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    m* 0S Portales (CHECKLIST - DOCUMENTOS PARA CONTRATACION DE PERSONAL ppelidosy Nombre: _ Keven Hlenacter Ontrbyrle, V5icften ONI: POEZYE. Correo: Aistophe retilee 2 © gemit com DOCUMENTOS / CARGOS A PRESENTAR - POR EL COLABORADOR Teom connie] Pat] mpea| Pola RQ. REQUERIVIENTO DE PERSONAL {S010 PERSONAL ADMINISTRATWO) "GVA DE ENTREVISTA PAR SOLO PERSONAL ADMANISTRATVO) HGR DE PERSONA TOPIADEONT ‘DECARACIONTORADA DE DOWICTIO CURRICULUM VITAE DOCUMENTADO: CON CERTICADO DE TRABAIOS ANTERIORES ‘CERTFIEADODESTODESECUNDARIA 0 ESTUDIOS SUPERORES (CASO CONTHAND-BECIARACION [JURADA DE SECUNDARIA COMPLETA). REPORTE DE ANTECEDENTES (VERFICATIVA) ‘CORA BE BNI DE CONTUGE GDA DE FRRTIONDE WR TRNTONOTT]CONCUBINATSTOTCTARAGON SURADA DE CONCUBMATO)//HUOS. ‘ERTIFCADO DE RETENCIONES DE QUINTA CATEGORIN-ULTNO HERCID ABORAL AGO CONANT DDECLARACION JURADA DE NO NABER PERCIBIDO RENTAS DE QUINTA ‘ERTINCADO DE UTIUDADES-UCTING EERCICIO TABORA FORMATODEELECCION DEL SSTENADE PENSIONES ‘CNSTANCIA DE EGRESADO(PRACTIONTES PROFESIONATES) ‘ARTA DE PRESENTACION ENTIDR POR A UNVERSTD [PRACTICANTES PRE PROFESIONALESY PROFESIONALES) "ACUERDO OE ENTREGA DF DOCUMENTOS OF PAGOA HAVES DEMEDIOS NFORMATICOS ‘CONSTANGA DE ENTREGA DE DOCUMENTOS Gr] _DeCARACION TURADA DE PARENTEZCO ¥ CONEIMENTO DEL CODIGO BF CONDUCTA Tel _DeCARACON DF CONFIDENCILIOAD Y TRATAMIENTO DE DNTOS PERSONALES Ta] DECARACON OF BENEFCTRIOS PARA SEGURO DE VID LEY (NOTARAL) SOLO PERSONAL ADMANSTRATIO) [zo OFAC nnADK De NTECEDETES EDS RCIA TRTOMATOLOGICA of 2a) FORAATODEIDENTIRCACION OE RIESGOEPORACTIORD (PER) ‘DECIARAGON JORADA DE HABER TOWADO CONOGIMIENTO DE IA OBUIGRCION DE ENTREGA DEL 22] cexmicaDo oe WcaPACOAD TEMPORAL PARA TRABAIA IT) CTORGADO POR ESSALUD CUANDO PRESENTE MAS DE 20 DIAS DE DESCANSO MEDICO ¥ AUTORIZACION DE DESCUENTO Fas] cLAUsUVA De CONSENTIMIENTO YFVALIDAD (3 FORMATOS) AUTORUACION USO DE AGEN [TRATAMIENTOS DATOS PERSONALES ENVIO DE COMUNICACIONES COMERCIALES, | EVALUAGONES PSICOLOGICAS fs] ncn SocaL \VB" Administracion de Personal \VB" Reclutamiento y Seleccién CERTIFICADO DE DOMICILIO LEY N° 28882 Y ART. 41.1.3 DELA LEY 27444. DECLARACION JURADA Yo, -ado(a) con DNI NP, -» declaro bajo juramento que el domicilio See se encuentra —_ubieado en £2. 7 3. Be. ys resido asumiendo expresamente toda responsabilidad administrativa, civil o penal Por lo manifestado. De igual manera, asumo toda responsabilidad de informar a la empresa en caso exista cambio de domicilio. El presente escrito tiene caracter de Declaracién Jurada. ucla Digi DECLARACION JURADA SECUNDARIA COMPLETA identificado con Declaro en pleno ejercicio de mis facultades haber culminado satisfactoriamente mis, estudios de Secundaria Completa. Realizo la presente dectaracién jurada manifestando que la informacién proporcionada es verdadera y autorizo la verificacién de lo declarado. En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito contra La Fe Publica y seré sometido ala renuncia de manera voluntaria a la empresa en la cual me encuentro ejerciendo labores. En sefial de conformidad firmo el presente documento. Lim; Huella Digital DECLARACION JURADA SOBRE RENTAS DE QUINTACATEGORIA , 2 YoChrhpac Obivtin fit Hrovks ‘geniicado con mint 17°28. con caréctr de Dedaracén Jurada manifiesto no haber percibido Remuneraciones Afectas a retencién de Quinta Categoria durante el periodo comprendido entre el mes de Enero del 