INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

O mecanismo de descompensação aguda funciona como se o organismo fosse

dividido em compartimentos (manifestações clínicas) → sintomas específicos de cada
patologia.
Porção venosa → AD/VD → PULMÃO → AE/VD → Porção arterial

CAPILARES

INTRODUÇÃO
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA AGUDA DESCOMPENSADA
• Início rápido ou mudança clínica dos sinais e sintomas de IC
• Mortalidade
o Equivalente à grande parte das neoplasias malignas quando CF avançada
Sinais de disfunção direita, sinais de acometimento pulmonar e sinais de disfunção
esquerda.
O paciente que já tem um grau de insuficiência cardíaca e está descompensado tem
um quadro muito grave e muitas vezes não tem sintomas. Soro fisiológico pode matar um
paciente desse, tem que tomar cuidado para não dar volume para um paciente que está com
excesso de volume.

CAUSAS DA DESCOMPENSAÇÃO
• Dieta inadequada → consumo grande de sal e consumo grande de água
Poucas coisas podem descompensar um paciente com insuficiência cardíaca grave,
como até pipoca de micro-ondas.
• Má aderência ao tratamento medicamentoso
A quantidade de medicamentos para esses pacientes é muito grande!
• Uso da medicação inadequada
• Uso de AINE
HAS / infecção / anemia / arritmias / TEP
QUADRO CLÍNICO
Congestão Hipoperfusão
Ortopneia Redução da pressão de pulso
Turgência jugular Frialdade de extremidades
Edema Hipotensão
Hepatomegalia Sonolência
Refluxo hepatojugular Piora função renal
Ascite Pulsus alternans
Crepitações

Congestão, tanto sistêmica, quanto pulmonar ou ambos.

O paciente que tem insuficiência cardíaca esquerda grave tem um mecanismo de
compensação linfática no pulmão, pode não ter manifestações pulmonares. A congestão
acaba sendo sistêmica.
Paciente deitado → aumenta retorno de sangue para o VD. Como o paciente não tem
VE que recebe bem o sangue e o líquido pode extravasar → ortopneia

Se o paciente tiver déficit de bombear o sangue, a perfusão fica inadequada. O

paciente pode fazer alterações isquêmicas transitórias, pode ter baixo débito cerebral, pele
fria e pegajosa (pêlos eriçados), etc.
Piora da função renal → muitas vezes a alteração renal é retrógrada do VD. Aumenta
a pressão por congestão na parte venosa do capilar e o sangue não perfunde bem porque a
pressão pulmonar está aumentada. Aumento de pressão retrógrada. Não pode dar volume,
tem que dar diurético.

Sinais clínicos Exame físico

Confusão mental Hipotensão / pulsos finos
Agitação psicomotora Taquicardia / taquipneia
Diminuição da diurese Estertores pulmonares
Cianose Estase jugular
Sudorese B3
Hipotensão Sopro novo

Sempre prestar atenção no conjunto de sintomas e não em cada um. A cianose de

extremidades por exemplo é um achado.

Congestão ausente Congestão presente

PCP normal A B
PCP reduzida L C
PCP → perfusão capilar
 Paciente que está descompensado perfil A → tem sintomas, mas não sinais de
congestão e perfusão capilar normal. Não tem sinais de descompensação cardíaca, mas
tem sintomas. Não dar soro, porque pode descompensar!!!
Paciente com perfil B → congestão presente, seja pulmonar e/ou sistêmica, mas tem
perfusão capilar normal. Ver o que está acontecendo antes do coração, no pulmão e depois
do coração. Nesse paciente não pode dar soro.
Perfil C → tem congestão e tem perfusão capilar reduzida. Pode ter alteração renal,
por exemplo. Não pode dar soro.
Perfil L → pode ganhar soro. Tem perfusão capilar reduzida e não tem congestão.
Às vezes tem uma insuficiência cardíaca tão importante que está com depleção de volume
(hipovolemia). Colocar pequenas cotas de volume e reavaliar sempre, auscultar pulmões
para ver se está crepitando e etc. O soro é colocado na veia, vai enchendo primeiro o lado
direito e quando chegar no lado esquerdo, vai encher e não consegue ejetar, aí pode
começar a dar congestão. Por isso tem que dar soro e ir reavaliando.
Os perfis são dinâmicos!

TRATAMENTO
• Diminuir volume
• Diminuir pré e pós carga
• Aumentar a contratilidade
Paciente hipotenso com insuficiência cardíaca se evita ao máximo dar adrenalina.
Se diminuir volume → vasodilatação arterial → vai ficar mais fácil para o coração
bombear. Venodilatação diminui a pré-carga e vasodilatação arterial diminui a pós carga.
Quando dá algo que faz vasodilatação depois dá diurético.

