Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik

Dewan Tinggi Kehakiman

Ruang administrasi
Direktorat Pelaksana Administrasi Peradilan IACS

Kegiatan Ekonomi Perusahaan: Administrasi Peradilan

RIWAYAT MEDIS KERJA

Ketergantung Departemen dan Kota: Nomor sejarah berturut-turut
an:
Tangg Tangg Tangg Tangg
Pemeriksaan al: al: al: al:
medis Penghasila D. M KE Koran:__ D. M K Pengembalian D M K Penarikan: D M K
Pekerjaan: n:__ E dana:__ . E __ . E

1. IDENTIFIKASI

Nama dan nama keluarga:_ Nomor identifikasi: dari

______________ Tanggal lahir: __________ Jenis Kelamin: F__ M__
Tempat Lahir:___________ ______________ __________Usia: __bertahun-tahun
Status perkawinan: S__ _ Sep__ V__ Sekolah: Dasar__ Sedang__ Teknik: Universitas: Lulusan: Profesi:
C__ UL_
_____________ Tanggal penerimaan: ________________ Jaman dahulu:
Pos: __________________ _____________ ________________ bertahun-tahun

Fungsi utama: Administratif__ Perpindahan di luar gedung__ Pemeliharaan__ Difotokopi__

Layanan telepon__ Mengendarai kendaraan__Lainnya (yang mana?): ____________________
EPS (Kesehatan): _______ ______________ AFP (Pensiun): __ ___________________ ARP (Risiko)

2. RIWAYAT PEKERJAAN
Perdagangan dilakukan: Waktu ujian ATEP Akibat ganti rugi
Perusahaan / Daerah Pekerjaan / Bertahun- Bulan Eng. peri. Mem TIDA TIDA Ya TIDA Ya TID Ya Tanggal
Perdagangan tahun basa K K K AK
1.
2.

3.
4.

5.
Saat ini:

Apakah dinas militer: Ya_________ TIDAK__ Waktu ______________

Jelaskan jenis kecelakaan, cedera dan/atau gejala sisa:

Penyakit Akibat Kerja yang Dikualifikasikan oleh ARP:

T.eksposur(h) T. paparan (h) T. paparan (h) T.eksposur(h)

Faktor risiko Perusahaan Faktor risiko Perusahaan Faktor risiko Perusahaan Faktor risiko Perusahaan
1 2 3 4 5 K 1 2 3 4 5 K 1 2 34 5 K 1 2 3 4 5 KE
E E sal E
!

Panas kabut ah Api perhatian publik

sat
Dingin uap u Meletus Kesamaan
ata
pencahayaan Bubuk duduk berkepanjangan kelebihan beban
Psikolaboratif
Bahan kimia

tinggi kerja
Memilih. ergonomi

cahaya redup cairan berdiri berkepanjangan

00

Tekanan terharu. berulang pergeseran

! ya l=l

Rad. tidak Gas dan Uap saya angkat beban Tingkat kerja
terionisasi tinggi
Rad. ionisasi. Lanjutan Memilih. Lurus
Kebisingan Hubungi Produk Lanjutan Memilih. Tidak Konflik hubungan
Kimia langsung antar pribadi
Getaran Muatan Statis
T. paparan (h) T. paparan (h) T. paparan (h) T. paparan (h)
Faktor risiko Perusahaan Faktor risiko Perusahaan Faktor risiko Perusahaan Faktor risiko Perusahaan
1 2 3 4 5 K 1 2 3 4 5 K 1 2 34 5 K 1 2 3 4 5 KE
E E E
1 ooiBg/oig

Transit Ketertiban dan air terjun

Kontak dengan:
kebersihan kurang.
mekanika
Lokasi
Publik

Terorisme Hewan Instalasi keruntuhan Herra. Manual

Penculikan Mikroorganisme Toko. kurang mesin
Olahraga cairan tubuh elemen tajam proyeksi

Penggunaan Elemen Perlindungan Diri (APD): Ya: _________ TIDAK___ Kadang-kadang :___

