Caso clínico - Abdomen agudo

“Doc, la trajimos a Josefina porque desde hoy a la mañana que se queja de dolor de panza. Al principio pensamos que no
quería ir a la escuela, porque anda medio floja, y tenía un examen. Pero ahora la notamos pálida y ojerosa, el dolor
empeoró y encima vomitó. Dice que no quiere comer nada. Ella cumple los 15 años la semana que viene, y está
preocupada por su fiesta. Contale Josefina al doctor/a cómo te sentís…”

Consigna:
1 Represente los problemas principales del paciente y traduzca sus características al lenguaje médico, en una frase
breve.

Adolescente femenina de 15 años consulta por dolor abdominal agudo 12 hs de evolución, progreresivo asociado a
vómitos, la madre menciona mal estado general asociado a pérdida del apetito.

2¿Hay algún síndrome que permite enfocar el problema del paciente? Justifique
● Abdomen agudo

3 Identificar algún síntoma de riesgo o gravedad? Justifique.

● Dolor agudo y progresivo
● Vómitos y náuseas
● Palidez
● Regular estado general
4 ¿Qué elementos adicionales del interrogatorio consideran relevantes obtener? Justifiquen.
● ALICIA del dolor
○ Aparición
■ Noche
■ Súbito → torsión anexial de ovario o trompa
■ Al hacer ejercicio o esfuerzo (relacion sexual) → rotura de quiste anexial o
folículo hemorrágico
■ En epigastrio y en lapso de 12 horas migró a fosa iliaca derecha → Apendicitis
○ Localización
■ Hipogastrio- fosa iliaca derecha o izquierda
○ Irradiación
■ Lumbar → torsion anexial
○ Características
■ Tipo cólico intermitente de variada intensidad → Folículo hemorrágico
■ quemante, punzante, inmovilizante
■ Sordo → EPI
■ Continuo → EPI
■ Progresivo bilateral → EPI
■ Comenzó en hipogastrio y se generalizó → rotura de trompa
○ Intensidad → Cuanto del 1 al 10
○ Agravantes y atenuantes
■ Posiciones
■ Fármacos
■ Calor o frío
■ Dolor anexial o a la movilización del cuello → EPI
■ Dispareunia→ EPI
■ Aumentan con el transcurso de las horas → torsión anexial
● Embarazo si o no
● Otros síntomas
○ Náuseas o vómitos
○ Fiebre → torsión o EPI o apendicitis
● Medicación que consume
○ Preguntar si tomo buscapina
● Antecedentes familiares y personales
○ De quiste ovárico o SOP o torsión previa → Torsión anexial
○ Clamidia o gonococo o EPI previa→ EPI
○ Salpingitis previa → embarazo ectópico
○ Cirugías
■ Biopsias, legrado, histeroscopia → EPI
■ Ligadura tubaria → torsión anexial
● Antecedentes gineco-obstétricos
○ Menarca
○ FUM → Atraso o ginecorragia escasa amarronada pensar en embarazo ectópico
○ Método anticonceptivo
■ DIU ---> EPI
○ Sangrado fuera del ciclo o no
○ Sexualmente activa o no
5- Realice un examen físico orientado al problema. ¿Qué datos del examen físico le interesa conocer para
orientar la etiología del problema?
● Signos vitales
● Palpacion abdominal
○ En torsión anexial se podría palpar una masa + peritonismo
○ dolor y defensa o reacción peritoneal → EPI
○ Dolor y defensa y reacción peritoneal en caso de hemoperitoneo → folículo hemorrágico
○ Puede haber masa anexial dolorosa→ folículo hemorrágico
○ SIgno de Murphy → Apendicitis
● Examen ginecológico
○ Doloroso a la movilización del cuello uterino, fondo de sacos vaginales y zonas
anexiales. puede haber masas anexiales → EPI y folículo hemorrágico
○ Flujo vaginal patológico → EP
2da parte del caso

Usted le explica a la madre y al padre de Josefina los derechos de los/as adolescentes de tener una entrevista a solas y a
Josefina los alcances y límites de la confidencialidad y el secreto profesional.

