FICHA DE

ANAMNESE

HYDRA GLOSS | ALONGAMENTO DE UNHAS

DADOS PESSOAIS

NOME: SEXO: F M

DATA NASCIMENTO: PROFISSÃO: RG:

CPF: ENDEREÇO:

WHATSAPP: E-MAIL:

HISTÓRICO DE SAÚDE
Alergias Gestante ou Lactante Faz uso de algum ácido ou cosmético
Hepatite Hipertensão Fez tratamento com Roacutam
Marca Passo Herpes Tratamento contra câncer
HIV Diabetes Fumante
Verruga nos lábios Quelóides Faz uso de bebidas alcoólicas ou
Ferida nos lábios Faz uso de medicação em geral Intorpecentes

Possui alergia a esmalte/cosméticos/cianoacrilato? Sim Não

Se sim, especifique:

Possui algum problema de onicomicose (micose, fungos ou algum outro)? Sim Não
Se sim, especifique:

Costuma tirar a cutícula em casa? Sim Não

Lâmina ungueal: Descamação Estrias Manchas Descolamentos Outros
Possui onicocriptose (unha encravada)? Sim Não
Possui onicofagia (hábito de roer as unhas)? Sim Não
Pratica esporte de impacto? Sim Não
Entra em piscina, mar, rios com frequência? Sim Não

PROCEDIMENTO À SER REALIZADO

Hydra Gloss Alongamento de Unhas

Gel Porcelana Fibra de Vidro Acrigel Outros

TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Declaro que as informações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional quaisquer responsabilidades por
informações omitidas nessa avaliação. Autorizo registro fotográfico.

ASSINATURA: DATA: / /