Logo PEMERINTAH KOTA ...

kabupaten
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ...
Jl. Belitung Darat RT.011 RW. 002 No. 001 Kelurahan Belitung Utara ... 70116
Telp. (0511)-3361965-6767318 Email : pkmbjm_...raya@yahoo.co.id

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

Nama responden :
Umur :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
Jumlah anggota keluarga :

Pelayanan Kesehatan Ibu, Bayi dan Balita

1. Apakah selama hamil ibu memeriksakan kehamilan di fasilitas kesehatan? (RS, Klinik
bersalin,Puskesmas)
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah Bayi pada usia 0-6 bulan hanya diberi ASI ekslusif?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah bayi usia 0-11 bulan anda telah diberikan Imunisasi dasar lengkap? (HB0, BCG, DPT-HB1,
PT-HB2, DPT-HB3, Polio 1-Polio 4 dan campak)?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah sering dilakukan pemeriksaan pemantauan tumbuh kembang secara rutin? (usia 24 bulan –
59 bulan)
a. Ya
b. Tidak
Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
1. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami batuk berdahak lebih dari 2 minggu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit paru-paru (TBC)?
a. Ya
b. Tidak
3. Jika ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah dikeluarga anda ada yang menderita hipertensi/darah tinggi?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika ya, apakah meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah dikeluarga anda ada yang menderita Diabetes/Gula Darah?
a. Ya
b. Tidak

7. Jika ya, apakah meminum obat tekanan darah tinggi secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
Pelayanan Kesehatan Jiwa
1. Apakah ada anggota keluarga yang pernah/sedang mengalami gangguan jiwa berat?
a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
Perilaku
1. Apakah dalam keluarga anda ada yang merokok?
a. Ya
b. Tidak