Kode:F-AGH-07 Versi: 00 P. 1dari 50

 Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik
Dewan Tinggi Kehakiman
Ruang administrasi
Dewan Tinggi Direktorat Pelaksana Administrasi Peradilan IAC
Kehakiman
S
Kegiatan setelah bekerja:

3. SEJARAH KELUARGA
Patologi TID Ya Hubungan Patologi TID Ya Hubungan
Diabetes AK reumatologi AK
Kardiovaskular neurologis
Kanker mental
pernafasan berkenaan dgn pencernaan
TB Yang lain

4. SEJARAH PRIBADI
menya menya
traumatis ngkal Ya Menggambarkan Alergi ngkal Ya jelaskan (agen)
patah tulang Asma
dislokasi Rhinitis
keseleo Infeksi kulit
Trauma lainnya Hives/lainnya
menya menya
THT ngkal Ya Menggambarkan Endokrin./Metab. ngkal Ya Menggambarkan
Otitis dislipidemia
Radang dlm selaput lendir Diabetes
gangguan pendengaran enf. tiroid
lainnya Obesitas/lainnya
menya berkenaan dgn menya
muskuloskeletal ngkal Ya Menggambarkan ngkal Ya Menggambarkan
gangguan tulang belakang pencernaan
Radang perut
Tendonitis/radang Bisul
kandung lendir
S. Terowongan karpal Radang usus besar
Osteoarthritis/lainnya Yang lain
menya Kardiovaskular dan menya
menular ngkal Ya Menggambarkan ngkal Ya Menggambarkan
pernapasan
PMS Hipertensi
TB Serangan jantung
Hepatitis Angina
Zoonosis COPD
Tonsilitis kronis Bronkitis
lainnya Varises / lainnya
menya menya
neurologis / mental ngkal Ya Menggambarkan urologis ngkal Ya Menggambarkan
Epilepsi Nefrolitiasis
migrain/sakit kepala Menulari. kencing
menya
psikiatrik tumor ngkal Ya Menggambarkan
menya
Vertigo/lainnya beracun ngkal Ya
menya menya
hematologi ngkal Ya transfusi ngkal Ya
menya menya
bedah ngkal Ya Menggambarkan Obat ngkal Ya

Klarifikasi sejarah pribadi:

5. RIWAYAT GINECOBSTETRI
Siklus: / ASAP: G: Q: C: KE: Hidup: FUP:
Dismenore: Ya___ Tidak___ Metode perencanaan: ______________________ Sitologi Terakhir:___________________ Gema Terakhir. Susu:

6. GAYA HIDUP
6.1 Merokok: Tidak__Ya__: Sesekali hingga <5:__ Kebiasaan (6-10):__ Kompulsif (11 atau lebih):__
Tahun kebiasaan: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20__ 6.2 Minuman Keras: Tidak ______Ya_______________ Sesekali
6.3 Kecanduan Narkoba: Tidak______ Ya_____________________________ Jenis
Mantan perokok_ Saya berhenti merokok: <1 tahun__ 1-5__ 6-10__ >10 tahun__
obat:___________________
6.4 Kebiasaan olahraga: Tidak____ Ya____ Yang?___________________________________________ Frekuensi:_______________________
Cedera olahraga: Tidak_______ Ya____ Yang?__________________________________________________________________

Kode:F-AGH-07 Versi: 00 P. 2dari 50

Kode:F-AGH-07 Versi: 00 P. 3 dari 50
 Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik
Dewan Tinggi Kehakiman
Ruang administrasi IAC
Direktorat Pelaksana Administrasi Peradilan S

7. TINJAUAN DENGAN SISTEM

Sistem TID S Menggambarkan Sistem TI S Menggambarkan
AK. DA
organ indera Gastrointestinal
neurologis / mental genitourinari
kardiorespirasi muskuloskeletal
metabolik dan endokrin kulit dan pelengkap

