F29.MO12.

PP 8/26/2021
PROCESO
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
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FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA
Clasificación de la información:
Pública

REGIONAL: BOLIVAR CENTRO ZONAL: TURBACO MUNICIPIO: MARIA LA BAJA

SERVICIO: DIMF (_X___) HCB - FAMI (____) M. PROPIA (___) MES DE ENTREGA: SEPTIEMBRE CODIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA: _______________134421123554___________________

NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: ATAOLE

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: BULLERENGUE SENTAO NOMBRE GRUPO DE ATENCIÓN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

Fecha: Fecha:
GRUPO POBLACIONAL DEL
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
USUARIO
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
TIPO DE IDENTIFICACIÓN entregadas) entregadas)

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Niñas y niños menores de 6 meses
Nº ORDEN

Niñas y niños de 6 a 11 meses

Niñas y niños 3 años a 5 años

Niñas y niños 1 año a 2 años
Nº DOCUMENTO DE

PAN O GALLETA 20-14 GR

PAN O GALLETA 20-14 GR

LECHE ENTERA 200CC

LECHE ENTERA 200CC

PAN O GALLETA 40GR

PAN O GALLETA 40GR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL
USUARIO

(SI / NO)

(SI / NO)
YOGURT 200CC

YOGURT 200CC
Mujer Gestante

FRUTA 100GR

FRUTA 100GR
FRUTA 55GR

FRUTA 55GR
(Lactantes)
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

1
CHEISY JOHANA RAMIREZ MORANTE R.C 1049952314 X SI VALERIN J. MORANTE BAUDY 1049929933 SI VALERY J. MORANTE BAUDY 1049929933

2
MAEL DAVID JULIO LLERENA R.C 1049952198 X SI KEISIS SOFIA LLERENA DIAZ 1007842435 SI KEISIS SOFIA LLERENA DIAZ 1007842435

3
SAIRETH DIAZ SANTANA R.C 1049952034 X SI DANI LUZ DIAZ SANTANA 1049928542 SI DANI LUZ DIAZ SANTANA 1049928542

4
LYAN DAVID R.C 1049952176 X SI LIRIS MIRANDA TEHERAN 1049934096 SI LIRIS MIRANDA TEHERAN 1049934096

5
WILIANYS TORRES YERENA R.C 1049952108 X SI YINA YERENA MALDONADO 1041934096 SI YINA YERENA MALDONADO 1041934096

6
AYLEEN SHAMARA NARVAEZ SAN MARTIN R.C 1049952367 X SI MARYELIZ B. SANMARTIN ECHENIQUE 1053124468 NO MARYELIZ B. SANMARTIN ECHENIQUEI 1053124468

7
IVANNA I. CASTELLANOS NAVARRO R.C 1049951686 X SI ELA SANDRITH NAVARRO DELGADO 1007188853 SI ELA SANDRITH NAVARRO DELGADO 1007188853

8
SHAYLEN S. CASTILLO HERRERA R.C 1049951798 x SI DARLIN S. HERRERA SANDOVAL 1049926350 SI DARLIN S. HERRERA SANDOVAL 1049926350

9
YOILER J.RAMOS OSPINO R.C 1049951935 x SI NATALIA OSPINO GUERRER0 1007136679 SI NATALIA OSPINO GUERRER0 1007136679

10
YORMAN J. GUERRA PALACIN R.C 1049951989 x SI KEILY R. PALACIN PATERNINA 1049938269 SI KEILY R. PALACIN PATERNINA 1049938269

11
ANA MILENA LLERENA SIERRA C.C 1157195123 x NO ANA MILENA LLERENA SIERRA 1157195123 SI ANA MILENA LLERENA SIERRA 1157195123

12
ALANA S.MARTINEZ SANTOYA R.C 1049951690 X SI JAIVIB A. SANTOYA HERRERA 1127594170 SI JAIVIB SANTOYA DE HORTA 1127594170

13
JEAN CARLOS NAVARRO BLANCO R.C 1053129621 x SI YULISA BLANCO PEREZ 1007188415 SI YULISA BLANCO PEREZ 1007188415

14
DENER J.DE ARCO MUÑOZ R.C 1049951559 x SI ASTRID C. DE ARCO MUÑOZ 1007188901 SI ASTRID C. DE ARCO MUÑOZ 1007188901

15
ALEYMAR J. ZABALETA HERNANDEZ R.C 1049949148 x SI GLEIDIS C. HERNANDEZ GUTIERREZ 1049928357 SI GLEIDIS C. HERNANDEZ GUTIERREZ 1049928357