20 a la Fecha, por este motivo, al no haber estado trabajando dependientemente en dicho periodo, no cuento con el correspondiente Certificado de Remuneraciones y Retenciones de QuintaCategoria, El presente escrito tiene cardcter de Declaracién Jurada. ere err wu: eo] 250 SO we Magia 7 me 9s x97Sx lan siornaeanoovane vss oormarsna mocnaisst De WANE KSAT “eran tw alas [9 [2]>[oT mT Ef OT | vsnmransconses a soweu| eno Te iyi cua > Ta =e Sa [may v ow a = _ousamuoen3a vioas 9| I el s[ hel e[ole Th na ‘ano0020 0a NiIv > [LTS Ta {S7 fatal afolats 1 Ts ncn sabe “aaawnvoomaye| VDT TAleaT3 “onvaivsoaraav | Eel ‘ORIVNOISNad VINBISIS 120 NOIDDI1a 30 OLVANOS eoloeene COMBTHNGA DEEPEN YCONGKMNEAT DL COBORADOR EBs ons mmr roc ean ns ry sony tema Ws pee] ear oe ae tesa ao [Nombrets) y Apeliitos el colaborador: C riiqp pier he Pree Reville, Heruchs rece Dr Wane Gr6 a Fn eS + Yessin sass [aon vn + |rosestn eames ——[rnamasn a pa ‘slommy nano arvaiaan | Wionsinia rearin SSNT ages ae frame totomon ven, [tener acre sine mane sora nr seme Sip mange eset eae [Sotto tomeine tee. [Sees cere ‘olestanes praccommee, con excraconn anon 11 emai cece soa aes pam carers, | e amature, oan ‘| onwor anecomoen ars [Com epanaiona varaiane ‘eleaconecetmeas fe, Jie wean rons tc, a boss comoctentinar de mptandy salen toy med bir eset pun sis cpaceocone, campatin tes un commepata eens tl come cng eases ACUERDO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE PAGO ATRAVES DE MEDIOS INFORMATICOS (Goleta de Pago, iquidacion de TS Semestral, ertficado de Sta Categoria, Hoja deLquldacién dea Distribucién de Utlidads). Conste por el presente documento el ACUERDO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS DE PAGO A TRAVES DE MEDIOS INFORMATICOS que celebran, de una parte, “LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A”, identificado con Registro Unico de Contribuyentes No. 20603381697, domiciiado en Jr. La Mar 991, Magdalena del Mar, Lima, debidamente representado por Sr. Giomar Giancarlo Castilo Veintmilla identificado con D.NLI. N® 40465466 y por la Sra. Lucienne Mariana Freundt Thume Ciaux, identificada con DNI N° 07824185, segin poderes inserits en la Partida Electronica 14130887 del Registro de Personas rsa Se Lin play en adelante slg deorinas°1 9S PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A" yagorppare a BSB). abc OLE, Rina fereclep, : con domiciio en idee Ade3... fem rl © PL... identieado con DNI N’...2202 213 ‘denominara EL TRABAJADOR; en los terminos y condiciones siguientes: .€ quien en adelante se PRIMERA.-Marco Legal: De acuerdo al marco legal -laboral vigente, “LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A”, debe entregar a ELTRABAJADOR los documentos siguientes: 1. Boletas de Pago ‘Art. 19° del DS N° 001-98-TR, modificado por el Art N* 1° del DS N° 009-2011-TR. 2. CTS semestral: TUO D.Leg. 650, DS 001-977R, modificado por el DS 004 87-TR del 11/04/97 3. Certfcado Sta : DS N° 122-94-EF, DS N° 132-2004-EF, Res N° 010-2006- SUNAT. 3. Utiidades : DL N° 892, DS N° 009-98 TR. Los documentos detallados en los puntos del 1 al 4, se denominaran “Documentos” EL TRABAJADOR debe recibir los mencionados Documentos dentro del tercer dia hatil siguiente a la fecha en la que éstos se eemiten y/o pagan, segin corresponda, SEGUNDA.