8. PEMERIKSAAN FISIK
Berat: _______kg. Tinggi: ____________meter BMI:_________ PA: _____________/ ______ Detak: __________ FR:______________
Kondisi Umum : Normal_______ Abnormal _____ Kondisi Mental: Rata-rata____ Abnormal_____ Pengguna tangan kanan: ___ Lefty: ___
Ambidextrous: ___
8.1 Kepala
Normal Abnormal Menggambarkan Normal Abnormal Menggambarkan
Tengkorak
Inspeksi
kelopak mata Selaput lendir
Penghubung Partisi
sklera konka
Mata Hidung
Kornea Payudara
paranasal
iris-murid
fundus Selera
paviliun mukosa
Telinga saluran Bahasa
gendang telinga amandel
Visiometri Pengamatan Tekak
orofaring
Bagan Snellen ULAN SAYA AO Gigi
G DENGAR
menutup 20/ 20/ 20/ Unggul:________
jauh 20/ 20/ 20/ Prostesis Lebih rendah:___
Koreksi 20/ 20/ 20/ Total:__________
8.2 Leher Normal Abnormal Menggambarkan
Inspeksi
Rabaan
adenopati
Kelenjar tiroid
8.3 Toraks Normal Abnormal Menggambarkan Normal Abnormal Menggambarkan
Inspeksi Inspeksi
Rabaan Rabaan
Ketuk Kelenjar puting
susu
Paru-paru bekas luka
Auskultasi
Sekresi
Jantung Normal Abnormal Menggambarkan
PMI

Irama
suara-suara

gumaman
8.4 Perut Normal Abnormal Menggambarkan
Inspeksi
Palpasi (Megalia)
Ketuk
Auskultasi
Misa
hernia
8.5 Genitourinari Normal Abnormal Menggambarkan Normal Abnormal Menggambarkan
Inspeksi Inspeksi
rambut kemaluan rambut kemaluan
Pria Wanita
testis
TV / TR (jika ada)
TR (jika ada)

Kode:F-AGH-07 Versi: 00 P. 4dari 50

 Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik
Dewan Tinggi Kehakiman
Ruang administrasi IAC
Direktorat Pelaksana Administrasi Peradilan
S

8.6 Muskuloskeletal
Anggota unggul Tungkai bawah
Kelainan PHALEN tinnel Kelainan Inspeksi:
busur gerak pria Siku bonek Jari D. yo D. yo busur gerak kader lutut kaki cll Jari Atrofi: Tidak___ Ya___ Yang mana?____________
a
D. yo D. yo D. yo D. yo (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) D. y D. yo D. yo D. yo Hipertrofi: Tidak___ Ya___ Yang mana?_________
o
Lengkungan (-)=NEGATIF (+)=POSITIF Lengkungan Palpasi: Normal___ Abnormal___
Perpanjangan Inspeksi: Perpanjangan Sensitivitas: Normal___ Abnormal___
Penculikan Atrofi: Tidak___ Ya___ Yang mana?_________ Penculikan GAIT: normal__________Abnormal________
Adduksi Hipertrofi: Tidak___ Ya___ Yang mana?_____ Adduksi klaudikasio:______________________________
Membusuk. Palpasi: Normal___ Abnormal___ Membusuk. AIDS:___________________________________
intern
Membusuk. intern
Membusuk.
Sensitivitas: Normal___ Abnormal___
luar
Pronasi luar
Investasi
supinasi eversi
Dev. ulnar Struktur abnormal (bawaan, amputasi, penyimpangan, massa, nyeri, kontraktur):
Dev. radial
berlawanan yo
8.7 Kolom vertebral
Wilayah Serviks Dorsal Pinggang Skoliosis Serviks Dorsal Pinggang Bukti khusus
Kurva
NAD TI K D. NAD TIDA Ya TIDA Ya TIDAK Ya Tes Schöber (mobilitas lumbar): _______cm.
D E K K
kifosis Benar Tes Wells (paha belakang): ___________derajat
lordosis ii ii Kiri Negatif. Menempatk
an.
Serviks torakolumbal Nyeri Kekejangan lassegue
busur gerak
Normal Abnormal Normal Abnormal TIDA Ya TIDAK Ya Valsalva manuver
K
Lengkungan Manuver Neri
Perpanjangan Manuver Wassermann
rotasi kanan Manuver Spurlin
rotasi kiri Manuver Patrick
miring ke samping kanan Manuver Nigram
kemiringan sisi kiri wadell
keseimbangan otot struktur yang ditarik
Kekuatan otot perut: Normal___ Abnormal___ TI ______
Ya_____
D
Kekuatan otot punggung: Normal___ Abnormal___ neation skapulir:___________Keselarasan Panggul:________
A
Refleks Normal Abnormal Menggambarkan
Bicipital
trisep
patela
Achillian
pemeriksaan neurologis
8.8 Pembuluh darah Normal Abnormal Menggambarkan
perifer
pulsa perifer
Pembuluh mekar
8.9 Kulit dan fanera Normal Abnormal Menggambarkan
bekas luka
tato
Nevus
Jerawat
Kuku
Dermatosis / lainnya

