Quelles cibles d’oxygenation ct de pression artériclle aprés arrét cardiaque extra-hospitalicr ? | SRLF- https-//www-srlforg/node/3457 wt a Se connecter{/user/login) Recherche Q Quelles cibles d’oxygénation et de pression artérielle aprés arrét cardiaque extra-hospitalier ? © 21/09/2023 & Auteur(s): Nicolas Chudeau (/auteur/nicolas-chudeau),CERC (/auteur/cerc] (hutps://doiorg/10.1056/neimoa2208687) The NEW ENGLAND Blood pressure targets in comatose survivors of cardiac arrest. JOURNAL of MEDICINE Akjeergeced evel ” NEJM 2022 Oct 20 ; 587 (16) : 1456/1466 Blood-Pressure Targets in Comatose Survivors of Cardiac Arrest hon Oxygen targets in comatose survivors of cardiac arrest. : H Schmidt et al NEJM 2022 Oct 20 ; 587116) : 1467-1476 Consuiter lartice source(hitps://doiorg/101056/nejmoa2208687) Question évaluée BOX est un essai randomisé selon un plan factoriel 2x2 qui stest intéressé aux patients comateux aprés un arrét cardiaque extra-hospitalier (ACEH). étude évalualt deux nN leur? 9909/2023. 13°44Quelles cibles d’oxygenation ct de pression artériclle aprés arrét cardiaque extra-hospitalicr ? | SRLF- hitps://www-srlLorg/node/3457 > sur? questions faisant fobjet de deux publications : quelles cibles doxygénation et de pression artérielle moyenne (PAM) permettent une amélioration de la survie et du pronostic rneurologique ? Type détude Etude prospective, multicentrique dans 2 centres experts au Danemark, randomisée selon un plan factoriel 2x2 comperant «= En owert une stratégle doxygenation dite « restrictive > versus « libérale » + En double aveugle, une cible de PAM dite « basse » versus « haute » Population étudiée ‘+ Adultes comateux aprés ACEH de cause cardiaque présumée, * Principaux critéres de non- inclusion : ACEH en asystolie sans témoin, cause non cardiaque suspectée (dont hypoxique), AVC (ischémique ou hémorragique), délai entre la RACS et finclusion supérieur & 4 heures. Méthode ‘Tous les patients bénéficiaient dun contréle thermique & 36°C et dune sédation dau moins 24h. La neuropronostication suivait les recommendations. Concernant la stratégie oxygenation, les patients étaient randomisés dans un bras oxygénation « restrictive » (cible de PaO2 de 9-10 kPa soit 68-75 mmHg) ou dans un bras, oxygenation « libérale > (cible de PaO2 13-14 kPa soit 98-105 mmHg) jusquiau sevrage de la ventilation, en commencant avec une FiO2 de 0,3 dans le bras restrctif et de Q6 dans le bras libéral La FiO2 était ensuite ajustée a laide de gaz du sang répétés, ainsi quien cas de désaturation en-dessous de 93%. Concemant la PAM, les patients étaient randomisés dans un bras dit « PAM basse » (cible de PAM de 63 mmHg) ou dans un bras dit « PAM haute » (cible de PAM de 77 mmHg) Le double aveugle était permis par lutilisation de modules de pression artérielle invasive recalibrés 8 +/- 10% par rapport a la PAM réelle Ainsi, en ciblant une PAM affichée de 70 mmHg, la PAM réelle était de 63 ou 77 mmHg selon le bras. Des recommandations pour atteindre la cible étaient préconisées (euvolémie, noradrénaline puis dopamine). Critares de jugement + Critére principal composite : mortalité toute cause ou un évolution neurologique défavorable (score CPC a 3 ov 4) 8 J90. ‘+ Criteres secondaires : mortalité & J90, taux de NSE 4 48h, scores de Rankin modifié, CPC et MoCA & J90, événements indésirables (infection, arythmies, hémorragie, nN 9909/2023. 