kebiasaan minum saya.
DRI 12. Saya mudah merasa kesal atau marah saat
instruksi
Kami menyadari ini adalah masa yang sulit bagi Anda.
Meskipun demikian, kami memerlukan lebih banyak
informasi agar kami dapat lebih memahami situasi
Anda.
Semua pertanyaan dalam kuesioner ini harus dijawab.
Jangan lewatkan pertanyaan apa pun. Kerja sama Anda
dihargai.
Istilah “penggunaan narkoba” mengacu pada alkohol
dan obat-obatan.
Antisipasi kurang lebih 20 ± menit
untuk mengisi kuesioner ini.
Anda bisa mulai.
Bagian 1
Pernyataan-pernyataan pada bagian ini harus dijawab
benar atau salah. Jika suatu pernyataan benar , beri tanda
X di bawah T jika Benar pada lembar jawaban Anda.
Jika suatu pernyataan salah , beri tanda X di bawah F
untuk False pada lembar jawaban Anda.
1. Ada kalanya saya merasa jengkel dan frustrasi oleh
pengemudi lain.
2. Saya khawatir dengan kebiasaan minum saya.
3. Saya orang yang tidak sabar dan biasanya
mengemudi dengan cepat.
4. Saya telah menggunakan narkoba lebih dari yang
seharusnya.
5. Ada kalanya saya menjadi sangat marah.
6. Kebiasaan minum saya telah menyebabkan
masalah keluarga dan sosial yang serius bagi saya.
7. Saya cepat marah dan perlu belajar bagaimana
mengendalikannya.
8. Ada kalanya saya merasa bersalah atas penggunaan
narkoba.
9. Saya sering minum lebih banyak atau
menggunakan lebih banyak obat daripada yang
saya inginkan.
10. Ada kalanya aku sangat mengkhawatirkan diriku
sendiri dan kebahagiaanku.
11. Ada kalanya saya merasa bersalah karena
mengemudi.
13. Saya prihatin dengan penggunaan narkoba saya.
14. Saya telah menggunakan ponsel saya saat
mengemudi.
15. Kebiasaan minum saya lebih dari sekedar masalah
kecil atau kecil.
16. Ketika saya merasa frustrasi dan kesal pada
pengemudi lain, saya cenderung “melewatkan
kendali” dan mengumpat atau menyumpahi
mereka.
17. Seorang anggota keluarga mengatakan kepada
saya bahwa saya harus mendapatkan bantuan
untuk penggunaan narkoba saya.
18. Saya menghabiskan banyak waktu menggunakan
alkohol dan/atau obat-obatan dan memulihkan
diri dari efeknya.
19. Ada kalanya saya mengemudi setelah minum.
20. Saya menghadiri pertemuan Alcoholics
Anonymous (AA) karena kebiasaan minum saya.
21. Meskipun saya tidak tertangkap, saya telah
melakukan kesalahan saat mengemudi yang
merupakan kesalahan saya.
22. Saya telah dirawat karena masalah narkoba.
23. Saya tahu seharusnya saya tidak melakukannya,
namun ada kalanya saya iri dengan kesuksesan
orang lain.
24. Begitu saya mulai minum, sering kali saya merasa
tidak bisa berhenti.
25. Saya cepat marah.
26. Penggunaan zat (alkohol/narkoba) yang saya
lakukan berulang kali mengakibatkan saya gagal
memenuhi tugas dan tanggung jawab penting di
rumah, sekolah, atau tempat kerja.
27. Saya kesal ketika orang lain mengkritik atau
menyalahkan saya.
28. Saya mengalami dua kali atau lebih kehilangan
ingatan (pingsan) setelah minum banyak.
29. Ada kalanya saya merasa sangat frustrasi dan
marah.
30. Saya akui saya sering menjadi pengemudi yang
agresif.
31. Saya pernah mempunyai masalah penyalahgunaan
narkoba di masa lalu.
32. Saya tidak menganggap diri saya seorang
pengemudi yang cepat atau agresif, namun pada