9. UJI LABORATORIUM
Ujian Tanggal Hasil Ujian Tanggal Hasil
1. 4.

2. 5.
3. 6.
Anotasi: Hemoklasifikasi:

10. IMUNISASI
Vaksin Tanggal dosis berikutnya Vaksin Tanggal dosis berikutnya

Kode:F-AGH-07 Versi: 00 P. 5dari 50

Kode:F-AGH-07 Versi: 00 P. 6 dari 50
 Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik
Dewan Tinggi Kehakiman
Ruang administrasi IAC
Dewan Tinggi
Kehakiman
Direktorat Pelaksana Administrasi Peradilan S

11. DIAGNOSTIK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

12. REKOMENDASI

Penggunaan Elemen Perlindungan Mata Telinga Mahal Kepala pernafasan Setelan Lainnya (Yang mana?)
direkomendasikan untuk pekerjaan yang
ditugaskan:

13. KONSEP MEDIS PENERIMAAN / PENGGANTIAN

Konsep Pengamatan
Sesuai
Apt dengan batasan yang tidak mengganggu pekerjaan normal Anda
Cocok dengan pembatasan yang membatasi pekerjaan normal Anda
Ditunda
Tak layak
Relokasi Diperlukan: TIDAK___ Ya___ batasan:___________ ___________________________________

14. KONSEP MEDIS BERKALA

Normal: Ya___ Tidak___ Jelaskan:__________________________________ Rujukan: Tidak___ Ya___ EPS__________ _______ ARP_____________________

15. KONSEP MEDIS PENSIUN

Normal: Ya___ Tidak___ Jelaskan:__________________________________ Rujukan: Tidak___ Ya___ EPS__________ _______ ARP_____________________

Di bawah beratnya sumpah, saya menegaskan bahwa semua informasi yang diberikan sebelumnya adalah benar dan bahwa saya tidak menyembunyikan apa pun
tentang riwayat kesehatan saya.

Catatan: jika ada ketidaktepatan karena kelalaian atau karena pihak yang berkepentingan, sanksi yang diberikan oleh undang-undang akan berlaku.

Kode:F-AGH-07 Versi: 00 P. 7dari 50

Kode:F-AGH-07 Versi: 00 P. 8 dari 50
Kegiatan Ekonomi Perusahaan: Administrasi Peradilan

Ketergantungan:

Pemeriksaan Medis Kerja:

1. IDENTIFIKASI
Nama dan Nama Keluarga :__________________________________ Nomor identifikasi:___________________ dari ______
Tempat lahir :_______________________ Tanggal lahir:______________________ Jenis Kelamin: F__ M__ Umur:
__________________________________tahun
Status perkawinan: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Pendidikan: Dasar__ Menengah__ Teknik:__ Universitas:__
Pascasarjana:__Profesi:_ Jabatan: ______ Tanggal penerimaan: _____________________ Jaman dahulu:
__________________________________bertahun-tahun
Fungsi utama:
EPS (Kesehatan): ___________________
Kegiatan setelah bekerja:

