FICHA DE

ANAMNESE

SOBRANCELHAS & MICROPIGMENTAÇÃO

DADOS PESSOAIS

NOME: SEXO: F M

DATA NASCIMENTO: PROFISSÃO: RG:

CPF: ENDEREÇO:

WHATSAPP: E-MAIL:

HISTÓRICO DE SAÚDE
Alergias Gestante ou Lactante Faz uso de algum ácido ou cosmético
Hepatite Hipertensão Fez tratamento com Roacutam
Marca Passo Herpes Tratamento contra câncer
HIV Diabetes Fumante
Cirurgia recente Quelóides Faz uso de bebidas alcoólicas ou
Cicatriz na face Faz uso de medicação em geral Intorpecentes

BIOTIPO CUTÂNEO
Tipo de pele? Oleosa Mista Seca Normal Cor da pele:
Características: Acne Cicatriz Manchas Normal Cor dos olhos:
Grau de sensibilidade da pele: Baixo Médio Alto Cor do cabelo:

PROCEDIMENTO À SER REALIZADO

Design Henna Micropigmentação
Técnica aplicada: Pigmento utilizado:

Agulha utilizada: Anestésico utilizado:

Grau de sensibilidade: Presença de sangue:

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo registro fotográfico.

ASSINATURA: DATA: / /