13-84Quelles cibles d’oxygenation ct de pression artériclle aprés arrét cardiaque extra-hospitalicr ? | SRLF- hitps://www-srlLorg/node/3457 anomalies métaboliques, convulsions, insuffisance rénale aigué nécessitant une épuration extre-rénale). Résultats essentiels 802 patients ont été inclus entre mars 2017 et décembre 2021 et 789 analysés (12 retraits de consentements et 1 patient randomisé & 2 reprises) Pour les deux évaluations, les patients étaient comparables avec un age moyen entre 62 et 63 ans, une majorité de rythmes choquables (85%), la présence dun témoin dans 85% des cas, et une reanimation intiée par un témoin chez 87% des sujets. Le délai moyen entre le début de larrét et la RACS était de 21 minutes. En ce qui concerne les stratégies évaluées, les cibles étaient atteintes dans tous les groupes détude, A J90, aucune différence statistiquerent significative nia été observée sur Lensemble des criteres de jugement. Commentaires En ce qui concerne le niveau doxygénation 8 appliquer & nos patients en post arrét cardiaque, cette étude feit suite & de nombreux travaux observationnels ayant montré une association entre oxygénation et pronostic pouvant étre décrite par une courbe en U (1) La toxiité de foxygéne au niveau cérébral peut étre médiée par la formation despéces radicalaires de loxygene induites par thyperoxémie (2).A linverse, une oxygénation plus restrictive est a risque dhypoxie tissulaire cérébrale Plusieurs essais multicentriques randomisés récents riont pas réussi 8 démontrer la supériorité dune oxygénation restrictive en réanimation, en dehors dune analyse sur un) ‘sous-groupe de patients en coma post anoxique dans l'étude ICU-ROX qui retrouvait un benéfice dune telle stratégie (3), résultat non confirmé par fessai BOX. Concernant le niveau de PAM, le rationnel repose sur la présence dune hypoperfusion cérébrale au cours des premiéres heures post RACS indépendarnment du niveau de pression artérielle Par ailleurs, au moins 30% de ces patients présentent une perturbation de leur autorégulation cérébrale (abolie ou décalée vers la droite) (4). Ameloot et al. ont étudié la corrélation entre saturation cérébrale en oxygene (mesurée par NIRS) et la PAM et les auteurs ont retrouvé des seuils dautorégulation compris entre 85 et 105) mmnig (5) A inverse augmenter la post-charge du ventricule gauche chez ces patients pourrait étre délétére dans ce contexte post arrét cardiaque. Deux études pilotes comparent une PAM standard et une PAM plus haute ne retrouvaient pas de difference significative sur le taux de NSE ou les lésions ischémiques a [IRM (67). essai BOX ne met pas en évidence de bénéfices sur des critéres cliniquement plus pertinents & une cible plus élevée, sans induire daventage dévénements indésirables notarnment Garythmies malgré des doses plus élevées de catécholamines, Points forts + Méthodologie : essai rendomisé, analyse en intention de traiter, double aveugle pour la PAM nN sur? 22/99/2023. 13-54Quelles cibles d’oxygenation ct de pression artériclle aprés arrét cardiaque extra-hospitalicr ? | SRLF- hitps://www-srlLorg/node/3457 ‘Absence dinteraction entre les stratégies * Groupes comparables * Prise en charge homogene entre les groupes (contréle thermique, sédation...) Randomisation précoce en moins de 4 heures aprés RACS. '* Neuropronostication et décisions éthiques selon les recommandations en incitant les équipes & attendre au moins 72 heures apres larrét des sédations. Points faibles + Reproductivité (2 centres spécialisés au Danemark) et application a dautres populations plus graves (exclusion des AC de cause