3. SEJARAH KELUARGA
Patologi TIDAK.
Diabetes
Kardiovaskular
Kanker
pernafasan
TB
4. SEJARAH PRIBADI
traumatis Tidak

patah tulang
dislokasi
keseleo
Trauma lainnya
THT Tidak

Otitis
Radang dlm selaput lendir
gangguan pendengaran
lainnya
muskuloskeletal Tidak

gangguan tulang belakang

Tendonitis/radang kandung lendir
S. Terowongan karpal
Osteoarthritis/lainnya
menular Tidak

PMS
TB
Hepatitis
Zoonosis
Tonsilitis kronis
lainnya
neurologis / mental Tidak

Epilepsi
migrain/sakit kepala
psikiatrik
Vertigo/lainnya
hematologi Tidak
bedah Tidak

Klarifikasi sejarah pribadi:

5. SEJARAH GINECOBSTETRI
Siklus: / ASAP:
Dismenore: Ya___ Tidak___

6. GAYA HIDUP
6.1 Merokok: Tidak__Ya__: Sesekali hingga <5:__ Kebiasaan (6-10):__ Kompulsif (11 atau lebih):
 Tahun kebiasaan: 1-5__ 6-10__ 11-20__ >20
Mantan perokok Saya berhenti merokok: <1 tahun__ 1-5__ 6-10__ >10 tahun__
6.4 Kebiasaan olahraga: Tidak___ Ya________ Yang?_________________________________________ Frekuensi :___________________
Cedera olahraga: Tidak Ya Yang?

7. TINJAUAN OLEH SISTEM

Sistem
organ indera
neurologis / mental
kardiorespirasi
metabolik dan endokrin

8. PEMERIKSAAN FISIK
Berat: ______kg. Tinggi: _________meter
Kondisi Umum : Normal______ Abnormal_____
8.1 Kepala
Tengkorak

kelopak mata
Penghubung
sklera
Mata
Kornea
iris-murid
fundus
paviliun
Telinga saluran
gendang telinga
Visiometri
Bagan Snellen ULANG
menutup 20/
jauh 20/
Koreksi 20/
8.2 Leher
Inspeksi
Rabaan
adenopati
Kelenjar tiroid
8.3 Toraks
Inspeksi
Rabaan
Ketuk
Paru-paru
Auskultasi

Jantung
PMI
Irama
suara-suara
gumaman
8.4 Perut
Inspeksi
Palpasi (Megalia)
Ketuk
Auskultasi
Misa
hernia
8.5 Genitourinari
Inspeksi
rambut kemaluan
Pria
testis
TR (jika ada)

8.6 Muskuloskeletal
Anggota unggul
Kelainan
busur gerak pria Siku mu

D. yo D. yo D.
Lengkungan
Perpanjangan
Penculikan
Adduksi
Membusuk. intern
Membusuk. luar
Pronasi
supinasi
Dev. ulnar
Dev. radial
berlawanan
8.7 Kolom vertebral
Wilayah Kurva Serviks Dorsal
KE D.
TIDAK. TIDAK. KE
kifosis
lordosis 1 1

busur gerak

Lengkungan
Perpanjangan
rotasi kanan
rotasi kiri
miring ke samping kanan
kemiringan sisi kiri

Kekuatan otot perut: Normal___ Abnormal___

Kekuatan otot punggung: Normal___ Abnormal___
Refleks
Bicipital
trisep
patela
Achillian
pemeriksaan neurologis
8.8 Pembuluh darah perifer
pulsa perifer
Pembuluh mekar
1. 9 Kulit dan fanera
bekas luka
tato
Nevus
Jerawat
Kuku
Dermatosis / lainnya

10. IMUNISASI
Vaksin

13. KONSEP MEDIS PENDAFTARAN / PENGGANTIAN

Sesuai
Apt dengan batasan yang tidak mengganggu pekerjaan normal Anda
Cocok dengan pembatasan yang membatasi pekerjaan normal Anda
Ditunda
Tak layak
Relokasi Diperlukan: TIDAK___ Ya___ batasan:__________________________________________________

