FUNDAGAO EDSON QUEIROZ UNIVERSIDADE DE FORTALEZA DIRETORIA DE PESQUISA, DESENVOLVIMENTO E INOVACAO - DPD! COMITE DE ETICA EM PESQUISA EM SERES HUMANOS - COETICA ‘TERMO DE FIEL DEPOSITARIO. MATERIAL NAO BIOLOGICO Pelo presente instrumento que atende ds exigéncias legas, 0 Sr. Luiz Carlos Trevia Morais Correi Viana, RG: 2002002321880, professor do curso de Odontologia Universidade de Fortaleza. Depositrio dos documentos consubstanciados dos materiais no biolégicos (PRONTUARIOS e RADIOGRAFIAS PERIAPICAIS E PANORAMICAS) da instituigdo Universidade de Fortaleza (UNIFOR) situada & Avenidade Washington Soares, 1321, Fortaleza, Ceard, apés ter tomado conhecimento do pprotocolo de pesquisa “PERFIL DAS ALTERAGOES PERIAPICAIS EM PACIENTES TABAGISTAS” que tem ‘como objetivo Analisaro perfil das lesdes periapicais em pacientes tabagistas e 0s efeitos na satide bucal Vem na melhor forma de direito AUTORIZAR, o Sr. Lui Carlos Trevia Morais Correi Viana, RG: 2002002321880, professor do curso de Odontologia Universidade de Fortaleza, residente na Rua Deusdedit Costa Sousa, 55, apt 1304, a coletar dados para instrumentalizacao do protocolo de pesquisa, ficando este responsavel, solidariamente, pela guarda ecustédia dos dados e informacées que recebidas do depositario, resguardando os dreitos assegurados pela Resolucdo CNS/MS n. 456 de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Sade, em especial: 1. Garantia da privacidade, da confidencialidade, do anonimato e da ndo utilizacio das informagBes lem prejuito dos envolvidos ou de terceiros; 2. Emprego dos dados somente para fins previstos nesta pesquisa. E em cumprimento 8 Resolucéo CNS/MS 441, de 12 de maio de 2011, do Conselho Nacional de Satide, que regulamenta 0 armazenamento e utilizago de material biolégico humano no Ambito de projetos de pesquisa Fica claro que o fiel depositério pode, a qualquer momento, retirar a sua AUTORIZACAO e st ciente de que todas as informagSes prestadas tornar-se-do confidenciais e guardadas por forsa _/ 82 sgio profissional do pesquisador responsével. (CODIGO DE ETICA Odontolégica) Fortaleza,Ce. 28 de setemibro de 2023. cen Salo Ellery Santos