TEMA 7 LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. NIVELES DE PREVENCIONBI proceso de Ia enfermedad o el estado de salud en el hombre dopenden de Ia compleja interaecién de los elementos de la triada ccolégica (Tema, 3), agente, hospedero y ambiente; del conjunto cau- sal (Tema 4) que resulta de miltiples influencias, earacteristicas, variaciones o factores de cada uno de los tres elementos (Temas 5 y 6); y de la reaccién o respuesta del hospedero a los estimulos paté- genos derivades de dicha interaccién multicausal. Aceptada la validex de estos coneeptos, se pueden establecer dos momentos en el proceso de la enfermedad, cl primero ocurre en el me- dio ambiente, antes de ser afectado el hombre, y el segundo, una vez ha sido afectado. Ambos constituyen Ia historia natural de la enfer- medad, En otras palabras, se entiende por historia natural de la on- fermedad, a ld manera propia de evolucionar que tiene toda enfer- medad 0 proceso, cuando se abandona a su propio curso. Clark y Leavell han interpretado y esquematizado execlentemen- te las historia natural de la enfermedad, Como todo esquema esté expuesto a eriticas, pero lo consideramos de gran valor diddetico mientras no surja otro mejor. Es por eso que lo seguimos en sus partes fundamentales, Asi pues, en el presente Tema, presentamos la historia natural de la enfermedad y los niveles de preveneién, se- gin los autores citados, y también en otras partes de este libro apli- camos la misma orientacién a diversos t6picos. 131PO HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD. ‘En la historia natural de la enfermedad se pueden diterenciar dos perfodos (Fig. 10): , (1) Periodo de la prepatogénesis. | El proceso de enfermedad tiene su origen en otros procesos que seurren antes de que se inicie 1a enfermedad en el hombre: (A) Proceso en el ambiente. Maltiples infuencias procedentes del medio ambiente —fisieo, biolégico, social, eultural— en el que vive el hombre, estén ereando constantemente estimulos de enfermedad mucho antes de que comicn- ce la interaceién del estimulo y el hombre, que Geseneadenard el ver- dadero proceso de enfermedad. (B) Interaccién de agente causal, hospedero y medio am- biente, La compleja interaccién de méltiples factores o variables de cada uno de los elementos de la trfada ecolégica puede ocasionar une pér- @ida de equilibrio del sistema eeolégieo, Si dicho equilibrio es desfa- vorable al hospedero, se producird la enfermedad. Por lo tanto, eomo efecto de dicha interaccién y del desequilibrio resultante, se produce el estimulo de enfermedad que haré que se inicie el verdadero pro- eso patolégico en el hombre, euando dicho estfmulo entre en interac- eidn con éste, 182HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE axTes que €L onane este eneemwo Jo» CURSO DE LA ENFERMEDAD EN EL HOMBRE svraneccion oF AGENTE HOSPEDERO DEFECT est409 © pao cronies HORIZONTE CLINICO iNcaPACIORD AMBIENTE ‘cameos: TesuL anes RECUPERACION WTERACCION OL ESTIMULO 0: enrenmesnn —> [ ESTIMULO-HOSPEDERO ——> Pe acoeoe te [> ered ica, |, PeAIOD0 PaTosenico | ‘FoMeKTo O€ EASED TiTacio bet! ane i ! 1 1 1 [ [ I t L PREVENGION PRIMARIA [Cerevencton secunoaria BREVENEDY 10} C NIVELES DE APLICACION DE. MEDIDAS PREVENTIVAS ‘Fig. 10, — Esquema do ie historia natural de la enfermedad en el hombra y do : Jos niveles de prevencién (modificado de Leavell y Clark)Si recordamos que una enfermedad aparece como consecuencia de una cadena de acontecimientos que enlazan los elementos de la triada ecolégiea, agente-ambiente-hospedero, fécilmente dedueimos que 1a cadena epidemiolégiea (Tema 6) constituye el perfodo prepa- togénico de Ja historia natural de la enfermedad. (C) Estimulo de enfermedad. El estimulo representa la multiplicidad causal 0 conjunto eausal y no la finiea causa, que desencadenaré el proceso de enfermedad en el hombre. (II) Perfodo de la patogénesis o curso natural de la enfermedad en el hombre Representa la evolueidn de la enfermedad en el hombre, desde sn inicio, como resultado de 1 interaceién con el estimulo de