KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. MEJA PRA-REGISTRASI 5 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat atau Jika YA : vaksinasi
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas asma dalam keadaan sesak? ditunda dan
Nama dirujuk
NIK 6 Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita Jika YA : vaksinasi
Tanggal Lahir COVID-19? ditunda sampai 3
No HP (tiga) bulan setelah
Alamat sembuh
Vaksin yang diberikan Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran
pada dosis 1 vaksinasi
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) (> 60 tahun) : atau lebih jawaban
SKRINING 1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik YA, maka vaksin
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut 10 anak tangga? tidak dapat
1 Suhu Suhu > 37,5 0C vaksinasi 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? diberikan
ditunda sampai sasaran 3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11
sembuh penyakit (hipertensi, diabetes, kanker, penyakit
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah paru kronis, serangan jantung, gagal jantung
>180/110 mmHg kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke
pengukuran tekanan dan penyakit ginjal)?
darah diulang 5 (lima) 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-
sampai 10 (sepuluh) menit kira 100-200 meter?
kemudian. 5. Apakah Anda mengalami penurunan berat
Jika masih tinggi maka badan yang bermakna dalam setahun terakhir?
vaksinasi ditunda sampai HASIL SKRINING : Paraf Petugas :
terkontrol  LANJUT VAKSIN
Pertanyaan Ya Tidak  TUNDA
 TIDAK DIBERIKAN
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika YA : vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti diberikan di rumah sakit HASIL VAKSINASI
sesak napas, bengkak, dan urtikaria seluruh tubuh Jenis Vaksin : Paraf Petugas :
atau reaksi berat lainnya karena vaksin? No. Batch :
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika YA : merupakan Tanggal Vaksinasi :
APakah Anda memiliki riwayat alergi berat kontraindikasi untuk Jam Vaksinasi :
setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? vaksinasi ke 2
2 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun Jika YA : maka vaksinasi C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI
seperti Lupus ditunda jika sedang dalam HASIL OBSERVASI
kondisi akut atau belum  Tanpa Keluhan Paraf Petugas :
terkendali  Ada Keluhan
3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika YA : vaksinasi ditunda Sebutkan keluhan jika ada ………………………
untuk gangguan pembekuan darah, kelainan dan dirujuk ………………………………………………………………
darah, defisiensi imun dan penerima produk
darah/transfusi?
4 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jika YA : vaksinasi ditunda
imunosupressan seperti kortikosteroid dan dan dirujuk
kemoterapi?