PANDUAN TRIASE

BAB I

DEFINISI

Triase adalah cara pemilahan penderita untuk menentukan prioritas penanganan

pasien berdasarkan tingkat kegawatannya dan masalah yang terjadi pada pasien.
Triase di UGD adalah Pemilahan penderita berdasarkan pada keadaan ABC (Airway,
Breathing, dan Circulation).

Dua jenis keadaan triase dapat terjadi ;

1. Jumlah penderita dan beratnya luka tidak melampaui kemampuan petugas.

Dalam keadaan ini pasien dengan masalah gawat darurat dan multi
trauma akan dilayani terlebih dahulu, dan sesuai dengan prinsip ABC.
2. Jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan petugas. Dalam
keadaan ini yang akan di layani terlebih dahulu adalah pasien yangdengan
kemungkinan survival yang terbesar dan membutuhkan waktu, perlengkapan,
dan tenaga yang terbatas.
 BAB II

RUANG LINGKUP

Panduan triase ini hanya berlaku pada pasien yang datang ke UGD UPT Puskesmas
Non Rawat Inap Lahusa

1. Di dalam Puskesmas

Semua Pasien yang datang akan di lakukan Triase oleh dokter jaga UGD atau
perawat yang kompeten untuk mendapatkan prioritas pelayananyang sesuai
dengan kegawat daruratannya.

2. Dalam keadaan bencana

Pasien yang datang dapat dari keadaan bencana baik dari dalam maupun dari
luar rumah sakit.
 BAB III

PENATALAKSANAAN TRIASE

I. Keadaan sehari hari

Proses Triase
merupakan suatu proses identifikasi yang dilakukan terhadap pasien pada
kontak pertama berdasarkan tingkat prioritas kegawatan pasien. Agar pasien
UGD dapat segera diidentifikasi dan diberikan pelayanan segera sesuai tingkat
kegawat daruratannya). Memprioritaskan kasus kasus yang benar benar gawat
darurat ( trueemergency ) dengan tepat dan cepat ( life saving )

A. Melakukan Primary survey

Tindakan untuk mencari keadaan yang mengancam nyawa adalah:

1. Airway dengan kontrol servical

a. Penilaian :
 Mengenal keadaan airway dengan: inspeksi,auscultasi,danpalpasi
 Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
b. Pengelolaan airway
 Lakukan chin lift dan atau jaw trustdengan kontrol servikal
 Bersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning
 Pasang gudel.
c. Fiksasi leher
d. Menganggap kemungkinan adanya fraktur servical pada semua pasien
denga Multi trauma terlebih bila ada gangguan kesadaran atau
perlukaan diatas klavicula.
2. Breathing dan Ventilasi oksigen
a. Penilaian :
 Buka leher dan dada penderita dengan tetap memperhatikan kontrol
servical
 Hitung dan perhatikan dalamnya pernapasan
 Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali
kemungkinan terdapat deviasi trakhea, ekspansi thorakssimetris
atau tidak, pemakaian otot otot tambahan dan tandatanda cidera
lainya.
 Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonor.
 Auscultasi thoraks bilateral.

b. Pengelolaan,
  Pemberian oksigen konsentrasi tinggi dengan pemakaian NRBM
10-12 ltr/mnt
 Ventilasi dengan bag valve mask
 Menghilangkan tension pneumothoraks
 Menutup open pneumothoraks
 Memasang Saturasi oksigenc.
c. Evaluasi
3. Circulation dengan kontrol perdarahan
a. Penilaian.
 Mengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatal.
 Mengetahui sumber perdarahan yang internal
 Periksa nadi pasien : kecepatan, kualitas, keteraturan,
pulsusparadoksus. Tidak di ketemukanya pulsasi dari arteri besarya
ng merupakan tanda untuk memerlukan resusitasi masifsegera.
 Periksa warna kulit, kenali tanda tanda sianosis.
 Periksa tekanan darah.
b. Pengelolaan
 Penekanan langsung pada sumber perdarahan eksternal
 Kenali perdarahan internl, kebutuhn untukintervensi bedahserta
konsultasi pada ahli bedah
 Pasang iv canule 2 jalur ukuran besar sekaligus untukmengambil
sampel darah untuk pemeriksan laboratorium danAnalisa gas darah
 Beri cairan kristaloid dengan tetesan cepat
 Cegah hipothermia
4. Disability ( Penilaian Status Neurologis )
a. Tentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS

Eye : 4 buka mata spontan

3 Buka mata dengan panggilan

2 Buka mata dengan rangsangan nyeri

1 Tidak ada respon

Verbal: 5 Orientasi baik

4 Berbicara bingung

3 Berbicara tidak jelas

2 Hanya merintih

1 Tidak ada respon

 Motorik : 6 Bergerak mengikuti perintah

5 Bergerak terhadap nyeri

4 Leksi normal ( menarik anggota yg dirangsang )

3 Fleksi abnormal

2 Extensi abnormal

1 Tidak ada responb.

b. Nilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, refleks cahaya dan awasitanda
tanda lateralisasic.
c. Evaluasi dan Re evaluasi airway, oksigenasi, ventilasi dancirculation.