titik tertentu saya melebihi batas kecepatan
hampir setiap kali saya mengemudi.
33. Saya terus minum meskipun ada pertengkaran
keluarga tentang kebiasaan minum saya.
34. Saya menyesali beberapa hal yang telah saya
katakan atau lakukan ketika saya sedang marah
atau marah.
35. Sejujurnya, saya adalah pengemudi yang cepat
dan agresif.
36. Ada kalanya saya khawatir orang lain akan
berpikir buruk tentang saya.
37. Saya menghadiri pertemuan Narkotika Anonim
(NA) atau Kokain Anonim (CA) karena
penggunaan narkoba saya.
38. Saya tidak selalu mengatakan yang sebenarnya
ketika ditanya tentang kehidupan pribadi saya.
39. Saya terus menggunakan zat (alkohol/narkoba)
meskipun hal ini berulang kali menyebabkan
masalah sosial dan interpersonal.
40. Ada kalanya saya benar-benar down, tertekan dan
patah semangat.
41. Saya seorang pecandu alkohol yang sedang dalam
masa pemulihan.
42. Saat saya marah atau marah, saya menjadi kasar
secara verbal dan sering berteriak atau
mengumpat.
43. Itu mengganggu saya ketika saya diabaikan atau
diabaikan oleh orang yang saya kenal.
44. Saya telah berhenti atau mengurangi aktivitas
sosial, pekerjaan, atau rekreasi yang penting
karena penggunaan atau penyalahgunaan zat
(alkohol/narkoba) yang saya alami.
45. Ada kalanya saya sangat tidak bahagia.
46. Saya telah mengakui kepada seorang anggota
keluarga bahwa saya mempunyai masalah
minum.
47. Dua atau lebih hal berikut ini berlaku bagi saya
(jawaban benar atau salah pada lembar jawaban
Anda):
a. Saya telah mengemudi tanpa asuransi yang
tepat.
b. Surat Izin Mengemudi saya telah
ditangguhkan atau dicabut.
c. Saya menggunakan ponsel saya saat
mengemudi.
d. Saya telah mendapat tiga atau lebih tilang
dalam sepuluh tahun terakhir.
e. Saya telah menyebabkan dua atau lebih
kecelakaan karena kesalahan.
48. Penggunaan narkoba telah mengancam
kebahagiaan dan kesuksesan hidup saya.
49. Meskipun saya menyadari dampak berbahaya dari
penggunaan narkoba secara berulang-ulang, saya
tetap meminum dan/atau menggunakan obat-
obatan yang tidak diresepkan.
50. Terkadang aku marah dan kesal pada diriku
sendiri.
51. Saya harus menggunakan lebih banyak alkohol
dan/atau obat-obatan untuk mendapatkan efek
yang sama seperti dulu.
52. Saya bolos sekolah atau bekerja karena kebiasaan
minum saya.
53. Saya telah berbohong tentang penggunaan narkoba
– baik dengan mengatakan bahwa saya
menggunakan lebih sedikit dari yang sebenarnya,
atau menyembunyikan fakta bahwa saya
menggunakan narkoba.
54. Saya seorang pengemudi yang ceroboh, lalai atau
acuh tak acuh.
55. Orang-orang mengatakan kepada saya bahwa saya
kehilangan kendali atas masalah-masalah kecil
dan frustrasi-frustrasi kecil.
56. Saya telah dirawat karena masalah minum.
57. Saya telah mengakui kepada anggota keluarga
dekat bahwa saya mempunyai masalah narkoba.
58. Saya sering mengonsumsi zat (alkohol/narkoba)
dalam jumlah yang lebih banyak atau dalam
jangka waktu yang lebih lama dari yang saya
inginkan.
59. Saya menggunakan dan terkadang
menyalahgunakan narkoba.
60. Saya mengirim dan menerima pesan teks saat
mengemudi.
61. Saya telah melakukan hal-hal ketika marah atau
marah yang kemudian saya sesali.