A solas con Josefina:

Usted nota facies de dolor mientras le cuenta que está en 3er año, y que está nerviosa porque tiene que rendir matemática
al día siguiente. Está de novia con Julián, niega inicio de relaciones sexuales. Le relata que su primera menstruación
fue a los 11 años. Este año tuvo algunos dolores durante los ciclos menstruales. Sus ciclos son regulares, su última
menstruación fue hace dos semanas y le duró 5 días. Ahora tiene un flujo acuoso, sin olor, transparente. Ella le cuenta
que perdió el apetito desde la noche anterior y que no comería nada incluso siendo su comida favorita. Hoy a la mañana
comenzó con dolor intenso en la boca del estómago y náuseas. Decidió acostarse, pero el dolor no la dejó dormir.
Ahora el dolor ya le resulta intolerable. Le refiere que en ningún momento le dejó de doler, y que se hizo cada vez más
intenso. Ahora se localiza en fosa ilíaca derecha, y le duele durante la marcha también. Niega catarsis en las últimas
48 hs.

Usted procede al examen físico.

La encuentra con palidez cutánea. Sus mucosas se encuentran semihúmedas. Signos vitales: 38°, FC: 135, FR: 36.
Relleno capilar menor a 2 segundos. Normotensa 120/70. Auscultación cardiaca:2 R en 4 focos. Auscultación Pulmonar:
BEAB, MV+. Otoscopia y Fauces: Sin particularidades. Palpación abdominal: se palpa blando, depresible, doloroso a la
palpación superficial y profunda, exquisita en fosa ilíaca derecha. Mc burney +. Dolor a descompresión presente.
Ruidos hidroaéreos disminuidos.

1-¿Cómo interpreta la anamnesis y el examen físico? Comuniquen la representación del problema por escrito
utilizando lenguaje médico. Formule su hipótesis diagnóstica

Adolescente femenina de 14 años consulta por abdomen agudo de 12 hs de evolución, intenso, progresivo, con cronología
de murphy positiva, continuo, asociado a fiebre, náuseas, vómitos e hiporexia. Menarca a los 11 años, FUM: hace 2
semanas, niega IRS, flujo vaginal normal, niega catarsis en las últimas 48 hs.

Al examen físico se constata fiebre, abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda en FID, Mc Burney + y ruidos
hidroaéreos disminuidos. Taquipnea y taquicardia.

2- Mencione al menos 3 hipótesis diagnósticas que podrían explicar los síntomas. (Apoye su hipótesis en los
hallazgos de la anamnesis y el examen físico)

● Apendicitis
● Folículo hemorrágico
● Torsión ovárica

3- En base a su hipótesis diagnóstica, ¿cómo avanzaría con la solicitud de estudios complementarios y/o
interconsultas?

- Laboratorio:
- Hemograma completo
- Recuento plaquetario
- Coagulograma
- reactantes de fase aguda
- Función renal
- Ionograma
- Hepatograma
- Estado acido base
- Ecografía Abdominal.
- Rx abdomen (si no hay Eco)
- Interconsulta con cirugía pediátrica.

El cirujano está ocupado y le pide que le vaya solicitando una ecografía y Rx de abdomen

4- Qué esperaría encontrar en el informe de la ecografía siguiendo su sospecha diagnóstica principal?