- Objeto del Convenio: Con la finaldad de que “LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A”; pueda cumplir puntualmente con las ‘bligaciones referidas en la cidusula primera precedente, EL TRABAJADOR presta su consentimiento voluntaio y expreso para {ue "LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A", haga uso dela tecrologias dela informacion y comunicacion ue, estipe convenient, para efecuar Ja. entrega de los documentos mencionados ala drecclin electrénica Pie Repel Et Mit nro Qo HOG LLOR re Para tal efecto, “LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A", ;enviaré en la oportunidad que corresponda a EL TRABAJADOR un correo electrnico a a dreccién electronica dectarada, adjuntando Documentos mencionados. ‘TERCERA- Obligaciones complementarias: Con la finalidad de hacer efectivo el compromiso establecido en la cldusula anterior, EL TRABAJADOR se obliga a confirmar la recepcién del correo y de lo (8) Documento (s) que se adjunten al mismo, dentro de dos (2) dias de recibido, para lo cual deberd ingresar al icono de confirmacién del referido correo, (s). En caso EL TRABAJADOR no confirme la recepcién de Documentos €en el plazo indicado, se entenderd por recibido el correo y los Documentos adjuntos al mismo. El incumplimiento de la mencionada ‘obligacién podria ser considerada como una falta laboral susceptible de amonestacion, de acuerdo con las politicas internas dispuestas por “LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A”, Fimado en sel decontormiad, el... de. OTP e.... ei 023 aN EL EMPLEADOR Freundt Thurme Ciaux Lucienne Mariana Casto Veintmila Giomat Giancarlo DNIN" 07824185, NIN" 40465486 CCONSTANCIA DE ENTREGA Mediante el presente, se deja constancia que el/la Sr.(ra)(rta.): hrshpbe Oh vichen fll, Hace Identificado (a) con DNIN’ 0624S. .. DECLARA BAJO JURAMENTO {ue ha recepcionado en su correo electrénico un ejemplar de los siguientes documentos: Reglamento interno de trabajo (RIT). Art. 4° del D.S. N° 039-91-TR Reglamento de seguridad y salud en el trabajo (RISST).. Inciso a) del art. 35° de la Ley N° 29783 Procedimiento interno de prevencién, investigacién y sancién del hostigamiento sexual Procedimiento general para la aplicacién de sanciones laborales. Cédigo de ética Boletin informativo AFP . Cédigo de conducta. Boletin informativo en seguridad social en salud. ‘Manual para la prevencién de LA/FT. Politica de compensaciones. Politica de prevencién de actos de corrupcién, Politica de gestién de conflictos de intereses. Pol a de interaccién con funcionarios puiblicos. ‘Manual de cumplimiento normativo penal. UUOUUOUOUUU 0 0 0 Video para la prevencién del LA/FT Plan de vigilancia, prevencién y control de COVID-19 ‘Asumo mi responsabilidad de dar lectura a su contenido y cumplir de manera estricta todo lo estipulado, asi como con las actualizaciones y modificaciones que realice la Empresa, las mismas que me deberdn ser comunicadas oportunamente ami correo electrénico. wn dias, del mes de Cit. Correo Electrénico: ofr rb ptr evi ll 02 Op mark com DECLARACION DE BENEFICIARIOS PARA SEGURO DE VIDA OBLIGATORIO PARA PERSONAL EMPLEADO / OBRERO. DECLARACION JURADA El suscrito en cumplimiento de lo dispuesto en el Articulo 6° del Decreto Legisiativo No.688, efectia su dectaracion de beneficiarios: PRIMER BENEFICIARIO: Cényuge e Hijos (A falta del cényuge se puede nombrar a la persona con la cual convivia tn perfodo minimo de dos afios) Nombres y Apellidos Parentesco DNI Fecha de Domicilio Nac. Taneica Lubna [odigieg link Cipve | ¥200028 | H-O-93| Ud. Veda Oiez Vimeo TL By Faw lo Mo