62. Saya sedang dalam konseling atau perawatan
untuk masalah minum saya.
63. Sejujurnya, saya mengemudi terlalu cepat.
64. Saya terus menggunakan narkoba meskipun ada
pertengkaran dalam keluarga mengenai
penggunaan narkoba saya.
65. Hampir semua aktivitas normal saya sehari-hari
berhubungan dengan (atau dipengaruhi oleh)
penggunaan dan penyalahgunaan narkoba.
66. Minum telah mengganggu kebahagiaan dan
kesuksesan hidup saya.
67. Saya punya masalah narkoba.
68. Ada kalanya saya sangat mengkhawatirkan diri
sendiri dan masa depan saya.
69. Dalam setahun terakhir, saya terus-menerus
mengidam dan memiliki keinginan yang kuat
untuk mengonsumsi alkohol dan/atau narkoba.
70. Karena penggunaan narkoba, saya berhenti atau
berhenti dari kegiatan sosial, pekerjaan dan/atau
kegiatan rekreasi.
71. Saya terus menggunakan zat-zat
(alkohol/narkoba) meskipun saya tahu zat-zat
tersebut menyebabkan masalah fisik dan
psikologis bagi saya.
72. Saya punya masalah minum.
73. Ada saat-saat ketika saya tahu saya tidak boleh
mengemudi – namun tetap melakukannya.
Seksi 2
Pernyataan di bagian ini menggambarkan Anda atau
situasi Anda. Beri tanda X di bawah angka (1, 2, 3 atau
4) pada lembar jawaban yang paling akurat menurut
Anda.
74. Nilai “mengemudi” Anda pada skala sepuluh
poin. Satu mewakili peringkat pengemudi yang
“buruk” sedangkan sepuluh mewakili peringkat
pengemudi yang “baik”. Saya menilai diri saya
sebagai:
1. Pengemudi yang buruk (tingkat 1 atau 2).
2. Pengemudi yang memadai (tingkat 3, 4
atau 5).
3. Pengemudi di bawah rata-rata (tingkat 6,
7 atau 8).
4. Pengemudi yang baik (nilai 9 atau 10).
75. Minuman saya adalah:
1. Masalah serius.
2. Masalah yang moderat.
3. Masalah ringan.
4. Bukan masalah.
76. Penggunaan narkoba saya adalah:
1. Masalah serius.
2. Masalah yang moderat.
3. Masalah ringan.
4. Bukan masalah.
77. Saya sudah mencoba tetapi saya tidak bisa:
1. Mengurangi, mengurangi, atau mengontrol
penggunaan alkohol dan/atau obat-obatan
saya.
2. Berhenti menggunakan alkohol dan/atau
obat-obatan.
3. Baik 1 maupun 2.
4. Bukan dari salah satu di atas.
78. Nilai minuman Anda pada skala sepuluh poin.
Satu melambangkan “tidak ada masalah”,
sedangkan sepuluh melambangkan “masalah
minum yang parah”. Saya menilai minuman saya
sebagai:
1. Tidak masalah (nilai 1 atau 2).
2. Penggunaan alkohol ringan (nilai 3, 4 atau
5).
3. Masalah minum (nilai 6, 7 atau 8).
4. Masalah minum yang parah (nilai 9 atau
10).
79. Nilai penggunaan narkoba Anda pada skala
sepuluh poin. Satu mewakili “tidak ada masalah
penggunaan narkoba,” sedangkan sepuluh
mewakili masalah “penyalahgunaan narkoba yang
parah”. Saya menilai penggunaan narkoba saya
sebagai:
1. Tidak ada masalah penggunaan narkoba
(nilai 1 atau 2).
2. Masalah penggunaan narkoba ringan (nilai
3, 4 atau 5).
3. Masalah penyalahgunaan narkoba (nilai 6,
7 atau 8).
4. Masalah penyalahgunaan narkoba yang
parah (nilai 9 atau 10).
80. Dalam setahun terakhir saya merasakan dorongan
atau hasrat yang kuat terhadap zat pilihan saya:
1. Di tempat di mana saya menggunakan zat
 tersebut.
2. Secara acak, pada waktu dan tempat yang
berbeda.
3. Baik 1 maupun 2.
4. Bukan dari salah satu di atas.