enfer- medad, hasta el fin de la reaceién con reeuperacién, incapacidad, es- tado erénieo o muerte (Fig. 10). (A) Proceso en el hombre, HI periodo de la patogénesis o curso natura] de la enfermedad acontece en el iltimo eslabén de la cadena epidemiolégica, es decir, en el hospedero. Todo el curso de la enfermedad ocurre en el orga- nismo humano; ya hay enfermedad en el hospedero susceptible. (B) Interaccién del estimulo-hospedero, El momento en que entran en interaccién el estimulo y el hos- pedero se inieia el perfodo patogénico, es decir, el proceso patolégico on el hombre, Una ver el estimulo de enfermedad ha establecido con- tacto intimo con el hospedero, éste produciré una respuesta. 134 .(C) Reaccién del hospedero. La respuesta o reaceién del hospedero ante el estimulo de enfer- medad se traduce en cambios orgdnicos y funcionales a través de todo el perfodo patogénico, constituyendo las etapas evolutivas del eurso natural de la enfermedad. (1) Cambios tisulares El organismo humano reacciona con cambios en los tejidos, alte- raciones bioquimicas, fisiolégicas, ete; en general, con una reaccién. de tipo morboso. Hstos cambios iniciales no pueden ser demostrados con los méto- dos y téenieas actuales de diagnéstico. Si observamos el esquema (Fig. 10) comprenderemos mejor lo expresado y aceptaremos deno- minar etapa preclinica al curso natural de la enfermedad hasta este momento, Dicha etapa, representa el perfodo de ineubacién, perfodo de latencia, periodo de acamulacién 0 exposicién a agentes no vivos, ete,, segtin el tipo de enfermedad. (2) Signos y sintomas Se inieia aqui la etapa clinica con la aparicién de algo anormal que llama la atencién, Los cambios tisulares o la alteracién de forma y fancién dan iugar, frecuentemente, a signos y sfntomas y a un curso evolutivo de la enfermedad ms 0 menos tfpico, Estas alteraciones que pueden ser clinicamente diagnosticadas aparecen en el esquema adjunto (Fig. 10) sobre el HORIZONTE CLINICO, linea imaginaria que separa la etapa clinica de la etapa preeliniea, es decir, la parte mejor conocida del curso de la enfer- medad de la otra euyo conocimiento es insuficiente y constituye la gran laguna de fa medieina moderna, 135(3) Defecto o dafio. Si el proceso de enfermedad no ha sido interrumpido por un tratamiento adecuado y prosigne su curso natural on el tiempo, se presentarén lesiones funeionales y orgénieas, es decir, se produciré defecto o dafio en el organismo del hombre, (4) Estado crénico, incapacidad, muerte © recuperacién. La evolucién natura] de la enfermedad puede finalizar por aeeién del tiempo, levando al individuo al estado erdnieo, dejando ineapa- cidad, produciendo la muerte, o si el tratamiento ha sido pfeetivo a Ja reeuperacién del hospedero, En resumen, el periodo prepatogénieo —proceso en el ambiente— y el porfodo patogénieo —proceso en el hombre—— constituyen la his- toria natural de la enfermedad. En otras palabras, Ja historia na- tural de una enfermedad comprende desde la, compleja interaccién de Ia triada eeoidgica que produce el estimulo de enfermedad, el que a st vez produce una respuesta en el hospedero, hasta los cambios que lo pueden evar al estado erénico, incapacidad, reeuperacién o muerte. Al esquema de la historia natural de la enfermedad es posible adaptarle otro, para explicar la aplicacién de medidas preventivas. Asf pues, en el perfodo prepatogénico seré de gran valor conocer la multiplicidad de factores causales de la trfada ecolégiea, eon el fin de intereeptar la interaecién o romper el eslabén més débil o el més accesible de la cadena epidemiolégica y evitar se produzea el estimulo de enfermedad; en el perfodo patogénico se trataré de interrumpir el curso de la enfermedad en cualquier etapa de su evolucién y pre- 136venir su desarrollo; en este sentido el tratamiento elinieo o quirtirgico de uma enfermedad es considerado como una medida de prevencién, puesto que interrumpe el curso del proceso. Por consiguiente, la in- terferencia en el desarrollo de la enfermedad se reduce a interponer barreras en