non cardiaque présumée) ‘+ Concerant Pévaluation des stratégies doxygenation, les points faibles sont Etude en ouvert; Régloges de ventilation libres (PEP plus élevée dans le bras libéral) ; Niveaux de PaQ2 @ la limite supérieure ciblée (10 kPa soit 75 mmHg) dans le bras restrctif malgré une Fi02 & 0.21 et un chevauchement des valeurs de PaO2 entre les deux bras ; > La PaQ2 & finclusion était élevée dans les deux groupes (16-17 kPa, soit 120-127 mmHg) interrogeant sur finterét dévaluer cette strategie dés la phase pré- hospitaliére. Letude EXACT (qui testait les strategies oxygenation des le pré-hospitalier) ria cependant pas montré de différence de survie (8); Les deux bras correspondent en réalité & une notmoxémie, ‘* Concernant févaluation de la PAM, les points faibles sont Chevauchement entre les 2 groupes ; (On peut sinterroger sur la pertinence clinique de la falle différence de PAM entre les deux bras (10,7 mmHg} La cible haute (77 mmbg) est en dec des seulls autoregulation rapportés par certaines études cher ces patients (plutot de fordre de 85 mmHg, voire 100 mmbig en cas daltération de lautorégulation) ; LLuilisation de dopamine en complément de la noradrénaline (chez 50% des patients du groupe PAM haute) dont on connait les risques en cas de choc cardiogénique notamment, ions et conclusions ‘Au wu de ces résultats, il semble licite de continuer & suivre les recommendations & savoir une normoxémie (P202 70-100 mmHg et SpO2 94-98%), déviter thypoxémie et Uhyperoxémie et cibler une PAM dau moins 65 mmHg. Nn 4sur? 9909/2023. 13-84Quelles cibles d’oxygenation ct de pression artériclle aprés arrét cardiaque extra-hospitalicr ? | SRLF- https-//www-srlforg/node/3457 En ce qui concerne loxygénation lessai international MEGA-ROX actuellernent en cours pourra on fespére permettre de répondre définiivernent & cette question. En ce qui concerne la cible de PAM, des études semblent nécessaires pour évaluer les bénéfices ou les risques de cibles plus élevées (comprises entre 85 et 100 mmHg). Tel est lobjectif des futurs essais STEPCARE (NCTO5564754) et METAPHORE (NCTO5486884).Enfin, intérét dune gestion des déterminants du débit sanguin cérébral guidée par monitorage non invasif (doppler transcrénien, NIRS, saturation veineuse jugulaire en oxygéne..) dans le cadre dune personnalisation des thérepeutiques, deve probablement etre évalué 8 lavenir. CONFLIT D'INTERETS Article commenté par Nicolas Chudeau, Réanimation médico-chirurgicale, CH du Mans, France. Les auteurs déclarent niavoir aucun lien dintérét Le contenu des fiches REACTU traduit la position de leurs auteurs, mais n’engage ni la CERC ni la SRLF. Envoyez vos commenteires/réactions & auteur (nchudeaur@ch-lemans fr (mailtornchudeaur@ch-Lemansff)) et a le CERC (mailto:cerc.reactu@gmeilcom), CERC BL HERMANN (Secrétaire) ‘A BRUYNEEL GFOSSAT S.GOURSAUD N.HEMING T.KAMEL GLABRO JF.LLITIOS LQUANES-BESBES. a 5 sur? 9909/2023. 13°44Quelles cibles d’oxygénation ct de pression artériclle aprés arrét cardiaque extra-hospitalicr ? | SRLF hitps://www-srlLorg/node/3457 L.POIROUX A ROUZE \.ZINZONI Références “Mckenzie N, Finn J, Dobb G, Bailey P, Arendts G, Celenza A, et al. Non-linear association between arterial oxygen tension and survival after out-of-hospital cardiac arrest: A multicentre observational study. Resuscitation. 2021 Jan:158:130-B. 2. Singer M, Young P! Laffey JG, Asfar P, Taccone FS, Skrifvars MB, et al. Dangers of hyperoxia. 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