16
YELIANA DIAZ SIERRA R.C 1049952320 X SI ELIANA M SIERRA ALVAREZ 1049938393 SI ELIANA M SIERRA ALVAREZ 1049938393

17
YEIDER D. RAMOS TEHERAN R.C 1049951948 X SI DUYERLIS TEHERAN ACEBEDO 1043655843 SI DUYERLIS TEHERAN ACEBEDO 1043655843

18

19

20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA

Clasificación de la información:
Pública

REGIONAL: BOLIVAR CENTRO ZONAL: TURBACO MUNICIPIO: MARIA LA BAJA

SERVICIO: DIMF (_X___) HCB - FAMI (____) M. PROPIA (___) MES DE ENTREGA: DICIEMBRE CODIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA: _______________134421123551____________________

NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: UNION TEMPORAL EDUCANDO

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: AFROS LIBRES NOMBRE GRUPO DE ATENCIÓN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

GRUPO POBLACIONAL DEL Fecha: Fecha:

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
USUARIO
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
entregadas) entregadas)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Niñas y niños menores de 6 meses

Niñas y niños de 6 a 11 meses

Niñas y niños 3 años a 5 años

Nº ORDEN

Niñas y niños 1 año a 2 años

PAN O GALLETA 20-14 GR

PAN O GALLETA 20-14 GR

Nº DOCUMENTO DE

LECHE ENTERA 200CC

LECHE ENTERA 200CC

PAN O GALLETA 40GR

PAN O GALLETA 40GR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

(SI / NO)

(SI / NO)
USUARIO

YOGURT 200CC

YOGURT 200CC
Mujer Gestante

FRUTA 100GR

FRUTA 100GR
FRUTA 55GR

FRUTA 55GR
(Lactantes)
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

1
SAORY YERENA JARABA RC 1049951692 X NO NO
2
ISABELLA BROCHERO L RC 1053129625 X NO NO
3
BETHANY ALVAREZ C RC 1049951454 X NO NO
4
SARA TARRA CARMONA RC 1049951611 X NO NO
5
JANA MUSSETH RUIZ RC 1049951532 X NO NO
6
RONAL CAMACHO CARMONA RC 1049950686 X SI SI
7
DEYSI CHIQUILLO PEREZ CC 1049938762 X NO SI
8
DEIVER LUIS YERENA FLOREZ RC 1049951178 X SI SI
9
MYRIANA GONZALEZ BALLESTA RC 1049951026 X SI SI
10
TAMARA RODRIGUEZ GUZMAN RC 1053129517 X SI SI
11
DANNA FERNANDEZ CERVANTES RC 1049951023 X SI SI
12
MIGUEL JULIO LEON RC 1053128803 X SI SI
13
DARIANIS ZUÑIGA MONTEROSA RC 1049950597 X SI SI
14
ASHLEY ROCHA SANTOYA RC 1140514943 X SI SI
15
SHAYRETH SANTANA J RC 1O49951283 X SI SI
16

17

18

19

20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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Clasificación de la información:
Pública

REGIONAL: BOLIVAR CENTRO ZONAL: TURBACO MUNICIPIO: MARIA LA BAJA

SERVICIO: DIMF (_X___) HCB - FAMI (____) M. PROPIA (___) MES DE ENTREGA: DICIEMBRE CODIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA: _______________134421123551____________________

NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: UNION TEMPORAL EDUCANDO

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: AFROS LIBRES NOMBRE GRUPO DE ATENCIÓN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

GRUPO POBLACIONAL DEL Fecha: Fecha:

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
USUARIO
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
entregadas) entregadas)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Niñas y niños menores de 6 meses

Niñas y niños de 6 a 11 meses

Niñas y niños 3 años a 5 años

Nº ORDEN

Niñas y niños 1 año a 2 años

PAN O GALLETA 20-14 GR

PAN O GALLETA 20-14 GR

Nº DOCUMENTO DE

LECHE ENTERA 200CC

LECHE ENTERA 200CC

PAN O GALLETA 40GR

PAN O GALLETA 40GR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

(SI / NO)