81. Bagaimana Anda menggambarkan keinginan

Anda untuk mendapatkan perawatan atau bantuan
alkohol?
1. Saya ingin bantuan.
2. Saya mungkin butuh bantuan.
3. Mungkin, tidak yakin.
4. Tidak dibutuhkan.

82. Penggunaan zat (alkohol/narkoba) yang saya

lakukan berulang kali telah mengakibatkan:
1. Ketidakhadiran atau kinerja buruk di
sekolah atau pekerjaan karena penggunaan
alkohol dan/atau narkoba.
2. Mengabaikan tugas atau tanggung jawab
rumah tangga saya.
3. Baik 1 maupun 2.
4. Bukan dari salah satu di atas.

83. Saya terus menggunakan alkohol dan/atau narkoba

meskipun terus menerus dan berulang:
1. Masalah sosial dan/atau interpersonal
2. Pertengkaran atau pertengkaran dengan
keluarga atau orang terdekat saya mengenai
penggunaan narkoba.
3. Baik 1 maupun 2.
4. Bukan dari salah satu di atas.
84. Sembuh berarti mempunyai masalah
penyalahgunaan zat (alkohol/narkoba), namun
tidak lagi meminum minuman keras atau
menggunakan narkoba. Saya sedang dalam
masa pemulihan:
1. Beralkohol.
2. Penyalahguna narkoba.
3. Baik 1 maupun 2.
4. Bukan dari salah satu di atas.
Tidak2.Pernah
85. Saya telah berulang kali menggunakan alkohol
atau obat-obatan:
1. Dalam situasi yang berbahaya atau
berbahaya secara fisik seperti berenang,
berperahu, mengemudi, atau bermain ski.
2. Sebelum mengemudi atau
mengoperasikan mesin.
3. Baik 1 maupun 2.
4. Bukan dari salah satu di atas.
86. Bagaimana Anda menggambarkan keinginan
Anda untuk mendapatkan perawatan atau
bantuan narkoba?
1. Saya ingin bantuan.
2. Saya mungkin butuh bantuan.
3. Mungkin, tidak yakin.
4. Tidak dibutuhkan.
87. Saya telah memperhatikan dalam setahun
terakhir:
1. Saya menggunakan lebih banyak alkohol
dan/atau obat-obatan hingga mabuk atau
mabuk.
2. Saya tidak mabuk atau mabuk ketika
saya menggunakan alkohol atau obat-
obatan dalam jumlah yang sama seperti
yang biasa saya gunakan.
3. Baik 1 maupun 2.
4. Bukan dari salah satu di atas.
88. Saya mengalami gejala penarikan diri seperti
sulit tidur, gemetar, berkeringat, mual, muntah,
sakit kepala, dll.:
1. Setelah mengurangi penggunaan
alkohol/narkoba.
2. Ketika saya menghentikan penggunaan
alkohol/narkoba.
3. Baik 1 maupun 2.
4. Bukan dari salah satu di atas.
89. Berapa banyak program perawatan narkoba
yang berbeda yang pernah Anda ikuti?
1. Satu.
2. Dua atau tiga.
3. Empat atau lebih.
4. Tidak ada.
Bagian 3
Nilailah setiap pernyataan sesuai dengan apa
yang berlaku bagi Anda saat ini . Beri tanda X
pada lembar jawaban Anda di bawah nomor
yang Anda pilih untuk jawaban Anda. Gunakan
skala penilaian berikut.
1. Jarang atau 3. Sering
Terkadang 4. Sangat Sering atau Selalu
90. Sikap/Pandangan Positif
91. Cemas / Khawatir / Takut
92. Puas dengan Diri Sendiri / Menyukai Diri
Sendiri
93. Gugup / Tidak Bisa Santai
94. Impulsif / Spontan
95. Stabil Secara Finansial / Bertanggung
Jawab
96. Tidak Puas dengan Kehidupan
97. Mampu Menangani Permasalahan Hidup
98. Insomnia/Susah Tidur
99. Pengemudi yang Hati-hati/Perhatian
100. Antusias / Terlibat dalam Kehidupan
101. Lelah / Lelah / Lambat
102. Marah / Bermusuhan dengan Orang Lain
103. Kepuasan Kerja / Kerja
104. Ketegangan / Stres / Tekanan
105. Percayai Penilaian Saya Sendiri
106. Depresi / Putus asa
107. Memberontak / Sulit Diatur /
Membangkang
108. Puas dengan Hidup / Puas
109. Kesepian / Tidak Bahagia
110. Pengemudi yang Ceroboh / Tidak Peduli
111. Sabar / Toleran / Pemahaman
112. Kesal / Menangis Secara Emosional
113. Ekspresikan Perasaanku Dengan Nyaman
Setelah selesai serahkan kuesioner Anda dan
lembar jawaban.
Terima kasih atas kerja sama anda.
 DRI
Bagian 1
Jika suatu pernyataan Benar, beri tanda X di
bawah T untuk Benar . Jika pernyataannya
False, beri tanda X di bawah F untuk False .
Lembar jawaban TFTF
Lengkapi Informasi Berikut Secara Akurat 1. _____ _ __ 29. _____ ______

Nama:____________________________________________________ 2. _____ _ __ 30. _____ ______

Nama Depan Inisial Tengah Nama Belakang
3. _____ _ __ 31. _____ ______
Usia: _____ Empat Digit Terakhir SSN Anda: __________________ 4. _____ _ __ 32. _____ ______
5. _____ _ __ 33. _____ ______
Jenis Kelamin: M- □ F- □
Pendidikan (Nilai Tertinggi Selesai): __________ 6. _____ _ __ 34. _____ ______

Etnis (Ras): ________________________________________________ 7. _____ _ __ 35. _____ ______