distintos momentos de su ciclo evolutivo. Cnanto mayor conoeimiento se tenga de la historia natural de Ia enfermedad, aunque no sea completo, mayor seré el éxito aleanzado en la prevencidn, puesto que permitiré anticipar medidas que di culten el inicio o el progreso de la enfermedad. En la Fig. 10 se muestra la aplicacién de las medidas preventivas en relacién 2 la historia natural de la enfermedad. Pueden distinguirse tres fases: — Provencién primaria: Gon las medidas de preveneién prima- via, en el perfodo prepatogénico, se persigue promover un estado ép- timo de salud, proteger especificamente al hombre contra los agentes de enfermedad y establecer barreras contra los agentes ambientales. — Prevencién secundaria: Cuando la enfermedad es detectada en los primeros momentos del perfodo patogénico, las medidas de pre- veneién consisten en un’ diagnéstico temprano y tratamiento adecua- do y precoz. Pero si el proceso es detectado tardiamente, un trata~ miento adecuado puede prevenir las seeuelas y limitar el dafio, —~ Prevencién terciaria: Las medidas de prevencién terciaria se aplican cuando Ja enfermedad ha. progresado hasta Jos tiltimos estadios Ae la patogénesis y se ha legado al defeeto o ineapacidad. La rehabi- litaci6n puede evitar una inutilidad completa y absoluta y del de- vrumbe moral, Clark y Leavell subdividen estas tres fases de la prevencién ev cineo, a las que denominan niveles de aplicacién de medidas preven- tivas, By deeix, que dentro de las tres fases de prevencién —primaria, secundaria y tereiaria— hay a su vez cinco niveles de prevencién (niveles de Leavell y Clark): 137,Preveneién \ Fomento de la salud i Perfodo de la primaria A Proteccién espeettiea Prepatogénesis. Diagnéstico preeoz y Prevencién tratamiento inmediato secundaria Limitacién del daiio Perfodo de la patogénesis | Rehabilitacién En cada uno de estos niveles pueden aplicarse una serie de me- didas proventivas de aewerdo con él eonoeimiento que se tenga de la historia natural de la enfermedad (Fig. 10). (D Prevencién primaria Las medidas de preveneién primaria que se aplican en el perfodo de la prepatogénesis, es decir, antes de que ol hombre esté enfermo, so pueden agrupar en dos niveles. E] primero, denominado fomento de la salud, revne las medidas de cardeter general y el segundo, pro- teccién espectfica, las especffieas. (A) Fomento de la Salud (ler, nivel) En este primer nivel de prevencién, se trata de aplicar medidas generales para mantener o mejorar Ia salud en genera] y el bienestar del individuo, la familia y la comunidad, La labor no es especifiea contra ninguna enfermedad. 138(1) Objetives (a) Crear las condiciones mas favorables para resistir el ataque de la enfermedad. (b) Aumentar la resistencia del individuo y colocarlo en un ambiente favorable ala salud. (c) Crear una ambiente desfavorable a la enfermedad. {2) Medidas (a) Edueacién sanitaria (b) Alimentacién y estado nutricional adecuados a la fase de crecimiento y desarrollo del individuo y a otros estados fisiolégicos (Temas 33 y 34). (c) Condiciones adecuadas para un éptimo desarrollo de a personalidad. (a) Vivienda adecuada, recreacién y condiciones agra Gables en el hogar y en el trabajo (Tema 29). (e) Edueacién sexual y eonsejo premarital. (f) Exémenes de salud periédicos a grupos aparente- mente sanos, (g) Estudios de genética con el fin de poder aumentar Ja variedad y la produceién de plantas y animales, para asi obtener més y mejores alimentos. (B) Protecci6n especifica (2° nivel) Este nivel congrega aquellas medidas que persiguen proteger al individuo especffieamente contra una 0 un grupo de enfermedades antes de que sea atacado, Es decir, se colocan barreras para inter- ceptar las causas antes de que leguen al hombre. 