(SI / NO)
USUARIO

YOGURT 200CC

YOGURT 200CC
Mujer Gestante

FRUTA 100GR

FRUTA 100GR
FRUTA 55GR

FRUTA 55GR
(Lactantes)
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

1
ADRIANYS ALVAREZ SANCHEZ RC 1050008222 X SI SI
2
DAYAN DAVID OROZCO CASTRO RC 1049947853 X SI SI
3
HENRRI CIFUENTE SANMARTIN RC 1050978797 X SI SI
4
LUIS DEISSON RIVAS VALENCIA RC 1013693638 X SI SI
5
ARLET SOFIA GONZALEZ SANTANA RC 1049948165 X SI SI
6
MOISES DAVID LLERENA JARABA RC 1053127908 X SI SI
7
ANYY PAOLA ALVAREZ MARTINEZ RC 1053127936 X SI SI
8
JOHANA VANESSA GAZABON ZUÑIGA RC 1053 128273 X SI SI
9
LEYSI SOFIA JULIO MLEON RC 1053128111 X SI SI
10
DARI LUZ DIAZ CATALAN RC 1049948442 X SI SI
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

Cualquier copia impresa de este documento se considera como COPIA NO CONTROLADA

LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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Pública

REGIONAL: BOLIVAR CENTRO ZONAL: TURBACO MUNICIPIO: MARIA LA BAJA

SERVICIO: DIMF (_X___) HCB - FAMI (____) M. PROPIA (___) MES DE ENTREGA: DICIEMBRE CODIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA: _______________134421123551____________________

NOMBRE ENTIDAD ADMINISTRADORA DEL SERVICIO: UNION TEMPORAL EDUCANDO

NOMBRE UNIDAD DE SERVICIO: AFROS LIBRES NOMBRE GRUPO DE ATENCIÓN:

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

GRUPO POBLACIONAL DEL Fecha: Fecha:

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE
USUARIO
ALIMENTOS ENTREGADOS ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades (Especifique las unidades
entregadas) entregadas)
TIPO DE IDENTIFICACIÓN

Usuario asiste con Acompañante

Usuario asiste con Acompañante

Niñas y niños menores de 6 meses

Niñas y niños de 6 a 11 meses

Niñas y niños 3 años a 5 años

Nº ORDEN

Niñas y niños 1 año a 2 años

PAN O GALLETA 20-14 GR

PAN O GALLETA 20-14 GR

Nº DOCUMENTO DE

LECHE ENTERA 200CC

LECHE ENTERA 200CC

PAN O GALLETA 40GR

PAN O GALLETA 40GR

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO IDENTIFICACIÓN DEL

(SI / NO)

(SI / NO)
USUARIO

YOGURT 200CC

YOGURT 200CC
Mujer Gestante

FRUTA 100GR

FRUTA 100GR
FRUTA 55GR

FRUTA 55GR
(Lactantes)
Nº DOCUMENTO DE Nº DOCUMENTO DE
NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA NOMBRE COMPLETO FIRMA O HUELLA
IDENTIFICACIÓN IDENTIFICACIÓN

1
KILIAN PEREZ DIAZ RC 1053129372 X SI SI
2
ALEX SALDARRIAGA P RC 1053128709 X SI SI
3
THAMARA MARIN PEREZ RC 1053128927 X SI SI
4
OSNEIDER MORENO PAREJA RC 1137542392 X SI SI
5
SALOME SANTOYA NAVARRO RC 1049950049 X SI SI
6
ANGEL G ALVARES BRICEÑO RC 1216981934 X SI SI
7
MAILIN RIVAS VALENCIA RC 1115465677 X SI SI
8
FABER DAVID AYALA ORTIZ RC 1048468122 X SI SI
9
YEIFER PEREIRA ACEVEDO RC 1053128865 X SI SI
10
JOSE VILLERO GONZALEZ RC 1007972875 X SI SI
11
JENDRY ALVAREZ MONTIEL RC 6813052019 X SI SI
12
HELLEN ELLES FONTALVO RC 1O49950313 X SI SI
13

14

15

16

17

18

19

20

ENCUENTRO No ___ ENCUENTRO No ___

TOTAL DE REGRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES:

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!

