FICHA COSMETOLÓGICA FACIAL

Data:_____
1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
Nome: ______ Idade: _____ Sexo: M ( ) F ( )
Número de identificação: ___

Motivo da consulta: _____

2. QUADRO CLÍNICO:
Doenças:______

Drogas:________________________________________________________
Cirúrgico:___________________________________________________________
Estética Facial: ______

 Hábitos alimentares:
Água: Legumes, legumes e frutas: Carboidratos:
( ) Sempre ( ) Sempre ( ) Sempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca ( ) Nunca

 Hábitos tóxicos:
Álcool: Tabaco: Outros: ______
( ) Sempre ( ) Sempre
( ) Ocasionalmente ( ) Ocasionalmente
( ) Nunca ( ) Nunca

3. ANÁLISE ESTÉTICA
 Cuidados regulares com a pele
Limpeza de pele: _____ Frequência: _____ Produto
: ___

 Fototipo cutâneo

( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI ( ) VII
 Tipologia da pele

( ) Normal ( ) Misto ( ) Seco ( ) Gordura ( ) Asfixiado

( ) Desvitalizado ( ) Sensível
Miguel Riofrío entre Bolívar e Bernardo Valdiviezo, Loja – Equador
0992611362
  Nível de desidratação
( ) Leve ( ) Médio ( ) Alto

 Textura
( ) Gorduroso ( ) Fino ( ) Áspero ( ) Liso e fino ( ) Granulado
( ) Opaco ( ) Untuoso ( ) Oleoso ( ) Brilhante

 Tonalidade
( ) Amarelo ( ) Rosa

 Patologias da Pele:
( ) Linhas de expressão ( ) Comedones ( ) Cicatrizes ( ) Rugas
: ( ) Entre as sobrancelhas ( ) Pápulas ( ) Queratose
( ) Periorbicular ( ) Pústulas ( ) Hiperpigmentação
( ) Nasolabial ( ) Cistos ( ) Telangiectasias
( ) Nevo perioral ( ) Milium ( )
( ) Eritema ( ) Cistos ( ) Couperose
( ) Angiomas ( ) Verruga ( ) Eczema

 Mapa Facial

4. DIAGNÓSTICO:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

5. PROTOCOLO

PROCESSO PRODUTO OBSERVAÇÕES

1.

2.

Miguel Riofrío entre Bolívar e Bernardo Valdiviezo, Loja – Equador

0992611362
 3.

4.

5.

6.

7.

8.

6. OBSERVAÇÕES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

7. RECOMENDAÇÕES
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

* Uma vez preenchido o formulário, o estado do paciente é anunciado na chegada à cabine

cosmetológica e o processo a ser realizado é informado.
*O paciente, ao assinar o prontuário cosmetológico facial, autoriza o profissional a prosseguir com o
protocolo.
*Fotografias tiradas no início e no final da sessão são anexadas como prova do que é mencionado no
arquivo.

___________________________________ __________________________________
ASSINATURA DE AUTORIZAÇÃO DO PACIENTE DA CTILGA. DAYANARA LUCÍA CABRERA JADÁN
Nome:C.I.:

Miguel Riofrío entre Bolívar e Bernardo Valdiviezo, Loja – Equador

0992611362