigné(e), ______________________, majeur(e), célibataire, citoyen(ne)
philippin(e) et résident(e) de __________________________ Philippines, ayant été
dûment assermenté(e) conformément à la loi, dépose et déclare par la présente :
1. Je suis la mère biologique de ____________________________ qui
est né le __________________ à _____________________.
2. Que je n'ai jamais abandonné ledit enfant mineur.
3. Que je n'étais pas en mesure de subvenir aux besoins de cet enfant
et que, estimant qu'il en irait de son intérêt et de son bénéfice, nous signifions
par la présente notre intention écrite, librement et volontairement, de faire
adopter notre(s) fils/fille(s) à l'adresse ____________be.
4. Je donne également mon consentement écrit, librement,
volontairement et volontairement à l'adoption légale de mon (ma) fils/fille
(____________) par SPS. Adap Tor et Adap Ter de House Number, Philippines
conformément à la loi.
5. Je suis prêt(e) et disposé(e) à renoncer librement et volontairement
à mon autorité parentale sur cet enfant en faveur de la SPS . Adap Tor et Adap
Ter, âgées respectivement de ____ et _____ ans, et possédant toutes deux les
droits civils et juridiques nécessaires ainsi que la capacité financière d'élever,
d'éduquer et de soutenir ledit enfant, après que la procédure d'adoption ait
été engagée et qu'un jugement d'adoption ait été rendu.
6. Je confie volontairement et librement la garde et les soins de mon
enfant à SPS. Adap Tor et Adap Ter qui sont les futurs parents adoptifs
pendant que la procédure d'adoption se déroule conformément aux lois de la
République des Philippines.
7. Je signe le présent affidavit pour déclarer mon intention et mon
consentement à l'adoption de mon (fils/fille) _______________ ainsi que la
véracité des faits qui précèdent.
EN FOI DE QUOI, nous avons apposé nos signatures sur le site __________ à
____________, Philippines.

_________________
Affiant
SIGNÉ ET JURÉ devant moi ce jour ________________ à _______________,
Philippines. L'affiant m'a présenté son site _______________ avec le numéro d'identification
_________________ portant sa photographie et sa signature authentique comme preuve de
son identité.

Doc. Non. _____ ;

Page n° _____ ;
Livre n° _____ ;
Série de 2017.