Hhew Feville kpdrles Hy W252 | Or-05- 22|Gd, Meda Ores Ganrae NS, J. ByR AFALTA DEL PRIMER BENEFICIARIO: Padres y Hermanos menores de 18 afios Nombres y Apeliidos Parentesco Fecha de Nac. Domicilio Cache Lima, NOMBRE Y APELLIDOS DEL ASEGURADO Vrs NOMBRE COMPLETO DEL TRABAJADOR: Hes stopher DNI Now... ZZ, Chirhan Fett. Heb, NOTA: La firma del asegurado debe ser certificada notarialmente. n. Los Portales DECLARACION JURADA DE RECEPCION Y CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE CONDUCTA Por el presente documento, deciaro bajo juramento, lo siguiente: 7[= [Cue mis genereles de ley actuaizadas ala fecha son Nombres: Chih phar Chri hs ‘Apelidos: 7207 Meracke de nacionalidad Peruana [XJ ova yaar. ‘ae esta00 civ, sonero [| 38000 F2lvindo CJ avorcaad [convwiente-] genuncarme con: uwi_52| Pasapord| wae ae exvanjera (| [N° VOC Ss8 ‘ener como domicilio personal actual: Ud. Tedro ies Canseco XZ 3 TEA Calle/Pasaje a Dptont THR TCOM PTET ZONATSTIRS™ Distitor Jon” Las Py Civers. Provincia, Departamento: Avera va 'Y que manfengo vinculd laboral/contractual con: (Indique nombre del empieador 0 contatanta) os forrac: Exrncronannenrer — Orexarona 2= | Que, ala firma del presente documento he recibido la version del Codigo de Conducta aplicable 4) ‘mi empleador/contratante, quien tiene la calidad de sujeto obligado a informar a la Unidad de| Inteligencia Financiera del Peri, de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 27693, sus normas modificatorias y reglamentarias ‘= | Conocer que el Cédigo de Conducta es de obligatorio cumipimiento, ‘Conocer que si trasgredo las disposiciones del Codigo de Conducta soy pasible de sancion disciplinaria por parte de mi empleadoricontratante.. [Adicionalmente, declare a a fecha FTener vinculo de parentesco dentro del _cuarto grado a consanguinidad 0 segundo de afinidad o estar casado o mantener und SI. (]_ NO C] Union de hecho ser conviviente de un trabajader, accionista, ctor, de mi empleadoricontratante [Tener vinculo de parentesco dentro del cuarto grado so Jconsanguinidad o segundo de afinidad o estar casado o mantener u union de hecho o ser conviviente de un funcionario de entidad publi © privada integrante del Sistema de Prevencién del Lavado de /Actvos y Financiamiento del Terrorismo Tener vinculo laboral o ser funcionaro, representante, Wrabajador 6 mantener cualquier vinculo juridico con persona natural ojurdica que sea cliente, proveedor, prestador de servicios o competidor (empresa | S| ‘con el mismo giro de negocio que Los Portales) de mi Oo empleadoricontratante ‘Ser Oficial de Cumpimmiento de mi empleadoricontratante y no desempefiarme como Oficial de Cummplimiento de otro sujeto obligado| si =] No CJ a No No O.ser Oficial de Enlace o Coordinador acreditado ante la UIF-Peri Tener vinculo de parentesco dentro del cuarto grado de ‘consanguinidad 0 segundo de afinidad 0 estar casado o mantener una| SI unién de hecho o ser conviviente de una persona que sea cliente o proveedor de mi empleadoricontratante 0 que sea funcionario, ‘epresentante, trabajador o mantener cualquier vinculo juridico con un cliente o proveedor de mi empleador/contratante. Des at ude as oes Bure cs csr ah cab eos ORG W ARE ORS 9B TB OE essen ers sci aroma precio asi Jae eed y aca Cope Cat ao, dt et ro 4 Gere Gera cel glass no O ‘Amo yraifico todo lo manifestado en a presente dedlaradon jurada, en sefal de fo cual la frm, en el lugar y fecha que seindica 