● Ecografía abdominal: dirigida con compresión gradual y Doppler color

○ CO→ Operador-dependiente
■ Sensibilidad 85% / Especificidad 94%
 ○ Hallazgos:
■ Diámetro anteroposterior +6 mm.
■ Pared +3 mm
■ Apéndice dilatado y no compresible (apendicitis no perforada)
■ Edema de serosa
■ Imagen en “diana” (target) o en blanco de tiro en corte transversal.
■ Apendicolito
■ Plastrón o colección líquida periapendicular (absceso periapendicular de apendicitis
perforada)
■ Líquido libre pericecal.
■ Apéndice perforado: normal/anormal
● Burbujas gaseosas dentro de colección
● Plastrón, colección líquida o ambos.
● Grasa pericecal muy ecogénica
● Doppler color→ aumento vascularidad (signo del “anillo de color”).
● Radiografía simple de abdomen.
○ Apendicolito, poco frecuente (10% de los casos). Se observa como un pequeño nódulo
calcificado en la fosa ilíaca derecha.
○ Borramiento del borde del músculo psoas.
○ Niveles hidroaéreos en fosa ilíaca derecha.
○ Íleo regional con niveles hidroaéreos e
○ La fosa ilíaca derecha.
○ Íleo generalizado por peritonitis.
○ Neumoperitoneo (raro) por perforación.

Usted recibe los resultados:

Niveles hidroaéreos presentes en FID , escoliosis antálgica,
borramiento del psoas, Silencio abdominal en apéndice
5- ¿Cómo interpreta el cuadro de la paciente en base a los
resultados?
Apendicitis aguda.
Laboratorio
● Leucocitosis con desvío a izquierda (neutrófiloco)
● Coagulación normal

6. Proponga plan de tratamiento y cuidados para el paciente.

Llamó al cirujano y mientras tanto: internación y colocar vía para dar
tto
● Tto analgesico→ parenteral:
○ Paracetamol →IV, administración lenta en
perfusión en 15 min
■ -10 kg→ 7,5 mg/kg/cada 6 horas,
dosis máxima 30 mg/kg/día
■ 10-33 kg→ 15 mg/kg cada 4-6
horas, dosis máxima 60 mg/kg/día
o 2 g/ día
■ 33-50 kg→ 15 mg/kg cada 4-6
horas, máximo 90 mg/kg o 3 g/día
○ Metamizol→ IV, administración lenta en
perfusión en 10 min
■ 12 meses-15 años→ 20 mg kg/6-8
horas hasta 40 mg kg/6-8 horas en
las primeras 48 horas de un
postoperatorio cada 6 horas, máximo 2 g/ día; en mayores de 15 años: 2 g/8 horas,
máximo 6 g/día
○ Cloruro mórfico→ (>6 meses) IV en bolos 0,05-0,15 mg/kg/4 horas en 20 minutos
■ Indicacion: ausencia control dolor con analgesicos habituales
■ Dosis máx inicial:
● <50 kg 1-2 mg
● >50 kg 2-5 mg

■ Dosis máx en siguientes administraciones:

● <1 año→ 2 mg/dosis
● <6 años→ 4 mg/ dosis
● <8 años→ 8 mg/dosis
● Adolescentes→ 10 mg/dosis
 ● Hidratación Parenteral.
● Antibioterapia:
○ Apendicitis no complicada: régimen atb previo a cx
■ Cefoxitina→ IV 40 mg/kg (máx 60 min antes)
■ Alérgicos a beta-lactámicos→ gentamicina IV 5 mg/kg (infusión en 30-60 minutos) +
metronidazol IV 10 mg/kg cada 8 horas (infusión en 30-60 minutos).
○ Apendicitis complicada: régimen atb previo a cx
■ Piperazilina-tazobactam→ IV
● -40 kg→ 100 mg/kg c/8 horas
● +40 kg→ 4 g c/8 horas
■ Meropenem→ IV 20 mg/kg cada 8 horas

7 ¿Y si esta paciente hubiera iniciado relaciones sexuales y tuviera leucorrea amarillenta: qué le preguntarían y cuál
podría ser otra sospecha clínica?

● EPI → por leucorrea amarilla, dolor abdominal, el dolor es progresivo, tiene fiebre
○ Preguntas
■ Puede haber metrorragia, polaquiuria, disuria, náuseas, vómitos, compromiso del estado
general
■ Sangrados anormal
■ Examen ginecológico doloroso

8 ¿Y si esta paciente tuviera amenorrea de 2 meses, inicio de relaciones sexuales y metrorragia? Que
sospecharía?