139{1) Objetivos (a) Proteger especffieamente contra determinada en- fermedad. (>) Proteger con métodos positives, comprobados y de eficacia mensurable. (2) Medidas (a) (b) (e) (a) (e) (f) (g) (h) Inmunizaciones especifieas (Temas 17 al 20) Adecnada higiene personal. Saneamiento ambiental, (Tomas 21 al 31). Proteceién contra los peligros del trabajo Proteecién contra los aecidentes Nutrientes esenciales, en cantidad, y onalidad (Te- me 33) Proteceién contra factores eancerigenos Proteceién contra los alergenos (ID Prevencién secundaria La enfermedad ya se ha originado; es el periodo de la patogé- nesis. El hombre ha reaccionado ante el .estimulo. Por ello, las medi- das de prevencién estén dirigidas a interrumpir el curso del proceso en el hombre. De ahi, que dichas medidas tienden a diagnostiear y tratar precozmente la enfermedad (tereer nivel) y evi ir que la misma avance y contintie deteriorando al individuo (cuarto nivel). 140(A) Diagnéstico precoz y tratamiento inmediato (3er. nivel) i A este nivel, la prevencién consiste en identificar y tratar lo i ands pronto posible las enfermedades que no fueron evitadas, debido | a que no existen medidas para actuar en el nivel anterior o porque no fueron aplicadas las existentes, (1) Objetives (a) Curar y detoner el proceso de Ia enfermedad. (b) Prevenir la propagacién de enfermedades transmi- sibles, (ce) Prevenir las complicaciones y secudlas, (4) Prevenir una ineapacidad prolongada. (2) Medidas (a) Deseubrimiento de casos de enfermedad en los pri- meros estadios (en individuos). () Desenbrimiento de casos individuales en grupos de poblacién, (e)} Estudio de grupos para detectar enfermedad. (a) Eximenes periédicos selectivos a eiertos grupos de poblacién, (e) Tratamiento inmediato y adecuado de los casos des- eubiertos. (B) Limitacion del daiio (4° nivel) Fst nivel se diferencia del anterior, en que el diagnéstieo se ha echo tardiamente debido a falta de eonocimiento sobre la enferme- dad 0 @ que el paciente ha recibido asistencia enando el proceso estaba bastante avanzado. 141Al fallar en la aplicacién de medidas en Jos niveles anteriores, se debe procurar, cualquiera sea el estadfo en que se encuentre el pro- ceso, limitar el dafio que est4 causando la enfermedad en el organis- mo humano, (1) Objetivos (a) Evitar un mal mayor. (>) Prevenir o demorar las consecuencias de una enfer- medad elinicamente avanzada, (2) Medidas (a) Tratamiento adecuado para impedir un estadio mis avanzado de la enfermedad y para prevenir més complica- ciones y secuclas, (b) Proveer facilidades pare limitar el dafio Y prevenir la muerte, (I) Prevencién terciaria Cuando la enfermedad ha evolucionado hasta los tiltimos estadios del perfodo de la prepatogénesis, ain es posible aplicar algunas me- didas de prevencién para evitar la ineapacidad total o la muerte. La tiniea forma de actuar es a través do la rehabilitacién. Rehabilitacién (5* nivel) En este momento del curso natural de la enfermedad la preven- cién persigue mis que frenar el proceso, impedir la ineapacidad com- pleta una vez que se han presentado lesiones anatémieas y funcionslles, 142La enfermedad evolucioné hasta su estadio final. Es un hecho consu- mado, E1 individuo esté lesionado por la enfermedad, con secuelas, ineapacitado parcial o totalmente. Es cierto que contra ciertas en- fermedades no existen medidas para actuar a niveles anteriores; otras veees no se han aplieado. Pues bien, ante un cuadro tan desalenta- dor, aim pueden aplicarse medidas preventivas con el fin de reha- bilitar al individuo fisiea, mental y socialmente. (1) Objetives (a) Reintegrar al invidiuo como factor atil a la sociedad. (b) Obtener el maximo uso de sus eapacidades residuales. (c) Evitar que el individuo se convierta en una carga permanente, tanto para si mismo eomo para su familia y para la sociedad. (2) Medidas (2) Facilidades en los hospitales, comunidad e industria, para ol reentrenamiento y educacién del incapacitado, eon el fin de obtener el méximo uso de las capacidades rema- nentes, (b) Bdueacién al pablico y a la industria para que uti- lice al rehabilitado, (c) Méximas facilidades de empleo para el rehabilitado. (d) Ubicacién selectiva del rehabilitado, tratando de aprovechar sus capacidades remanentes al méximo. (e) Terapia ocupacional en hospitales, (£) Uso de colonias de proteccién para el incapacitado total, 143