Exposure

a. Buka pakaian pasien untuk melihat dengan jelas apakah adacedera yang
lain.
b. Cegah hipothermia : beri selimut hangat dan tempatkan padaruangan yang
hangat

B. Klasifikasi Kriteria pasien sesuai jenis Triase (kegawatdaruratannya)

(form terlampir)
RESUSITASI

Prioritas I : Pasien yang mengancam jiwa/fungsi vital dilakukantindakan

SEGERA. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “GAWAT DARURAT
MENGANCAM NYAWA” yang membutuhkan RESUSITASI akan “Diprioritaskan
lebih dulu pertama kali” dalam waktu 0 menit.

Penilaian :

Airway : ada sumbatan

Breathing : Henti napas/ apnoe, bradipnoe dan sianosis

Circulation : Henti jantung / arrest, nadi tidak teraba dan akral dingin

Kesadaran : GCS < 9

EMERGENT

Prioritas II : Pasien Potensial mengancam jiwa / fungsi organbila tidaksegera

ditangani dalam waktu singkat.Pelayanan terhadap pasien dengan
kategori“GAWAT DARURAT (EMERGENT)” YANG MEMBUTUHKAN PELAYANAN
SEGERA akan mendapatkan penanganandalam waktu 1 - 3 menit.
Penilaian :

Airway : Ada ancaman sumbatan

Breathing : Takipnoe , ada wheezing

Circulation : Nadi teraba lemah, bradikardia/ takikardia, pucat CRT > 2

Kesadaran : GCS 9 -12 , Gelisah

URGENT

Prioritas III URGENT : Pasien tidak berpotensial mengancam jiwa/fungsi

organ. Pelayanan terhadap pasien dengan kategori “ DARURAT TIDAK
GAWAT” yang membutuhkan pelayanan lebih lanjut akanmendapatkan
penanganan dalam waktu 3 – 5 menit

Penilaian :

Airway : Bebas tidak ada hambatan

Breathing : Normal, ada wheezing

Circulation : Nadi kuat, takikardia, TDS > 160 TDD > 100

Kesadaran : GCS > 12 Apatis , somnolent

NON URGENT dan FALSE EMERGENT

Prioritas IV Keadaan dimana pasien masih bernapas normal, denyut jantung

normal dan memerlukan tindakan observasi ataupun tidak

Airway : Bebas tidak ada hambatan

Breathing : Frekwensi napas normal

Circulation : Frekwensi nadi normal

Kesadaran : GCS > 15

Immediate needs

Pasien infeksius ..?

II. Dalam keadaan bencana baik dari dalam atau dari luar UPT Puskesmas
Non Rawat Inap Lahusa

Perawat UGD terlatih ikut dalam melakukan triase , petugas UGD

akanmenetapkan kondisi pasien dengan label seperti berikut sesuai
denganklasifikasi berat ringannya / kegawatdaruratan pasien :

Warna Hijau / rendah : perlu penanganan seperti pelayanan biasa tidak perlu
tindakan segera . penanganan dan pemindahan bersifat terakhir seperti luka
ringan dan luka superfisial

Warna Kuning / prioritas sedang : potensi mengancam nyawa atau fungsi vital
bila tidak segera diberikan pertolongan dalam jangka waktu singkat seperti
cedera abdoment tanpa shok , cedera dada tanpa gangguan respirasi , cedera
kepala dan tulang belakang tanpa gangguan kesadaran

Warna Merah / prioritas utama : mengancam jiwa atau fungsi vital yang
memerlukan tindakan / pertolongan segera untuk penyelamatan nyawa perlu
resusitasi dan tindakan bedah segera , mempunyai kesempatan hidup yang
besar seperti gangguan jalan napas , syokdengan perdarahan hebat , luka bakar
grade II dan III > 25% ,penurunan status mental

Warna Hitam / prioritas nol : sudah meninggal atau kemungkinanuntuk hidup

sangat kecil atau luka sangat parah . Pasien dalam kondisitidak
bernyawa / sudah meninggal di tempatkan di kamar mayat
 BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi triase di UGD UPT Puskesmas Non Rawat Inap Lahusa adalah
formulir asesmen medis dan keperawatan pasien UGD.