3 aajape Arega Pa DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO Fecal 1 Oro 3 DE CONFIDENCIALIDAD -ERSONAL Peregrine 80 —Dichee hee Ctrthin villa fbenile seagate conan we — PH EVIE. (En adelante “EL TRABAJADOR") declare conocaria Pllca de Protecciin de Datos Peronsies do su erpieadot LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A sogin mines gue costan onl presente documento AV CONPDENGIALBA: CCONFIDENCIALIDAD EN EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALS. 1.1 En caso, EI TRABAJADOR accodra a datos personales de cusiquer Indole, par ol Sesarallo do las labores encamendadse por LOS PORTALES LESTACIONAIIENTOS OPERADORA S.A. ceberacumoir fo cepuosto on fa fegamentacion inema apretada por LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS ‘OPERADORA S.A reer a Prolecion de Dates Peisonales, quince a normabva ola Ley N* 20733 Lay de Protecién de atos Personas ‘grabado por el Dre Suoremo N- 003-2013 JUS y la Diecova de Sogurcadaprobada pola Autondad Nacional de Proteoan de Datos Personales mecan la ‘esoluctn Decora! 018-2079 JUSDGPDR, En cualquier caso, sod LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA, quen deca scbe fa fraiad, contenido uso y tratamiento 6 los Datos Personals, Imiancose EL TRABAJADOR utizarésios ic yexcusvament para el cumple de sus fudonesy conforms is ncicacones de LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA. 12, De eta forma, EL TRABAJADOR queda obliga | Tratar,custodary potager los Opts Personas a os quo puceeo aocodar como consecuenle de eri do aus funciones.cuplendo con as macs de Indl jrdea, tence yerganzatvaestblecdas ena Ley, Rogamentoypolteas do LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA, 1k. Manton der do secret y confidencalidad de Datos Personals durante a relactn labora, al como una vez conch sla 1. 1 ncumplimiento de EL TRABAJADOR respeco de ss cbigacones vinculadss en al stamiento,custodiay protein de Datos Peronaes,conttuyen Incumpimiento de cbigacones laoraes que Caran lugar ala mposicen de sancones dsopinaris, sn perc de las rexponsabicades penaies, cvs y! ‘scmnstatvas que su ncumplimiento ge 85) TRATAMIENTO DE OATOS PERSONALES. Los datos personales de EL TRABAJADOR contendos ene! contato de trabajo sutcrio entre EL TRABAJADOR y LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS. COPERADORA S.A. asi como cusiausranexo at mus serin Tecogdos en un baneo de ates denomad “RECURSOS HUMANOS: de tla de LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A, con domicio en Jon Mariscal La Mr No 981 ~Mezanine Distro ce Mapdelena del Ma, ia, Po. Este banco de datos tee a nshoos que LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A puede gestona adacuadamentelos recs dls empress. ‘ela mma fom, mediante a presente lusts se fom al TRABAJADOR, que confines de conta labora, corde ao cispueto po laiouo del Texto Unico Orconaso del Deceto Lagclavo N° 728, Ley de Producivided y Competed Labora, apcbado por Decree Suprema No. ODS S7.TR: el cesempaho So ‘sts furiones pod er vido aloe por LOS. PORTALES. ESTACIONAMIENTOS OPERADORA SA. scvcad que eaiee's,slenden orltics de axonooNcad {proporcionan afar os derechos del TRABAJADOR, serio por parte del TRABAJADOR de sus derechos oo acoeso, sctualzacién, ndusin,rectfeacién, sures, y open se por lever a cabo fo trminos aspuesos en la Lay y su Regament nl sede do LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADOMA SA, cuirisme, poste