14. KONSEP MEDIS BERKALA

Saya Normal: Ya___ Tidak___ Jelaskan:__________________________
15. KONSEP MEDIS PENSIUN
Normal: Ya___ Tidak___ Jelaskan:_______________________________

Di bawah beratnya sumpah saya menegaskan bahwa semua informasi yang diberikan sebelumnya adalah benar dan bahwa saya
tidak menyembunyikan apapun

Tanda tangan
administratif Pemindahan di luar gedung Pemeliharaan Difotokopi

Perdagangan
dilakukan:

Penggunaan Elemen
Perlindungan
salah satu Ya

ga Ya

ga Ya

ga Ya

ga Ya

ga Ya

ga Ya

ga Ya

] G:
Metode perencanaan: _____________________
 TIDAK. S

] IMT:________

Normal Abnormal

SAYA DENGAR AO
20/ 20/
20/ 20/
20/ 20/
Normal Abnormal

Normal Abnormal

Normal Abnormal Menggambarkan

Normal Abnormal Menggambarkan

 Normal Abnormal

PHALEN

ñec Jari D. yo

yo D. yo (-) (+) (-) (+)

Inspeksi:
Atrofi: Tidak___
Ya___ Yang?____________

Hipertrofi: Tidak___ Ya___ Yang mana?_____

Palpasi : Normal___ Abnormal___

Sensitivitas: Normal__ _Abnormal___

—
Struktur abnormal (bawaan, amputasi, penyimpangan, m
—

Pinggang
TIDAK. D.
D. KE
Benar
Kiri
Serviks
Normal Abnormal

keseimbangan otot

Normal Abnormal Menggambarkan

Normal Abnormal Menggambarkan

Normal Abnormal Menggambarkan

Konsep
tentang riwayat kesehatan
saya.

dan sertifikat peserta

ujian
 Departemen dan Kota:

_ Layanan telepon__ Mengendarai kendaraan__Lainnya (yang mana?): ___________________

AFP (Pensiun): _______________________

Pekerjaan / Perdagangan

T. paparan (h)
Perusahaan
1 2 3 45 KE

T. paparan (h)
Perusahaan
1 2 3 45 KE

Kadang-
Personil (APD): Ya: _____ TIDAK___ kadang :___
Hubungan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

] ]
Q: C:
 Mengga
mbarka
n

] PA: ______/_
] Kondisi Mental: Normal____
Abnormal

Mengga
mbarkan

Pengamatan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan
 Mengga
mbarka
n

Info Anggota
tinnel

D. yo

(-) 1 (+) (-) 1 (+)

(-)=NEGATIF (+)=POSITIF Lengkungan
Perpanjangan
Penculikan
Adduksi
Membusuk.
intern
Membusuk. luar
Investasi
eversi
tangan, nyeri, kontraktur):

Skoliosis Serviks Dorsal

TIDAK Ya TIDAK S

torakolumbal Nyeri
Normal Abnormal TIDAK S
 Hasil

dosis
berikutnya

Mata Teling
a
 Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik

RIWAYAT MEDIS KERJA

Koran: D. M KE

Tanggal:
Waktu
Bertahun-tahun Bulan Eng.

Faktor dari
Mempertaruhkan
Api
FQc

Meletus
duduk berkepanjangan
ergonomi

berdiri berkepanjangan
terharu. berulang
saya angkat beban
Lanjutan Memilih. Lurus
Memilih.

Lanjutan Memilih. Tidak langsung

Muatan Statis

Faktor risiko

Ketertiban dan
kebersihan kurang.
Instalasi keruntuhan
Lokasi

Toko. kurang
elemen tajam
 Cabang Yudisial dari
Kekuasaan Publik
Patologi
reumatologi
neurologis
mental
berkenaan dgn pencernaan
Yang lain

Alergi
Asma
Rhinitis
Infeksi kulit
Hives/lainnya
Endokrin./Metab.
dislipidemia
Diabetes
enf. tiroid
Obesitas/lainnya
berkenaan dgn pencernaan
Radang perut
Bisul
Radang usus besar
Yang lain
Kardiovaskular dan pernapasan
Hipertensi
Serangan jantung
Angina
COPD
Bronkitis
Varises / lainnya
urologis
Nefrolitiasis
Menulari. kencing
tumor
beracun
transfusi
Obat

