PNPM Mandiri - Perdesaan Form.

DAFTAR GAGASAN
KELOMPOK / DUSUN ……………………………(Perempuan/ Campuran*)
Tahun Anggaran …………………..

Propinsi : …………………….. Kecamatan : ………….. Jumlah Penduduk : ………….... Jiwa

Kabupaten : …………………….. Desa : …………..

Target Jumlah
Total Penerima Kesanggupan
No. Jenis Kegiatan Volume Lokasi A-RTM Penerima Uraian Manfaat
Manfaat (orang) Swadaya
Kegiatan Manfaat (orang)

1 2 3 4 5 6 7 8

Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ……………………..

Tanggal : ……………..
Keterangan :
1. Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang
ada dalam RTM
2. Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dilaksanakan
3. Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/
dusun
4. A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
5. * Coret yang tidak perlu (….…..…...........) (…......…...………...….) (……....……...……..)
KPM-D/K Bidang Wakil Masyarakat Ketua Kelompok /
Non Teknis Kepala Dusun