elec’ ches derechos ‘madiantecomunicacion dig ala Ofna Ge Capa! Humarc de LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A en ron Massel La Mar Wo. 9 “HMezanine, Dato de Magdalena col Mar, Lm, Pe. PARA RES siAstorzo Lube y exresamene la ransteenca ce mis datos personales, contondos en el conto de rabajo suscrto con LOS PORTALES y ‘isle’ anex mismo, po parte de LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA SA, 8 (9 Empresas ——-m——v--~-~-— Que Contatan a LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A. y que reqiere conocer dich infomaién ‘amo parte del pretacon de serio que bina da Rima. chat empress eon (WA sis empresas vinculadss, domiciiageso no ono Pri, para la consoldacén Se dates, praparctn de ebadsteascorporivs,elaboracin de pltcas, et. ‘Dicas empresstvinclaas son LOS PORTALES CONSTRUYE S.A. GR HOLDING S.A. INVERSIONES NUEVA ETAPA SA. CIA MINERA CAUDALOSA SA ‘CONSORCIO ESTACIOAMIENTOS GAMARRA S.A, CONCESION ESTACIONAMIENTCS MIRAFLORES 5.5. (i) ts empresas que olorgan benefcos alos trasjadores de LO$ PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A en o marco de conveios que se Suserten las cuales se encuenrandebiamentepubladas nal Iranet de LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA SA (A emresas conrataas por LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A gare reslzarinfrmes de actor yloesesora labora tals come (Casa Heo Abogados Sociedad de Responsabiiad Lintacau cvs qu secant pra sno fn El ejerico por parte del TRABAJADOR de sus derechos de acoss0acuazacé, incu, recifeacn,supesén,y oposicin se pod llevar a cabo meskante ‘comunicsciin digi ala Ofcina de Capital Murano de LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A No sutoreo nse d conforitad yaoeptacin EL TRABAIADOR suscibe el presente document: oacanracniae, 03 o6 Oc bee saz08 4 Los Portales Ficha de Sintomatologia COVID-19 Para Regreso o Reincorporacién al Trabajo Declaracién Jurada ‘Apelidos y Nombres: Aevi7e Heracks CPmird phir Pinion ‘Area de Trabajo: DN: 72002078 Direccion: Ub. Peels Chez Canrece WF, TC BYR Namero (Celulan)” po7eaver Enlos titimos'4dias calendario he tenido algunos de los sintomas siguientes: si z 6 41. Sensacion de alza térmica, fiebre o malestar 2. Dolor de garganta, os, estornudos o dificultad para respirar 3.Dolor de cabeza, diarrea o congestion nasal 4 Pérdida del gusto y/o del olfato | 5. Contacto con un caso confirmado de Covid19 6. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales): 7. Pertenece a algin Grupo de Riesgo para Covid-19" Mayor de 65 aos. | Cancer Enfermedad Renal Cronica DM tipo 102 ‘Obesidad (IMC>30) Tamunosupresion Recepcion de trasplante de Grganios, Enfermedad cerebrovascular | Fipertension arterial ‘Sindrome de Down Embarazo Infeccién por VIA PX De re pe Px Pe LX LX bebe px XIX 1X 1x | x (Otro* 8, Estado de vacunacién para SARS-CoV-2 (# de dosis) 8.He recibido expicacién del objetivo de esta evaluacién y he respondido con la verdad, Fecha: 510) coes Fira del Tabajador: Lt 4 Los Portales DECLARACION JURADA DE HABER TOMADO CONOCIMIENTO DE LA OBLIGACION DE ENTREGA DEL CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA TRABAIAR (CITT) OTORGADO POR ESSALUD CUANDO PRESENTE MAS DE 20 DIAS DE DESCANSO MEDICO Y AUTORIZACION DE DESCUENTO Porta presente Yo_Chrishphe Chuidhen Feville Herwcls _identificado(e) con DN! (X) © CARNET DE EXTRANJERIA ( ) N° C624 5B declaro conocer q u e | a Ley N° 26790 (Ley de Modernizacién de la Seguridad Social), la Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014 (Normas y procedimientos para la emisién, registro y control de las certificaciones médicas por incapacidad y maternidad en Essalud) yel DSNo. 013-2019-TR (Reglamento de Reconocimiento y Pago de Prestaciones Econdmicas),exigen que cumpla con entregar a mi empleador LP ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A., el Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo (CITT) emitido por ESSALUD. En tal sentido, ACEPTO Y DECLARO que tengo pleno conocimiento de la obligatoriedad de entregar el CITT otorgado por ESSALUD cuando presente de forma consecutiva 0 no consecutiva més de 20 dias de descanso médico en un afio calendario, por incapacidad temporal por enfermedad comiin o profesional, accidente de trabajo, accidente de trénsito, accidente comiiny/o Maternidad; segun correspondan el caso, y que mi empleador necesita que realice la validacién de mi Descanso Médico Particular por el CITT asi como la entrega del CITT, de esta manera, mi empleador podré realizar la solicitud de reembolso econémico por subsidio ante ESSALUD; ya que de lo contrario mi empleador no podré gestionar el eembolso/recupero econémico en ESSALUD de los montos que me fueran otorgados y abonados en mi Pago de haberes semanal o mensual por el concepto de SUBSIDIO. En consecuencia, me comprometo a efectuar las validaciones correspondientes de los certificados ‘médicos particulares por el CITT (Certificado de Incapacidad para el Trabajo) en el Centro de Validacién de Incapacidad Temporal de Essalud (CEVIT) y entregarlos al drea de Bienestar Social de la empresa, Posterior a dicha gestién, el CEVIT generar un niimero de NITT en favor del trabajador, el cual deberd ser uesto en conocimiento de la empresa en un plazo no mayor a 15 dias habiles desde la emisién del descanso médico particular que supere los 20 primeros dias (continuos o discontinuos en el afo). De conformidad con lo antes mencionado, me comprometo a entregar el CITT ante alérea de Capital Humano, dentro de las 24 horas de haberse emitido. ‘Asimismo, me comprometo a suscribir toda la documentacién que mi empleador requiera para efectos de los trémites de rembolso econémico - ESSALUD a su favor y realizar a subsanacién de las ‘observaciones relacionadas a este trémite. De no cumplir con las obligaciones previstas en los pérrafos anteriores y en los plazos establecidos, AUTORIZO de forma expresa y voluntaria para que mi empleador LP ESTACIONAMIENTOS OPERADORA ‘S.A. proceda con el descuento correspondiente de mis haberes (ingresos mensuales o segtin sea el caso), Por el monto que me fuera otorgado como consecuencia del pago por subsidio determinado en la boleta ¥ que NO fuese recuperado por la empresa por el incumplimiento de mi parte en la entrega de la documentacién, no presentacién del CITT 0 no subsanacién de las observaciones realizadas por ESSALUD ena forma y plazos indicados en la presente declaracién. ‘Ademés, AUTORIZO Y ACEPTO que el descuento deberd aplicarse sobre los conceptos antes mencionados, ‘el mismo que se realizaré en forma mensual por planilla; en un maximo de hasta 3 cuotas iguales. El inicio del descuento seré al mes siguiente de que el drea de Bienestar Social notifique al érea de planillas de la no recuperacién del subsidio. En caso de finalizar mi vinculo laboral con la empresa, antes de cancelar el total del