MEDIDAS GERAIS
• Oxigenoterapia
• Controle glicêmico
• Suporte ventilatório invasivo x VNI

DIMINUIR VOLUME
• Diuréticos preferencialmente de alça (mais comum → furosemida) → endovenosa
• Solução salina hipertônica → é um soro 3%
(puxa líquido intersticial e pode aumentar a perfusão renal. Associado a doses altas
de diuréticos, principalmente furosemida, pode dar certo)
• Ultrafiltração
 Esses pacientes muito descompensados não suportam medicação oral, precisa ser
venosa. A parede do intestino pode estar muito edemaciada por causa de congestão.
Paciente pode ter resistência à furosemida, podemos associar outros diuréticos →
bloqueio sequencial do néfron → Espironolactona e hidroclorotiazida. O paciente pode já
estar usando furosemida e espironolactona → dar hidroclorotiazida. A hidroclorotiazida é
a mais importante para reverter essa resistência. A hidroclorotiazida não tem efeito diurético
após 15 dias de uso contínuo, depois é só vasodilatador. Na IC como tem associação de
diuréticos de toda a alça, tem efeito diurético mais proeminente.
Em muitos casos precisa ir para hemodiálise.

Um paciente pode perder até 30kg ou mais em uma internação por causa de uma
descompensação cardíaca. O paciente está hemodiluído.

SOLUÇÃO HIPERTÔNICA
XXXXXXXXXX

ULTRAFILTRAÇÃO
XXXXXXXXXXXXXX

DIMINUIR PRÉ E PÓS CARGA

Nitroglicerina
• Potente venodilatador, pouco efeito arteriolar
• Promove vasodilatação coronariana
• Limitações principais: cefaleia, resistência e tolerância
• Dose: 10-20 mcg/min > 200 mcg/min
Nitroprussiato de sódio
• Vasodilatador arterial e venoso
• Limitações: roubo de fluxo coronariano, rebote, intoxicação por cianeto
• Dose: 0,5 mcg/kg/min > 10 mcg/kg/min
• Classe I no tratamento da IC aguda associada a crise hipertensiva
Nesiritida

Às vezes o paciente está mal perfundido e hipotenso por grande vasoconstrição (perfil
C e perfil L), pode aumentar a pressão (o sangue está passando muito pouco antes e agora
consegue passar melhor) quando dá o remédio quando começa a vasodilatar e só depois
dá hipotensão (vasodilata tanto que o limitante passa a não ser a vasoconstrição e sim a
capacidade de bomba do coração e então dá hipotensão). Titula-se a dose para o ponto que
não tenha hipotensão e tenha uma perfusão otimizada.
O foco inicial é tratar sintomas respiratórios e parte hemodinâmica. É preferível que o
paciente tenha ascite do que desconforto respiratório.
Congestão sempre tem que dar diurético. Esses remédios que diminuem pré e pós
carga dão alívio imediato, o diurético tem que ser dado junto. Furosemida é uma medicação
para controle volêmico e não para ter efeito hipotensor direto (não tem efeito direto de
controle de pressão).
Não se usa o nitroprussiato e a nitroglicerina juntos. Geralmente se dá
prioridade para venodilatação (nitroglicerina). Usa um ou outro, se um não resolver, troca
pelo outro.

AUMENTAR CONTRAÇÃO
Dobutamina
• Ação beta-adrenérgica
• Sem interferência na taxa de filtração glomerular
• Limitações: taquifilaxia, dificuldade de desmame, aumento do consumo de O2, pode
ter eficácia reduzida pelo uso de beta-bloqueador
• Classe I no choque cardiogênico, para suporte
• Dose: 5-20 mcg/kg/min
Esses remédios podem favorecer o paciente a ter arritmia.
Dobutamina em paciente que não tem má-perfusão (perfusão adequada) tem maior
chance de mortalidade. Nem todo paciente com insuficiência cardíaca precisa aumentar
força de contração.
 Dobutamina precisa de desmame.

Milrinone
• Inibidor da fosfodiesterase III
• Vantagens: redução da RCP e pressão capilar pulmonar, eficaz mesmo em uso de
betabloqueador
• Limitações: hipotensão, correção conforme TFG, custo alto, efeito residual
• 0,375 – 9,75 mcg/kg/min
 Não precisa de desmame

Levosimedana
• Efeito sensibilizador do cálcio – aumenta sensibilidade da troponina C ao cálcio
citoplasmático
 • Vantagens: menor consumo de O2, reduz RVP e pressão capilar pulmonar, eficaz
mesmo em uso de betabloqueador, uso por 24 horas com efeito por 7 dias
• Limitações: não deve ser usado xxxxxxxxxxx
• Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
 Dose única, então também não tem desmame.

O paciente com perfusão capilar periférica reduzida pode melhorar

frequentemente só com a vasodilatação!!!

TERAPIA DE MANUTENÇÃO
Investigação etiológica
Xxxxxxxxxxxxxxxxxx
X

• IECA/BRA
• Betabloqueadores
• Espironolactona
• Hidralazina/nitrato
• Diuréticos (alça, Tiazídico, bloqueio triplo)
• Ivabradina
• Outros conforme indicação clínica e etiologia da IC