● Aborto espontaneo
● Embarazo ectópico

9 Cómo se presentaría una paciente con una torsión ovárica? en qué casos debería sospecharlo.

● Torsión anexial: giro sobre el eje longitudinal del anexo→ compromiso retorno venoso y arterial⇒
isquemia y necrosis
○ Dolor agudo, intenso, intermitente (torsión-detorsión), vómitos
○ Torsión ovárica: niñas postmenarquicas, dolor abdominal anexial de inicio súbito, intenso,
intermitente, asociado a masa anexial
○ Síntomas vasovagales. Náuseas y vómitos, dolor,
● Eco → es urgencia
● El manejo es igual que en el apéndice pero sin antibioterapia
Bibliografía
Apendicitis (y su clasificación)
● Imágenes → Ecografía dirigida con compresión gradual y Doppler color
○ Indicadas ante cuadro clínico dudoso o para dx diferencial
■ TC helicoidal con cortes delgados cuando se sospecha de complicaciones o ante ECO
dudosa.
● Desventajas: usa radiación
● Puede requerir anestesia en menores de 6 años
● Se utiliza enema de contraste y no siempre se logra rellenar el ciego
○ Ventajas de la ECO
■ No invasivo
■ No requiere enema de contraste
■ Es rápida y portátil
■ Puede hacerse en un px poco colaborador y sin anestesia
■ No emplea radiaciones
■ Útil para descartar patología ginecológica o urinaria
■ Bajo costo
○ Desventajas
■ Operador depredador dependiente
■ No suele mostrar el apéndice normal
■ Dificultoso ante marcada distensión de asas intestinales
■ Si el apéndice se perfore los signos ecográficos pueden disminuir y ser causa de falso
negativo
Diagnóstico diferencial
● Folículo hemorrágico
● Torsión anexial
● Embarazo ectópico complicado
● EPI
● Infecciones urinarias y litiasis

-Reconocimiento de banderas rojas o signos de gravedad

Dolor pelviano agudo
● Causas
○ Endometritis
○ EPI
○ Quiste ovárico y torsión anexial
○ Endometriosis
○ Embarazo ectópico
○ Obstrucción del aparato genital
○ Apendicitis
○ Obstrucción o perforación intestinal
○ infecciones por giardia, shigella, salmonella
○ Colon irritable o constipación
○ Infección urinaria
○ Litiasis
○ Aborto
○ TRaumatológicas
Anamnesis
● Antecedentes psicosociales y emocionales
○ Estrés, consumo de sustancia, historia de abuso sexual
● SÍntomas
○ Náuseas / vómitos
○ Disuria
○ Polaquiuria
○ Diarrea
○ Eventos previos similares
○ Fiebre
○ Decaimiento
○ Somnolencia
 ● Alicia del dolor
○ Aparición
○ Localización
○ Intensidad
○ Comienzo
○ Irradiación
○ Agravantes y atenuantes
● Ginecológico
○ FUM
● Secualidad
○ Activa o no
Estudios complementarios
● BHCG
● Imágenes → ECO
Situaciones de emergencia
● Abdomen quirúrgico
● Debut diabtico
○ Momento en donde se da el cese de la producción de insulina
● Cetoacidosis diabética
○ En los diabéticos tipo 1 los síntomas se inician de forma súbita y pueden evolucionar
rápidamente a una afección llamada cetoacidosis diabética.
○ Sintomas: Sed, micción excesiva, perdida de peso, náuseas, vómitos, agotamiento y dolor
abdominal. Respiración profunda y rápida. Su aliento huele a quitaesmalte
● Neumonía basal
● Invaginacion intestinal
● Vólvulo
○ Giro en el intestino sobre sí mismo. da obstrucción intestinal
○ Uno o varios días de dolor, distensión abdominal, estreñimiento, ausencia de eliminación de
gases, puede haber náuseas y vómitos
● Suboclusion intestinal
Abdomen agudo clinico
● Manejo
○ Dieta
○ Mediación sintomático o no - cirugía