importe a descontar, AUTORIZO se realice el descuento del saldo o el total pendiente en mi liquidacién de beneficios sociales de ley, hasta cubrir el integro de lo adeudado. Reitero mi conformidad con lo des Fecha: 03- OCfURE - 2023 hive he Chrtthn Lovie Heracke BY GOCE. nel presente documento. Firma Nombres y Apellidos, ¢ N* de documento de Identidad Hula Digtal Cldusula de Consentimiento y Finalidad De acuerdo con la Ley N° 29733 - Ley de Proteccién de Datos Personales (en adelante la Ley), su Reglamento aprobado mediante D. S. N* 003-2013-JUS y las demas disposiciones ‘complementarias y modificatorias, LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A. con RUC. 20603381697, est4 legalmente autorizado para tratar la informacion personal que proporcionen sus trabajadores, tanto en medios fisicos como digitales, para el cabal desempefio de las funciones propias de la relacin laboral y otras que se pudieran derivar del cumplimiento del contrato de trabajo. A efectos de determinar el alcance del consentimiento del titular, se entiende por tal, aquél que es otorgado en el presente documento, mediante una manifestacién expresa, libre, especifica, inequivoca e informada a los efectos de consentir el tratamiento de sus datos personales. Se pone en conocimiento del titular, que su informacién se encuentra recogida, tratada y almacenada en el banco de datos de “Trabajadores” inscrito en el Registro Nacional de Proteccién de Datos Personales con cédigo RNPDP-PIP N." 15239 de titularidad de LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A. y con domicitio en Jr. Mariscal La Mar N'991 = Piso 6, Magdalena del Mar, Lima, cuyos fines de tratamiento son el de formatizar la relacién, laboral que se mantiene con la misma, tener una comunicacién constante con los Trabajadores, mejorando el clima laboral, dar una mejora en la calidad de gestién humana dentro de la empresa a través de servicios y/o auditorias, asi como para fines estadisticos y/o analiticos. Los datos personales de su titular recogidos en el banco de datos personales mencionado serén utilizades con el objeto de cumplir con las obligaciones contractuales derivadas de la relacién laboral, asf como también la mejora en la calidad de gestién humana dentro de la empresa. De conformidad con el articulo 18 de la Ley, el(la) Trabajador(a) otorga su consentimiento libre, previo, expreso, informado e inequivoco, para el tratamiento de sus datos personales, mientras dure su relacién laboral con LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A. y hasta por 10 afios de culminada la misma, asi como también, autoriza para los fines sefalados ‘en el presente documento, que LOS PORTALES ESTACIONAMIENTOS OPERADORA S.A. pueda realizar tratamiento por encargo a terceros de sus datos personales, pudiendo transferirlos a nivel nacional y/o internacional, como se detalla a continuaci6 dor Entidades Aseguradoras fot. ee oe Entidades Prestadoras de Salud (EPS) | Peri | Prestacion de servicios de Salud, Asociaciones Administradoras de| par, | Para cumplir con las obligaciones ‘obligaciones Fondo de Pensiones (AFP) ddispuestas por Ley. g | Para cumplir con las obligaciones | Entidades Financieras Peri_| Gispuestas por Ley. @ | Para cumplir con las obligaciones | seer scel Perl | dispuestas por Ley. Oficina de Normalizacion Previsional | p2/, | Para cumplir con las obligaciones (ONP)

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