FICHE DE COSMÉTOLOGIE FACIALE

Date : ___________________________ Numéro de dossier _______________________

1. L'IDENTIFICATION DU PATIENT :
Nom : _________________________________ Âge : _____ Sexe : M ( ) F ( )
Numéro de carte d'identité : _______________________ Date de naissance : ________________
Numéro de téléphone : _________________ E-mail : ______________________
Groupe sanguin : ______________ En cas d'urgence : ___________________________

Motif de la consultation : _________________________________________________________

2. LES ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX :

Maladies : ________________________________________________________
Antecedentes Familiares: ________________________________________________
Alergias: ______________________________________________________________
Médicaments : ________________________________________________________
Surgique : ___________________________________________________________
Esthétique faciale : ______________________________________________________

 Les habitudes alimentaires :

Eau : légumes et fruits : Glucides :
( ) Toujours ( ) Toujours ( ) Toujours ( ) Toujours
( ) Occasionnellement ( ) Occasionnellement ( ) Occasionnellement ( ) Occasionnellement
( ) Jamais ( ) Jamais ( ) Jamais ( ) Jamais

 Les habitudes toxiques :

L'alcool : Tabac : Autres : ____________
( ) Toujours ( ) Toujours
( ) Occasionnellement ( ) Occasionnellement
( ) Jamais ( ) Jamais

3. L'ANALYSE ESTHÉTIQUE
 Soins réguliers de la peau
Nettoyage de la peau : _______ Fréquence : _________ Produit : _____________________
Exfoliation : _______ Fréquence : _________ Produit : ____________________________
Hydratation : _______ Fréquence : ________ Produit : ____________________________
Protection solaire : ______ Fréquence : _______ Produit : __________________________

 Phototype de la peau

( ) I ( ) II ( ) III ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII

 Typologie de la peau

( ) Normal ( ) Mixte ( ) Sec ( ) Gras ( ) Gras

( ) Étouffé ( ) Dévitalisé ( ) Sensible ( ) Sensible
Miguel Riofrío entre Bolivar et Bernardo Valdiviezo, Loja - Equateur
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  Niveau de déshydratation
( ) Légère ( ) Moyenne ( ) Élevée ( ) Élevée

 Texture
( ) Grasse ( ) Fine ( ) Rugueuse ( ) Lisse et fine ( ) Granuleuse ( ) Granuleuse
( ) Opaque ( ) Grasse ( ) Grasse ( ) Brillante

 Ombre
( ) Jaune ( ) Rose

 Pathologies cutanées :

( ) Rides d'expression ( ) Comédons ( ) Cicatrices ( ) Cicatrices

( ) Rides : ( ) Entre les sourcils ( ) Papules ( ) Kératose ( ) Kératose
( ) Péri orbiculaire ( ) Pustules ( ) Hyperpigmentation ( ) Hyperpigmentation
( ) Nasogène ( ) Kystes ( ) Télangiectasies ( ) Péribuccal ( ) Milium ( ) naevus ( ) naevus
( ) Érythème ( ) Kystes ( ) Couperose
( ) Angiomes ( ) Verrue ( ) Eczéma

 Carte faciale

4. DIAGNOSTIC :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. PROTOCOLE

PROCESSUS PRODUIT REMARQUES

1.

2.

Miguel Riofrío entre Bolivar et Bernardo Valdiviezo, Loja - Equateur

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 3.

4.

5.

6.

7.

8.

6. REMARQUES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7. RECOMMANDATIONS
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

*Une fois le formulaire rempli, l'état du patient à son arrivée à la cabine de cosmétologie est connu et la
procédure à suivre est communiquée.
*En signant le formulaire de cosmétologie faciale, le patient autorise le praticien à procéder au protocole.
*Les photos prises au début et à la fin de la session sont jointes comme preuve de ce qui précède.

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SIGNATURE DE L'AUTORISATION DU PATIENT CTLGA. DAYANARA LUCÍA CABRERA JADÁN Nom :
C.
I. :

Miguel Riofrío entre Bolivar et Bernardo Valdiviezo, Loja - Equateur

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