You are on page 1of 2

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM


Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________________

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP


(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)
Kính gửi: Sở Tư pháp Thành phố Hà Nội

1. Tên tôi là: NGUYỄN DUY KHANH


2. Tên gọi khác (nếu có): // 3. Giới tính : Nam
4. Ngày, tháng, năm sinh: 11/01/1986
5. Nơi sinh: Đông Hải - Quỳnh Phụ - Thái Bình
6. Quốc tịch: Việt Nam 7. Dân tộc: Kinh
8. Nơi thường trú: Số 9, Ngõ 83, Tổ 7, Giang Biên, quận Long Biên, thành phố Hà
Nội
9. Nơi tạm trú:
10. Giấy CMND/Hộ chiếu/Thẻ Căn cước công dân : Thẻ Căn cước công dân Số:
034086011832
Cấp ngày 15 tháng 04 năm 2022 Tại: Cục Cảnh sát đăng ký quản lý
cư trú và dữ liệu quốc gia về dân cư
11. Họ tên cha: NGUYỄN DUY TRỮ Ngày/tháng/năm sinh: 25/05/1953
12. Họ tên mẹ: PHẠM THỊ LOAN Ngày/tháng/năm sinh: 10/02/1963
13.Họ tên vợ/chồng : LÊ THỊ HUYỀN Ngày/tháng/năm sinh: 06/06/1985
14. Số điện thoại/e-mail: 0963696106/motngaymoi111@gmail.com
QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN
(Tính từ khi đủ 14 tuổi)
Từ tháng, năm
Nơi thường trú/ Tạm trú Nghề nghiệp, nơi làm việc
đến tháng, năm
Đông Hải - Quỳnh Phụ - Học sinh-Trường THCS
11/01/2000-20/09/2001
Thái Bình Thị trấn Đông Hưng
Đông Hải - Quỳnh Phụ - Học sinh-Trường THPT
21/09/2001-20/09/2004
Thái Bình Bắc Đông Quan
21/9/2004-08/11/2010 Kim Sơn - Sơn Tây - Hà Học viên sĩ quan-Học viện
Nội Phòng không - Không

1
Mẫu số 03/2013/TT-LLTP
quân
Cổ Đông - Sơn Tây - Hà Sĩ quan quân đội-Trung
08/11/2010-08/08/2011
Nội đoàn Không quân 916
Gia Thụy - Long Biên - Hà Sĩ quan quân đội-Công ty
09/08/2011-27/06/2020
Nội trực thăng miền Bắc
Giang Biên - Long Biên - Sĩ quan quân đội-Công ty
27/06/2020-24/12/2022
Hà Nội trực thăng miền Bắc
Giang Biên - Long Biên - Phục viên - lao động tự
24/12/2022-29/10/2022
Hà Nội do- Chờ xin việc làm mới

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã (nếu có):
Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Số 2
Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh
nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp
Phiếu lý lịch tư pháp số 1): Có
Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Nộp cho nơi xin việc làm
Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp: 5 Phiếu
Thông tin án tích: Không có
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai
của mình.
Hà Nội, ngày 29 tháng 10 năm 2022
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGUYỄN DUY KHANH

You might also like