8. _____ _ __ 36. _____ ______
Status pernikahan: __________________________________________
Belum Pernah Menikah, Lajang, Menikah, Cerai, Berpisah, Janda
9. _____ _ __ 37. _____ ______
Tanggal lahir: / ___ / ____Tanggal hari ini: / _____/ ____ Bulan hari 10. _____ _ __ 38. _____ ______
Tahun________Bulan hari Tahun
11. _____ _ __ 39. _____ ______
PETUNJUK: Jawablah semua pertanyaan berikut. Jika jawabannya
tidak ada, beri angka nol (0). Jika item tersebut tidak berlaku untuk 12. _____ _ __ 40. _____ ______
Anda, masukkan “N”.
13. _____ _ __ 41. _____ ______
1. Tanggal DUI/DWI Anda saat ini: _________/
14. _____ _ __ 42. _____ ______
2. Alasan utama atau yang mendasari DUI/DWI Anda saat ini (pilih salah
satu: Alkohol- □ Ganja (pot)- □ Narkoba- □ 15. _____ _ __ 43. _____ ______
Penyalahgunaan zat- □ Nol Toleransi- □ Lainnya- □ 16. _____ _ __ 44. _____ ______
3. Apakah Anda memiliki pelanggaran DUI/DWI lainnya atau tambahan 17. _____ _ __ 45. _____ ______
yang tertunda? ............................................................. Y___ N___
18. _____ _ __ 46. _____ ______
4. Kadar Alkohol Dalam Darah (BAC) pada saat penangkapan DWI: .
19. _____ _ __ 47. _____ ______
5. Apakah Anda menolak tes napas/darah? .................... Y___ N___ 20. _____ _ __ 48. _____ ______
6. Jumlah penangkapan DUI/DWI seumur hidup Anda: .......... ______
21. _____ _ __ 49. _____ ______
7. Apakah SIM Anda ditangguhkan atau dicabut? ......... Y___ N___
22. _____ _ __ 50. _____ ______
8. Apakah penangkapan Anda saat ini disebabkan karena mengemudi
23. _____ _ __ 51. _____ ______
secara ceroboh atau sembrono? .................................. Y___ N___
9. Jumlah penangkapan terkait alkohol (bukan DUI/DWI) sepanjang hidup 24. _____ _ __ 52. _____ ______
Anda: .................................................................................... ______ 25. _____ _ __ 53. _____ ______
10. Jumlah penangkapan terkait narkoba (bukan DUI/DWI) sepanjang 26. _____ _ __ 54. _____ ______
hidup Anda: .......................................................................... ______
27. _____ _ __ 55. _____ ______
11. Jumlah kecelakaan kendaraan bermotor yang disebabkan oleh
kesalahan dalam hidup Anda: __________________________________ 28. _____ _ __ 56. _____ ______

12. Jumlah total pelanggaran lalu lintas (tiket) sepanjang hidup Anda: .
 Bagian 1, lanjutan Beri tanda X di bawah angka ( 1, 2, 3, atau 4 )
T F T F yang paling menggambarkan diri Anda.
57. ______ _____ 65. _____ ___ Gunakan skala penilaian berikut untuk memilih
jawaban Anda .
58. ______ _____ 66. _____ ___ 1= Jarang atau
3= Sering
Tidak Pernah
59. ______ _____ 67. _____ ___ 2= Kadang-kadang 4= Sangat Sering atau Selalu

60. ______ _____ 68. _____ ___

61. ______ _____ 69. _____ ___
62. ______ _____ 70. _____ ___
63. ______ _____ 71. _____ ___
64. ______ _____ 72. _____ ___
73.

Seksi 2
Beri tanda X di bawah angka (1, 2, 3 atau 4)
yang menurut Anda akurat.
1 2 3 4
74. ____ _______ _______ _______
75. ____ _______ _______ _______
76. ____ _______ _______ _______
77. ____ _______ _______ _______
78. ____ _______ _______ _______
79. ____ _______ _______ _______
80. ____ _______ _______ _______
81. ____ _______ _______ _______
82. ____ _______ _______ _______
83. ____ _______ _______ _______
84. ____ _______ _______ _______
85. ____ _______ _______ _______
86. ____ _______ _______ _______
87. ____ _______ _______ _______
88. ____ _______ _______ _______
Bagian 3
89
.
DRI....................................................................1
instruksi......................................................1
Bagian 1......................................................1
Seksi 2........................................................3
Lembar jawaban.............................................7
90.

Setelah selesai serahkan kuesioner Anda dan

jawabannya
lembaran.

Terima kasih atas kerja sama anda.

89
.