]KE: Hidup:
Sitologi Terakhir:_________________
6.2 Minuman Keras: Tidak______Ya______________ Sesekali
6.3 Kecanduan Narkoba: Tidak_____ Ya___________________________ Jenis obat:

Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik

Sistem
Gastrointestinal
genitourinari
muskuloskeletal
kulit dan pelengkap

] Detak:_______

Inspeksi
Selaput lendir
Partisi
konka
Hidung
Payudara
paranasal
Selera
mukosa
Bahasa
amandel
Tekak
Oropha-ringe Gigi

Prostesis

Inspeksi
Rabaan
Kelenjar susu puting
bekas luka
Sekresi
 Inspeksi
rambut kemaluan
Wanita

TV / TR (jika ada)

Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik

di atas
Kelainan
busur gerak kader lutut panggilan
D. yo D. yo D.

Pinggang Bukti khusus

yo TIDAK Ya Tes Schöber (mobilitas lumbar):
Tes Wells (paha belakang):

Kekejangan lassegue
yo TIDAK Ya Valsalva manuver
Manuver Neri
Manuver Wassermann
Manuver Spurlin
Manuver Patrick
Manuver Nigram
wadell

TIDAK__ Ya____________
Penjajaran Skapula:
__________________________
 Ujian
4.
5.
6.

Vaksin

Cabang Yudisial dari Kekuasaan Publik

Mah Kepala
al
Rujukan: Tidak___ Ya___ EPS_______________ ARP__________________

Rujukan: Tidak___ Ya___ EPS_______________ ARP____________________

 Tanggal:
Pengemb D. M
alian

ARP (Risiko): ______________________

ujian PADA
peri. Membasahi. TIDAK TIDAK

T. paparan (h)
Perusahaan
1 2 3 45 KE

Psikolaboratif

T. paparan (h)
Perusahaan
1 2 3 45 KE
mekanika
 TIDAK Ya

menyangkal Ya

menyangkal Ya

menyangkal Ya

menyangkal Ya

menyangkal Ya

menyangkal Ya

menyangkal Ya

menyangkal Ya

menyangkal Ya

]FUD:
TIDAK. S

FR:_____________
Pengguna
tangan kanan:

Normal Abnormal

Unggul:________
Lebih rendah:___
Total:_________

Normal Abnormal
 Normal Abnorma
l
Inspeksi:

kaki Jari Atrofi: Tidak___ Ya___ Yang mana?________

yo D. yo Hipertrofi: Tidak___ Ya___ Yang mana?_____

Palpasi: Normal___ Abnormal___

Sensitivitas: Normal___ Abnormal___

GAIT: normal__________Abnormal_______

klaudikasio:____________________________

AIDS:________________________________

______cm.
___________derajat

Perataan panggul:________
pernafasa
n

Pengamatan
Nama, tanda tangan dan
 Nomor sejarah berturut-turut
-

Penarikan:

PS Akibat
Ya TIDAK Ya TIDAK Ya

—
Faktor risiko
1 2
perhatian publik
Kesamaan
kelebihan beban kerja

pergeseran
Tingkat kerja tinggi

Konflik
hubungan antar pribadi

Faktor risiko
1 2
air terjun
Herra. Manual
mesin
proyeksi
 Hubungan

jelaskan (agen)

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

Mengga
mbarkan

Gema Terakhir.
Susu:
 Menggambarkan

Menggambarkan

Kidal: Sangat
pandai:
Menggambarkan
 Mengga
mbarka
n

struktur yang ditarik

 Hasil

Hemoklasifikasi:

dosis
berikutnya

Setel Lainny
an a(
Catatan dokter
Tanggal:
D. M KE

ganti rugi
Tanggal

T.eksposur(h)
Perusahaan
3 45 KE

T. paparan (h)
Perusahaan
3 45 KE
Mene
mpatk
an.
Yang?
)