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LOS DATOS PROPORCIONADOS SERÁN TRATADOS DE ACUERDO A LA POLÌTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES DEL ICBF Y A LA LEY 1581 DE 2012
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FORMATO ENTREGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA

ÍTEM

REGIONAL

CENTRO ZONAL

MUNICIPIO

SERVICIO

MES DE ENTREGA:

NOMBRE DE LA EAS:

NOMBRE DE LA UDS:

CÓDIGO CUENTAME DE LA UDS/UCA

NOMBRE DEL GRUPO DE ATENCIÓN

No DE ORDEN

NOMBRES Y APELLIDOS DEL USUARIO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN

No DE IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO

GRUPO POBLACIONAL DEL USUARIO

ENCUENTRO No ___

Fecha:
Usuario asiste con Acompañante
(SI / NO)

ALIMENTOS ENTREGADOS
(Especifique las unidades entregadas)

OTRO (CONCERTACIONES)

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / NOMBRE COMPLETO

DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / Nº DOCUMENTO DE
IDENTIFICACIÓN
DATOS DE LA PERSONA QUE RECIBE / FIRMA O HUELLA

TOTAL DE REFRIGERIOS ENTREGADOS:

Firma de quien entrega por parte de la EAS:

Nombre Completo y legible de quien entrega EAS:

OBSERVACIONES

¡Antes de imprimir este documento… piense en el medio ambien

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EGA DE REFRIGERIOS SERVICIOS PRIMERA INFANCIA Clasificación de la información:
Pública
DESCRIPCIÓN

Diligenciar el nombre de la Regional a la cual corresponde el servicio.

Diligenciar el nombre del Centro Zonal a la cual corresponde el servicio.

Diligenciar el municipio donde se ubica la UDS.

Señalar con una X a que tipo de servicio pertenece; si es a Desarrollo Infantil en Medio Familiar (DIMF),
Hogares Comunitarios de Bienestar FAMI (HCB-FAMI), Modalidad Propia e intercultural.

Registrar el mes que corresponde a la entrega.

Diligenciar el nombre de la Entidad Administradora del Servicio.

Diligenciar el nombre de la Unidad de Servicio, entendida como el servicio de educación Inicial, de cuidado y
nutrición, el cual se realiza a través Unidades de Atención.
Diligenciar de manera clara el código de la UDS/UCA con el cual se encuentra registrado en el sistema de
información Cuéntame
Diligenciar el nombre del Grupo de Atención, entendida como el lugar físico en el que se reúne la población
para desarrollar encuentros educativos grupales y encuentros en el hogar.
Consecutivo de los usuarios en el formato.

Diligenciar nombres y apellidos de los usuarios.

Registre el tipo de identificación.

Registrar el numero de identificación del usuario. C.C. Cédula de ciudadanía, C.E. Cédula de extranjería, PA.
Pasaporte, RC. Registro Civil, TI. Tarjeta de Identidad, entre otros.
Señalar con una X, el grupo poblacional del usuario al cual se le esta entregando el refrigerio.

Especificar el numero de encuentro al que corresponde en el mes. Cada formato tiene la posibilidad de hacer
el registro de dos encuentros por mes, de forma que si hay mas de dos encuentros se debe utilizar otro
formato.

Diligenciar la fecha en el siguiente formato dd/mm/aaaa, en el que se realiza el encuentro educativo grupal.

Registrar SI ó NO, si el usuario asiste con acompañante.

Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, según las
categorías señaladas. Tenga en cuenta que los alimentos registrados corresponden a los establecido en el
ciclo de menús y en caso de aplicar intercambio, debe corresponder con lo aprobado por la supervisión del
contrato.

Registrar el nombre del alimento y el número de unidades entregadas al usuario y al acompañante, si por
concertaciones se entregan alimentos diferentes los definidos en la minuta patrón establecida, lo cual debe
especificarse en el espacio de observaciones.

Diligenciar nombres y apellidos de la persona responsable del usuario.

Registrar el numero de identificación que recibe el refrigerio.

 Registrar la firma o huella de la persona que recibe el refrigerio.

Registrar el número total de refrigerios entregados por encuentro.

Firma de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS.

Nombre completo de quien entrega el refrigerio por parte de la EAS.

Diligenciar en caso de tener observaciones en el momento de la entrega del refrigerio y/o cuando se ajuste el
contenido del refrigerio por concertaciones.
de imprimir este documento… piense en el medio ambiente!
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